劉小壘，佟大可 ，錢齊榮

臨床上對踝關(guān)節(jié)旋前外旋型骨折合并下脛腓分離的治療方式尚存爭議。鎖定鋼板固定是常規(guī)的內(nèi)固定方法，帶鎖髓內(nèi)釘是踝部內(nèi)固定的新方法。2016年1月～2018年1月，上海開元骨科醫(yī)院骨科采用帶鎖髓內(nèi)釘固定、鎖定鋼板固定聯(lián)合紐扣鋼板系統(tǒng)兩種方式治療80例踝關(guān)節(jié)旋前外旋型骨折合并下脛腓分離患者，本研究比較兩種內(nèi)固定方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組共納入80例，男52例，女28例，年齡32～55(45.3±2.3)歲。根據(jù)內(nèi)固定方式的不同將患者分為觀察組和對照組，每組40例。① 觀察組：采用帶鎖髓內(nèi)釘固定聯(lián)合紐扣鋼板系統(tǒng)治療，男27例，女13例，年齡32～55(43.2±4.3)歲；體重53～82(67.4±5.4)kg；左側(cè)22例，右側(cè)18例；Lauge-Hansen分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型28例；傷后至手術(shù)時間2～9(5.3±1.3)d。② 對照組：采用鎖定鋼板固定聯(lián)合紐扣鋼板系統(tǒng)治療，男25例，女15例，年齡32～55(43.7±4.5)歲；體重45～82(67.1±5.7)kg；左側(cè)24例，右側(cè)16例；Lauge-Hansen分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型25例；傷后至手術(shù)時間2～8(5.5±1.1)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥位。① 對照組：腓骨外下1/3處做8～10 cm縱向切口，露出骨折斷端并復(fù)位，置腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板于腓骨外側(cè)，鎖定。采用點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時固定下脛腓聯(lián)合，C臂機(jī)透視下復(fù)位，Hook試驗(yàn)確定復(fù)位滿意后，在腓骨側(cè)距踝關(guān)節(jié)3～4 cm處鉆孔，經(jīng)牽引鋼絲將帶袢鋼板從腓骨側(cè)向脛骨側(cè)穿出，插入袢環(huán)和紐扣鋼板，縫線固定。紐扣鋼板安裝完成后，經(jīng)Hook試驗(yàn)、外旋應(yīng)力試驗(yàn)確定腓骨聯(lián)合的穩(wěn)定性，關(guān)閉切口。② 觀察組：踝尖處切開1 cm，C臂機(jī)透視下插入導(dǎo)絲，采用6.1 mm空心鉆頭從遠(yuǎn)端干骺鉆入，復(fù)位滿意后，鉸刀鉸孔確定骨折端位置，插入主釘，骨折遠(yuǎn)端鎖定，然后安裝紐扣鋼板系統(tǒng)，安裝方法同對照組。

1.3 術(shù)后處理禁止負(fù)重。術(shù)后24 h后患者臥床行股四頭肌等長收縮或踝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉。術(shù)后定期攝X線片復(fù)查，顯示骨折線模糊后可行部分負(fù)重練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價① 記錄兩組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間和術(shù)后完全負(fù)重時間；② 記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③ 術(shù)后3、6個月及末次隨訪時采用AOFAS踝-后足評分、足踝功能障礙指數(shù)(FADI)評分評估踝關(guān)節(jié)功能。④ 末次隨訪時測量踝關(guān)節(jié)活動度。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間10～15(12.4±1.2)個月。

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)及骨折愈合情況比較見表1。手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后完全負(fù)重時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)后切口均一期愈合，均無骨折延遲愈合、螺釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組1例淺表感染；對照組1例脂肪液化，1例皮膚壞死。3例患者經(jīng)換藥后均痊愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.346，P=0.556)。

2.3 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)踝關(guān)節(jié)功能評分比較見表2。AOFAS踝-后足評分、FADI評分：兩組術(shù)后6個月、末次隨訪時均高于術(shù)后3個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組末次隨訪時均高于術(shù)后6個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組各時間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組末次隨訪時踝關(guān)節(jié)活動度比較末次隨訪時，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈：觀察組分別為5°～25°(16.5°±1.5°)、5°～50°(36.7°±3.2°)，對照組分別為5°～25°(16.0°±1.7°)、5°～50°(36.1°±3.5°)，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t背伸=1.395,P=0.167；t跖屈=0.800，P=0.426)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及骨折愈合情況比較

表2 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)踝關(guān)節(jié)功能評分比較[n=40，分，

