張鴻峰

螺釘鋼板和髓內(nèi)釘固定在治療脛腓骨骨折中應(yīng)用廣泛，文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定療效更突出。2016年1月～2017年8月，我科采用閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘固定治療64例脛腓骨骨折患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料手術(shù)前均了解患者傷情、受傷過(guò)程、疾病史，并結(jié)合影像學(xué)資料確診為脛腓骨骨折。本研究納入64例，按照內(nèi)固定方式不同分為對(duì)照組(采用閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定)和觀察組(采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定)，各32例。① 對(duì)照組：男22例，女10例，年齡18～51(34.69±1.48)歲；脛骨骨折11例，腓骨骨折5例，脛腓骨雙骨折16例。② 觀察組：男23例，女9例，年齡20～47(35.17±1.39)歲；脛骨骨折9例，腓骨骨折5例，脛腓骨雙骨折18例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～24 h。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P在有射線(xiàn)延伸器的手術(shù)臺(tái)上。① 對(duì)照組：墊高臀部以防止足外旋，患肢墊軟墊使其高于健側(cè)。沿脛骨脊外側(cè)1～2 cm縱向切開(kāi)，在遠(yuǎn)端弧形彎向內(nèi)踝，于前方筋膜室淺面深層分離，切口長(zhǎng)度根據(jù)鋼板長(zhǎng)度而定。在脛骨前內(nèi)側(cè)掀起全厚皮瓣，并牽向內(nèi)側(cè)，以便顯露脛骨內(nèi)側(cè)面，保護(hù)骨膜完整。間接復(fù)位患肢，置入合適的鋼板，去掉牽引裝置和復(fù)位裝置，打入螺釘，縫合切口。② 觀察組：膝關(guān)節(jié)彎屈至少90°以方便主釘插入，骨折牽引復(fù)位滿(mǎn)意后進(jìn)行固定。確定主釘?shù)拈L(zhǎng)度、直徑及進(jìn)針點(diǎn)。打開(kāi)髓腔并擴(kuò)髓，置入主釘。使用配套瞄準(zhǔn)器對(duì)近、遠(yuǎn)端分別順次鎖定2枚釘并上尾帽，沖洗后縫合切口。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后第1天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后第4天進(jìn)行半臥位肌肉主動(dòng)伸縮訓(xùn)練。術(shù)后定期攝X線(xiàn)片復(fù)查，顯示骨折內(nèi)外側(cè)大量纖維性骨痂形成后開(kāi)始下床活動(dòng)，顯示骨折完全愈合后開(kāi)始自由負(fù)重。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨折一期愈合率及并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間6～15個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間觀察組短(少)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見(jiàn)表2。術(shù)后6個(gè)月兩組膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.3 兩組骨折一期愈合率、并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后6個(gè)月，觀察組骨折均一期愈合；對(duì)照組1例發(fā)生骨不連，其余均一期愈合；兩組骨折一期愈合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪(fǎng)時(shí)，觀察組發(fā)生深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率1/32(3.12%)；對(duì)照組發(fā)生二次骨折2例，深靜脈血栓2例，切口感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率7/32(21.88%)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組療效比較末次隨訪(fǎng)時(shí)根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：觀察組優(yōu)27例，良4例，可1例，優(yōu)良率為31/32(96.88%)；對(duì)照組優(yōu)26例，良4例，可2例，優(yōu)良率為30/32(93.75%)；兩組療效優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)和閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)廣泛用于治療脛腓骨骨干骨折[4-6]。閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)便，借助脛骨內(nèi)側(cè)張力轉(zhuǎn)變的壓力和外側(cè)軟組織鉸鏈?zhǔn)逛摪寰o密接觸骨折部位，從而降低對(duì)骨膜及骨皮質(zhì)血供的影響，同時(shí)也保證了內(nèi)固定的穩(wěn)定性[7]。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)獨(dú)特的聯(lián)合絞鎖組合釘設(shè)計(jì)、遠(yuǎn)端的分叉設(shè)計(jì)可減少脛腓骨發(fā)生應(yīng)力骨折的可能，其脛腓骨骨折內(nèi)翻率小于閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)[8]。有研究[9]表明，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)治療脛腓骨骨干骨折效果較好，具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及骨折一期愈合率、療效優(yōu)良率兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間觀察組短(少)于對(duì)照組(P<0.001)，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組(P<0.05)，說(shuō)明兩種內(nèi)固定方式術(shù)后功能恢復(fù)情況、骨折愈合和療效都比較理想，但閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)相對(duì)安全性更高，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間更少(短)。與文獻(xiàn)[10]報(bào)道結(jié)果基本一致。

圖1 患者，男，46歲，左側(cè)脛骨中段骨折、腓骨上段骨折，采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示左側(cè)脛腓骨骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折內(nèi)外側(cè)有纖維性骨痂形成；D.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折內(nèi)外側(cè)有骨性骨痂形成；E.術(shù)后5個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折復(fù)位，基本愈合；F.術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折復(fù)位，愈合良好 圖2 患者，男，47歲，右脛骨中下段骨折、腓骨近端骨折，采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示右側(cè)脛腓骨骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折內(nèi)外側(cè)有骨痂形成；D.術(shù)后2個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折復(fù)位，愈合較好；E.術(shù)后5個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折復(fù)位，完全愈合

圖3 患者，女，38歲，左脛骨下段骨折、腓骨上段骨折，采用閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示左側(cè)脛腓骨骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折內(nèi)外側(cè)有纖維性骨痂形成；D.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折內(nèi)外側(cè)有骨性骨痂形成；E.術(shù)后5個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折復(fù)位，基本愈合；F.術(shù)后15個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折復(fù)位，愈合較好

圖4 患者,男,51歲,左側(cè)脛骨開(kāi)放粉碎性骨折、腓骨近端骨折,采用閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示左側(cè)脛腓骨骨折;B.術(shù)后X線(xiàn)片,顯示內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折基本復(fù)位,未見(jiàn)骨痂形成;D.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折復(fù)位,少許骨痂形成

綜上所述，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定和閉合復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折療效都較好，但閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。