李向南，金自衛(wèi)，徐莉莉

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1]，發(fā)病率為268.6/10萬，占女性惡性腫瘤病例的15.1%[2]。手術(shù)、化療等對乳腺癌患者身體和心理造成的創(chuàng)傷使其在康復(fù)過程中面臨諸多問題。Schou等研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者具有嚴(yán)重的焦慮、抑郁、疼痛、疲乏、睡眠障礙等問題[3-5]，影響其生存質(zhì)量和康復(fù)。目前，臨床上常把心理干預(yù)作為乳腺癌的輔助治療方式[6]。美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)聯(lián)合美國癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的《乳腺癌生存期照護(hù)指南》將正念療法列為乳腺癌患者負(fù)性情緒的首選推薦項(xiàng)目[7]。正念減壓療法（Mindfulness-based Stress Reduction，MBSR）是目前較熱門的心理護(hù)理干預(yù)技術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，MBSR可以有效減輕患者的知覺壓力，緩解抑郁、焦慮狀況[8]，是一種安全且有效的補(bǔ)充替代治療方法，但因其受干預(yù)時(shí)間、場地、時(shí)間、費(fèi)用限制，可持續(xù)性欠佳，效果不明顯，因此未能得以普及。互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展及在臨床中的廣泛應(yīng)用，為乳腺癌正念減壓療法的實(shí)施創(chuàng)造了有利條件。因此，本研究探討“互聯(lián)網(wǎng)+正念減壓”療法的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)對照試驗(yàn)樣本量計(jì)算公式及既往研究，考慮10%的失訪率，將本研究的樣本量定為72例。采用便利取樣法，以2019年1—11月我院乳腺外科的72例乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）經(jīng)病理診斷確診為乳腺癌，行改良根治術(shù)；（3）有智能手機(jī)且會(huì)使用微信、QQ、郵箱。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）目前或過往存在其他系統(tǒng)疾病或精神障礙；（2）妊娠期或哺乳期；（3）曾接受過相關(guān)心理訓(xùn)練。所有研究對象均了解本研究的目的、方法，知情同意并簽訂知情同意書。使用隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組和對照組各36例。兩組患者人口學(xué)資料（性別、年齡、患病年限、學(xué)歷、婚姻狀況、腫瘤分期、手術(shù)方式等）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線資料均衡可比。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)健康教育和心理指導(dǎo)，具體如下：（1）開展疾病知識(shí)宣教，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾?。唬?）學(xué)會(huì)有效放松，利用社會(huì)、家庭支持；（3）疾病健康教育；（4）鼓勵(lì)患者鍛煉身體；（5）鼓勵(lì)患者回歸社會(huì)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 參考李紅燕等[9]的研究，在對照組健康教育的基礎(chǔ)上利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)施正念減壓療法?？剖页闪⒄n題組，成員包括?？谱o(hù)理人員4名、?？漆t(yī)師2名、碩士研究生1名。建立公眾號(hào)、微信群。課題組成員經(jīng)心理咨詢師指導(dǎo)、培訓(xùn)合格后進(jìn)行為期6周的“互聯(lián)網(wǎng)+正念減壓”療法護(hù)理干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容均通過郵件、公眾號(hào)發(fā)布。實(shí)驗(yàn)組除了1次/周的團(tuán)體訓(xùn)練外，每天晚上在家練習(xí)所學(xué)內(nèi)容，每次30～40 min。干預(yù)內(nèi)容：根據(jù)人口學(xué)調(diào)查結(jié)果，在咨詢專家、查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制成《乳腺癌患者正念減壓療法手冊》，圍繞手冊內(nèi)容開展護(hù)理干預(yù)。主要包括正念減壓療法理論知識(shí)、正念掃描、正念呼吸、正念冥想、正念瑜伽5項(xiàng)內(nèi)容，每隔一周為患者講授一項(xiàng)內(nèi)容，第2周進(jìn)行討論并重復(fù)講授一次，待患者無疑問后學(xué)習(xí)新的內(nèi)容。課題組通過微信平臺(tái)了解患者練習(xí)情況，解決存在的問題，提高患者依從性，具體流程見表1。