圖1 患者，男，42歲，左側(cè)踝關(guān)節(jié)旋前外旋型骨折合并下脛腓分離，采用鎖定鋼板固定聯(lián)合紐扣鋼板系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片，顯示踝關(guān)節(jié)旋前外旋型骨折合并下脛腓分離；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合，下脛腓位置良好 圖2 患者，男，47歲，左側(cè)踝關(guān)節(jié)旋前外旋型骨折合并下脛腓分離以及三角韌帶損傷，采用鎖定鋼板固定聯(lián)合紐扣鋼板系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片，顯示踝關(guān)節(jié)旋前外旋型骨折合并下脛腓分離，三角韌帶損傷；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合，下脛腓聯(lián)合和內(nèi)側(cè)三角韌帶位置良好 圖3 患者，女，45歲，左側(cè)踝關(guān)節(jié)旋前外旋型骨折合并下脛腓分離以及內(nèi)踝骨折，采用帶鎖髓內(nèi)釘固定聯(lián)合紐扣鋼板系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片，顯示踝關(guān)節(jié)旋前外旋型骨折合并下脛腓分離以及內(nèi)踝骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)踝修復(fù)復(fù)位，內(nèi)固定良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合，下脛腓位置良好 圖4 患者，男，44歲，左側(cè)踝關(guān)節(jié)旋前外旋型骨折合并下脛腓分離，采用帶鎖髓內(nèi)釘固定聯(lián)合紐扣鋼板系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片，顯示踝關(guān)節(jié)旋前外旋型骨折合并下脛腓分離；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合，下脛腓位置良好

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)旋前外旋型骨折合并下脛腓分離的治療下脛腓聯(lián)合具有微動特征[1]，踝關(guān)節(jié)背伸時腓骨遠(yuǎn)端向前內(nèi)側(cè)移動，跖屈時則向后外側(cè)移動，這一微小的旋轉(zhuǎn)和位移具有一定的彈性和適應(yīng)性，從而維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。穩(wěn)定是踝關(guān)節(jié)功能正常發(fā)揮的關(guān)鍵[2]。而踝關(guān)節(jié)旋前外旋型骨折易導(dǎo)致下脛腓損傷、分離，距骨外旋移位，破壞應(yīng)力分布，降低踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在治療踝關(guān)節(jié)旋前外旋型骨折合并下脛腓分離時，應(yīng)在復(fù)位的基礎(chǔ)上盡可能地保留下脛腓聯(lián)合微動功能，改善踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。螺釘固定是治療踝關(guān)節(jié)旋前外旋型骨折的主要方法，但其限制了踝關(guān)節(jié)的微動功能，術(shù)后易出現(xiàn)斷釘、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。紐扣鋼板系統(tǒng)是新出現(xiàn)的內(nèi)固定系統(tǒng)，是治療下脛腓損傷的新術(shù)式，已逐漸用于踝關(guān)節(jié)旋前外旋型骨折的治療。紐扣鋼板系統(tǒng)采用高強(qiáng)度縫線和紐扣鋼板配合收緊下脛腓，應(yīng)力均勻分布，并允許適當(dāng)?shù)纳砦樱瓤奢^快恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，又能減輕疼痛、降低關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率[5]。既往研究[5]顯示，紐扣鋼板內(nèi)固定效果與金屬螺釘相似，但前者更加符合生物力學(xué)環(huán)境要求，術(shù)后AOFAS踝-后足評分更優(yōu)于金屬螺釘。另外，雖然紐扣鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定強(qiáng)度較高，但是剛性低于金屬螺釘，延展性更佳[6]。

3.2 本研究兩種固定方式的比較本研究采用帶鎖髓內(nèi)釘固定、鎖定鋼板固定聯(lián)合紐扣鋼板系統(tǒng)兩種方式治療踝關(guān)節(jié)旋前外旋型骨折合并下脛腓分離，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，我們認(rèn)為，因?yàn)橛^察組復(fù)合方式為閉合復(fù)位，需要反復(fù)透視，故復(fù)位時間長；而對照組鋼板需切開復(fù)位，導(dǎo)致縫合時間延長。兩組住院時間、術(shù)后完全負(fù)重時間、踝關(guān)節(jié)活動度、AOFAS踝-后足和FADI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種內(nèi)固定方式均能獲得滿意療效。一般來說，鋼板系統(tǒng)剝離組織多，損壞血運(yùn)，骨折愈合緩慢，髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療骨折的療效優(yōu)于鋼板系統(tǒng)。本研究中，兩組骨折愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師年資高，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，使用鎖定鋼板固定聯(lián)合紐扣鋼板系統(tǒng)手術(shù)時，創(chuàng)傷小，對血運(yùn)破壞少。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)① 在安裝紐扣鋼板系統(tǒng)前，應(yīng)該解剖復(fù)位，固定腓骨、后踝、內(nèi)踝及骨折塊，縫合斷裂的三角韌帶。該內(nèi)固定應(yīng)牢靠、穩(wěn)定，防止骨折塊及踝關(guān)節(jié)松動引起紐扣鋼板系統(tǒng)移位導(dǎo)致二次手術(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生[7]。② 在下脛腓聯(lián)合前后固定后，需在反復(fù)透視下進(jìn)行外旋應(yīng)力試驗(yàn)、Hook試驗(yàn)確認(rèn)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。