陳洪康，劉曉飛，符東林

(安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽臨床學(xué)院，安徽 阜陽 236000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

氣壓止血帶是骨科四肢手術(shù)中重要的輔助工具之一。它的優(yōu)點(diǎn)和便利性已被骨科醫(yī)師廣泛接受，例如阻止肢體的動脈血流，減少術(shù)中出血，獲得良好的手術(shù)視野，使手術(shù)區(qū)域清晰并易于識別組織[1]。2010年的一項(xiàng)調(diào)查顯示[2]，在北京的10家三級甲等醫(yī)院進(jìn)行的問卷調(diào)查顯示：52%的護(hù)士和54%的外科醫(yī)生使用固定的止血帶壓力。研究表明，傳統(tǒng)固定壓力設(shè)置的止血帶的止血效果較個(gè)體化壓力設(shè)置的止血帶組效果欠佳[3]。研究表明，下肢止血帶傳統(tǒng)壓力設(shè)置為60-80kPa[4]，個(gè)體化止血帶壓力設(shè)置策略為右上肢收縮壓+20kPa[5]或結(jié)合血氧監(jiān)測儀個(gè)體化調(diào)節(jié)氣壓止血帶充氣壓力[6]等。目前對于個(gè)體化止血帶壓力設(shè)置策略的報(bào)告較多，但臨床上對于個(gè)體化止血帶壓力設(shè)置策略組合使用效果，有待進(jìn)一步研究。止血帶壓力值過低則術(shù)中止血效果不佳，壓力設(shè)置過高有可能導(dǎo)致軟組織損傷[7]。本研究通過分析術(shù)中止血帶不同壓力設(shè)置方案在骨科下肢手術(shù)應(yīng)用的效果。

1.2 對象

1.2.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≤80歲；②行骨科下肢手術(shù)患者；③血紅蛋白(hemoglobin，Hb)≥90 g/L，無血液相關(guān)疾??；④術(shù)前檢查無凝血功能異常；⑤術(shù)前雙下肢靜脈超聲檢查未見下肢深靜脈血栓形成，雙下肢無動脈斑塊形成。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有血管栓塞病史、血液疾病、凝血功能異常的患者；②嚴(yán)重高血壓患者(高血壓3級)；③糖尿病、腦梗死、心肌梗死病史的患者。

將2020年1月至2020年12月阜陽市人民醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)病區(qū)行骨科下肢手術(shù)患者60例，其中男26例，女34例，按隨機(jī)數(shù)字表分為A、B、C三組，每組20例，A組患者止血帶壓力為右上肢收縮壓+20kPa；B組患者用指夾式脈搏血氧儀監(jiān)測患肢局部動脈搏動同時(shí)對止血帶充氣，直至脈搏消失時(shí)停止充氣，記錄壓力數(shù)值；C組患者使用A組和B組方案，取較低的壓力值。

表3 不同時(shí)段止血帶區(qū)域VAS評分比較

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)當(dāng)天，患者入手術(shù)室常規(guī)準(zhǔn)備，仰臥位，建立靜脈通道，行腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)前30min靜滴頭孢類抗生素。在患者大腿根部用棉墊保護(hù)皮膚，然后綁扎止血帶，松緊以插入一指為度。為防松動，在止血帶扣緊后用繃帶加固數(shù)圈。根據(jù)分組情況，設(shè)定患者的止血帶壓力值。止血帶使用設(shè)定時(shí)間90min。

1.3.2 手術(shù)

所有患者均由同一治療組醫(yī)生共同配合完成。

1.3.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后采用同一的補(bǔ)液方案和鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后頭孢類抗生素應(yīng)用48h，注射用帕瑞昔布鈉40mg靜脈滴注，Q12h；主訴疼痛時(shí)評估后，臨時(shí)加鹽酸哌替啶注射液肌注。術(shù)后患膝處冰袋局部冰敷，術(shù)后予以皮下注射抗凝劑，術(shù)后在康復(fù)師指導(dǎo)下行踝泵運(yùn)動及下肢肌力等長收縮鍛煉。

1.4 主要觀察指標(biāo)

①術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血患者；②術(shù)后6h、24h、48h止血帶區(qū)域靜息時(shí)疼痛視覺模擬評分(VAS)；③術(shù)后止血帶區(qū)域皮膚問題。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)和分析數(shù)據(jù)。對所收集數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。對年齡、體重、術(shù)中止血帶壓力、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、VAS評分等組間基本資料和手術(shù)參數(shù)進(jìn)行單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，對性別計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較

三組患者的性別、年齡、體重指數(shù)無顯著性意義差異(P＞0.05)，見表1。60例患者中，踝關(guān)節(jié)骨折9例，跟骨骨折8例，全膝關(guān)節(jié)置換15例，脛骨近端高位截骨術(shù)4例，脛骨平臺骨折7例，髕骨骨折6例，脛腓骨骨折9例，股骨遠(yuǎn)端骨折2例。