表1 “互聯(lián)網(wǎng)+正念減壓”療法的具體流程

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 一般資料 由研究組自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括年齡、婚姻狀況、職業(yè)等人口學(xué)資料和手術(shù)方式、腫瘤分期等臨床資料。在干預(yù)前對研究對象進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 病恥感 采用中文版社會(huì)影響量表（Social Impact Scale，SIS）進(jìn)行測評(píng)。該量表由Fife等[10]于2000年編制，用于艾滋病或癌癥患者的病恥感測評(píng)。2007年，Pan等進(jìn)行漢化，分為社會(huì)排斥感、經(jīng)濟(jì)無保障、內(nèi)在羞恥感和社會(huì)隔離4個(gè)維度、24個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，極為同意計(jì)4分，極不同意計(jì)1分，量表總分為4個(gè)維度得分之和，總分越高，說明患者病恥感越強(qiáng)。4 個(gè)維度的 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.85～0.90。

1.3.3 生命意義感 采用漢化中文版生命意義感量表（China Meaning in Life Questionnaire，CMLQ）進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由劉思斯等編制[11]，包括兩個(gè)維度，即存在生命意義感（5個(gè)條目）和尋找生命意義感（4個(gè)條目），采用Likert 7級(jí)計(jì)分法，得分越高，表示生命意義感越強(qiáng)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.71。

1.4 資料收集方法

本研究采用問卷法收集資料，對患者進(jìn)行兩次問卷調(diào)查，第一次問卷調(diào)查于干預(yù)前進(jìn)行，第二次問卷調(diào)查于干預(yù)后進(jìn)行。對照組的評(píng)估時(shí)間和評(píng)價(jià)工具與實(shí)驗(yàn)組完全一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用雙人核對數(shù)據(jù)，利用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述，組間比較采用四格表卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者病恥感比較

干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組各維度得分及總分與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組各維度得分及總分均低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組社會(huì)影響量表得分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前后兩組社會(huì)影響量表得分比較（±s，分）

組別對照組實(shí)驗(yàn)組t值P值n 3 6 3 6社會(huì)排斥感干預(yù)前2 0.5 8±1.5 6 2 0.1 9±2.3 3 0.8 3 3 0.4 0 7干預(yù)后1 9.3 0±2.1 7 1 5.6 9±1.7 3 7.7 8 2 0.0 0 0經(jīng)濟(jì)無保障干預(yù)前9.6 6±1.1 7 9.3 6±1.3 1 1.0 4 2 0.3 0 1干預(yù)后9.1 3±1.2 2 7.9 1±1.5 5 3.7 0 6 0.0 0 0內(nèi)在羞恥感干預(yù)前1 0.7 2±1.5 2 1 0.3 1±1.5 4 1.6 6 0 0.1 0 1干預(yù)后1 0.7 7±2.1 3 9.4 7±1.4 6 3.0 2 2 0.0 0 4社會(huì)隔離干預(yù)前1 9.5 5±1.6 3 1 8.9 7±1.2 7 1.6 9 1 0.0 9 5干預(yù)后1 8.6 9±1.6 3 1 6.0 3±2.0 9 6.0 2 8 0.0 0 0總分干預(yù)前5 9.5 2±2.7 8 5 8.8 3±3.4 0 2.1 1 4 0.0 5 2干預(yù)后5 7.9 7±4.1 5 4 9.1 1±4.5 4 8.6 4 3 0.0 0 0

2.2 干預(yù)前后兩組生命意義感比較

干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組生命意義感量表總分及各維度得分與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組生命意義感量表總分及各維度得分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組生命意義感量表得分比較（±s，分）

表3 干預(yù)前后兩組生命意義感量表得分比較（±s，分）

組別n 存在生命意義感 尋找生命意義感 總分干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)后對照組實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前36 36 t值P值24.17±2.05 23.63±2.19 1.055 0.295 24.67±2.22 28.03±1.75-7.143 0.000 17.44±1.92 17.86±1.49-1.028 0.308 18.25±1.56 20.02±1.61-4.760 0.000 41.61±2.67 41.50±3.04 0.164 0.870 42.92±2.91 48.06±2.65-7.831 0.000