2.2 C組止血帶壓力較

A組、B組止血帶壓力存在顯著性差異(P＜0.05)，術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較，A組、B組、C組之間無差異(P＞0.05)。

2.3 術(shù)后6小止血帶區(qū)域VAS評分比較

C組較A組、B組存在顯著性差異(P＜0.05),術(shù)后24小時(shí)止血帶區(qū)域VAS評分及術(shù)后48小時(shí)止血帶區(qū)域VAS評分的比較，三組逐漸無顯著性差異(P＞0.05)。

2.4 術(shù)后止血帶區(qū)域

出現(xiàn)水皰A組2例，B組3例，C組1例，皮膚水皰發(fā)生率為A組10%，B組15%，C組5%。A組1例患者行輸血治療，B組及C組無輸血。三組均未發(fā)現(xiàn)DVT，神經(jīng)麻痹等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

止血帶是一種簡便的手術(shù)室設(shè)備，為手術(shù)提供良好術(shù)野，減少術(shù)中出血，減少手術(shù)時(shí)間，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用，有利于骨水泥的滲透[8]。但止血帶壓力設(shè)置過高術(shù)后患者止血帶區(qū)域伴有不同程度軟組織損傷。止血帶放氣后缺血再灌注引起的肢體腫脹和軟組織張力增加也可能導(dǎo)致傷口疼痛[9]。傳統(tǒng)的下肢止血帶壓力設(shè)置為60-80kPa。為了盡可能減少止血帶為患者帶來的損傷，個(gè)體化止血帶的研究逐漸深入。目前對于個(gè)體化止血帶設(shè)置策略方案研究較多，但對于個(gè)體化止血帶設(shè)置策略組合使用的研究較少。本研究中，A組止血帶壓力平均值40.75kPa，B組止血帶壓力平均值39.90kPa，C組止血帶壓力平均值為38.45kPa。C組較A組、B組相比存在顯著性差異(P＜0.05)。由此可見，個(gè)體化止血帶組合使用可以獲得更低的止血帶壓力。

使用個(gè)體化止血帶壓力設(shè)置策略組合使用在骨科下肢手術(shù)中應(yīng)用不增加術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。相關(guān)研究表明，控制止血帶使用時(shí)間，在一定范圍內(nèi)降低止血帶壓力值能有效減少隱性失血量[10,11]。本研究中為通過術(shù)中嚴(yán)格止血、骨蠟的使用、紗布壓迫等方法盡可能地減少術(shù)中出血，A、B、C三組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間對比，無顯著性差異(P＞0.05)，這提示個(gè)體化氣壓止血帶設(shè)置策略組合使用在骨科下肢手術(shù)中應(yīng)用不增加出血量及手術(shù)時(shí)間。

骨科下肢手術(shù)術(shù)后，患者止血帶區(qū)域會出現(xiàn)不同程度的疼痛。隨著術(shù)中止血帶壓力的增大，術(shù)后患肢的疼痛、腫脹程度越嚴(yán)重[12]。本研究中，術(shù)后6小時(shí)止血帶區(qū)域VAS評分比較中，C組較A組、B組存在顯著性差異(P＜0.05)。對術(shù)后24小時(shí)止血帶區(qū)域VAS評分及術(shù)后48小時(shí)止血帶區(qū)域VAS評分比較，無顯著性差異(P＞0.05)。由此可見，個(gè)體化止血帶壓力設(shè)置策略組合使用對患者圍術(shù)期疼痛影響更小，但止血帶對于患者止血帶區(qū)域疼痛的影響是短暫的。

以往采用傳統(tǒng)固定止血帶壓力時(shí)，術(shù)后患者止血帶區(qū)域出現(xiàn)水皰、紅腫、肌肉酸痛等皮膚問題較多見，目前多采用個(gè)體化止血帶壓力設(shè)置策略設(shè)定止血帶壓力，術(shù)后患者出現(xiàn)皮膚問題情況減少。本研究中，術(shù)后出現(xiàn)皮膚水皰A組2例，B組出現(xiàn)3例，C組出現(xiàn)1例，可以看出個(gè)體化止血帶壓力設(shè)置策略組合使用較對照組出現(xiàn)皮膚問題發(fā)生率低，但還需增加研究對象，進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，采用個(gè)體化氣壓止血帶設(shè)置策略組合使用可有效減小骨科下肢手術(shù)患者圍術(shù)期止血帶區(qū)域疼痛，減低止血帶為患者帶來的損傷。多種個(gè)體化氣壓止血帶設(shè)置策略組合使用可行性強(qiáng)，效果好。