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+正念減壓”療法對乳腺癌患者病恥感的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組病恥感處于中等偏上水平?？赡茉?yàn)槿榉繛榕蕴赜械纳砥鞴?，因手術(shù)造成的形象改變會(huì)使其產(chǎn)生心理壓力，進(jìn)而產(chǎn)生抑郁、病恥感等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量與心理健康。干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組病恥感明顯減弱，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明“互聯(lián)網(wǎng)+正念減壓”療法能減弱乳腺癌患者的病恥感，與單墨水[12]的研究結(jié)果一致?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式憑借其信息受眾廣、傳播速度快、表現(xiàn)方式多樣、患者接受程度高等優(yōu)點(diǎn)，迅速為醫(yī)護(hù)人員及患者所接受，患者可以不受地點(diǎn)限制及時(shí)了解所需知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員則可以隨時(shí)開展監(jiān)督與醫(yī)療服務(wù)。本研究采用微信公眾號(hào)、郵件等多種互聯(lián)網(wǎng)溝通方式對乳腺癌患者進(jìn)行正念減壓療法干預(yù)，使干預(yù)措施的實(shí)施不再受時(shí)間、地點(diǎn)限制，不再局限于面對面交流。每次干預(yù)后進(jìn)行討論，患者提出問題后能及時(shí)得到專業(yè)的解答和指導(dǎo)。同時(shí)，干預(yù)小組通過平臺(tái)提醒和幫助患者，提高治療依從性，保持干預(yù)持續(xù)性，與歐慶連[13]的研究結(jié)果基本一致。但是，值得注意的是，本研究中的乳腺癌患者有中老年人，而中老年人群對互聯(lián)網(wǎng)的接受和使用是一個(gè)漫長、復(fù)雜的過程，如果問題不能及時(shí)得到解決，可能會(huì)導(dǎo)致患者的挫敗感不斷被放大。所以，醫(yī)護(hù)人員需要耐心地指導(dǎo)患者，確保正念減壓療法順利實(shí)施。同時(shí)，一個(gè)放松的、沒有干擾的環(huán)境是實(shí)施正念減壓療法的重要前提，因此，與患者家屬及時(shí)溝通，取得其支持與配合至關(guān)重要。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+正念減壓”療法對乳腺癌患者生命意義感的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組生命意義感處于較低水平，說明大部分乳腺癌患者缺乏生命意義和目標(biāo)。研究表明[14]，患者生命意義感較強(qiáng)時(shí)，悲傷、恐懼等情緒顯著減輕，生活質(zhì)量大幅度提升，較高的生存質(zhì)量有助于癌癥患者保持良好的身心健康狀況，進(jìn)而積極配合治療，提高抗癌治療效果。本研究采取“互聯(lián)網(wǎng)+正念減壓”療法后，實(shí)驗(yàn)組生命意義感量表得分明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明“互聯(lián)網(wǎng)+正念減壓”療法能增強(qiáng)乳腺癌患者的生命意義感，與王千心等[15]的研究結(jié)果一致?？赡茉蚴钦顪p壓療法的作用機(jī)制主要是糾正患者認(rèn)知偏差，保持正念狀態(tài)，提高元認(rèn)知能力，消除或減少其對負(fù)性情緒的關(guān)注。本研究對乳腺癌患者進(jìn)行正念訓(xùn)練，患者在練習(xí)過程中將注意力集中于當(dāng)下，意識(shí)到生命的意義與自身價(jià)值，有助于對自身能力的積極調(diào)用[16]，增強(qiáng)生命意義感。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+正念減壓”療法在乳腺癌患者中的應(yīng)用，能有效減弱患者病恥感，增強(qiáng)生命意義感，有利于改善患者預(yù)后。但是，本研究為單中心小樣本研究，還存在一些局限性，如研究對象僅來自一家醫(yī)院且學(xué)歷普遍較低，所以研究結(jié)論在推廣時(shí)還需謹(jǐn)慎，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量，增強(qiáng)研究結(jié)果的可推廣性。