姚五平，李玉吉，柳 直，吳錦秋，袁凌偉，劉學(xué)睿

髕股關(guān)節(jié)炎的形成主要為髕骨軌跡異常引起髕骨半脫位，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)表面異常引力，引起關(guān)節(jié)軟骨磨損、裸露，主要臨床癥狀為膝前痛[1]。髕股關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)原因?yàn)橥鈧?cè)髕骨高壓癥[2]。2014年8月～2016年8月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨成形、外側(cè)支持帶松解聯(lián)合去神經(jīng)化治療52例髕股關(guān)節(jié)炎患者，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 單純髕股關(guān)節(jié)炎；② 前交叉韌帶、半月板、脛股關(guān)節(jié)正常；③ 屈伸功能、下肢力線正常；④ 非手術(shù)治療3個(gè)月無(wú)明顯改善。本研究納入52例，男16例，女36例，年齡41～69(54.53±5.36)歲。病程2.4～10.2(5.72±3.91)年。患者主要臨床表現(xiàn)為上下樓梯、下蹲時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛，偶有絞索、打軟腿等癥狀。查體:髕周壓痛，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)伴有摩擦音，股四頭肌不同程度萎縮。術(shù)前X線片提示膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)間隙變窄，局部骨質(zhì)增生，屈膝30°髕骨軸位X線片提示髕股關(guān)節(jié)面退變、關(guān)節(jié)間隙變窄、髕骨外傾、髕骨外緣可伴鉤狀增生；MRI提示髕骨及股骨滑車(chē)部軟骨退變、裸露。

1.2 手術(shù)方法腰麻。患者仰臥位。建立前內(nèi)、前外側(cè)入路進(jìn)行常規(guī)膝關(guān)節(jié)探查。在關(guān)節(jié)鏡下首先觀察髕股形態(tài)、位置、髕骨軌跡。檢查髕股關(guān)節(jié)軟骨情況(見(jiàn)圖1A)；清理增生的滑膜及皺襞，進(jìn)行髁間窩成形(見(jiàn)圖1B)；建立經(jīng)支持帶外側(cè)入路，使用磨鉆或髓核鉗進(jìn)行髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形及外側(cè)支持帶松解(見(jiàn)圖1C～E)；鏡下檢查髕骨外側(cè)緣與股骨滑車(chē)外側(cè)髁接觸情況和髕骨軌跡運(yùn)動(dòng)情況，射頻電凝止血并行髕骨周?chē)肮晒趋敛咳ド窠?jīng)化(見(jiàn)圖1F)。常規(guī)沖洗后縫合切口。

圖1 術(shù)中操作 A.檢查軟骨情況; B.髁間窩成形;C.外側(cè)支持帶松解;D.打磨髕周增生的骨贅;E.髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面成形；F.去神經(jīng)化

1.3 術(shù)后處理麻醉作用消失后即刻行膝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌等長(zhǎng)收縮及直腿抬高訓(xùn)練，可部分負(fù)重下地，2周后完全負(fù)重活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)攝屈膝30°髕骨軸位X線片及行雙側(cè)髕骨切線位CT測(cè)量髕股適合角、髕骨傾斜角，記錄Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

2 結(jié)果

患者均獲得24個(gè)月隨訪。切口均愈合良好，無(wú)感染，無(wú)關(guān)節(jié)積血、積液、活動(dòng)受限發(fā)生。髕股適合角術(shù)前為20°～28°(20.8°±6.4°),末次隨訪時(shí)為10°～17°(10.1°±5.3°)；髕骨傾斜角術(shù)前為8°～16°(12.2°±3.1°)，末次隨訪時(shí)為6°～14°(10.1°±3.9°)；Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)前為73～83(78.44±4.79)分，末次隨訪時(shí)為81～91(81.91±5.34)分。以上指標(biāo)末次隨訪均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。

典型病例見(jiàn)圖2、3。

圖2 患者，64歲，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨成形、外側(cè)支持帶松解聯(lián)合去神經(jīng)化治療 A.術(shù)前軸位X線片，顯示髕骨明顯傾斜、外側(cè)關(guān)節(jié)面增生明顯；B.術(shù)后軸位X線片，顯示髕骨位置明顯改善，增生切除 圖3 患者，67歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨成形、外側(cè)支持帶松解聯(lián)合去神經(jīng)化治療 A.術(shù)前軸位X線片，顯示髕骨明顯傾斜、外側(cè)關(guān)節(jié)面增生明顯；B.術(shù)后軸位X線片，顯示髕骨位置明顯改善，增生切除

3 討論

長(zhǎng)期髕骨外傾、外側(cè)支持帶神經(jīng)纖維化、髕骨軌跡不良等造成外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面壓力異常增高,最終導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨退變，形成髕股關(guān)節(jié)炎。有研究[3]顯示，髕股關(guān)節(jié)炎在50歲以上人群中發(fā)病率為6.3%，其中女性發(fā)病率更高。目前，髕股關(guān)節(jié)炎的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括非甾體類(lèi)消炎藥、注射關(guān)節(jié)腔透明質(zhì)酸等，短期雖可改善患者癥狀,但長(zhǎng)期臨床療效不佳。手術(shù)治療方式包括：關(guān)節(jié)鏡下鉆孔、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、外側(cè)支持帶松解術(shù)、髕骨成形及去神經(jīng)化。關(guān)節(jié)鏡下鉆孔適合于輕中度軟骨損傷，長(zhǎng)期效果尚未明確。髕股關(guān)節(jié)置換適合于老年重度髕股關(guān)節(jié)炎，全膝關(guān)節(jié)置換適合于老年雙間室或三間室骨性關(guān)節(jié)炎，且兩者創(chuàng)傷均較大、費(fèi)用均較高。外側(cè)支持帶松解適合于外側(cè)支持帶緊張攣縮、髕骨外傾患者，而軟骨損傷嚴(yán)重的患者單純外側(cè)支持帶松解還存在爭(zhēng)議[4]。髕周神經(jīng)網(wǎng)分布于關(guān)節(jié)囊、滑膜及髕股關(guān)節(jié)[5]，Oh et al[6]發(fā)現(xiàn)，在髕股關(guān)節(jié)炎患者中外側(cè)支持帶大量分泌神經(jīng)生長(zhǎng)因子導(dǎo)致局部痛性神經(jīng)增生及P物質(zhì)釋放。關(guān)節(jié)鏡下射頻刀去神經(jīng)化可以減輕痛覺(jué)傳導(dǎo)從而緩解膝前痛[7-8]，重度髕股關(guān)節(jié)炎常伴有髕骨外側(cè)鉤狀增生、外側(cè)支持帶明顯攣縮，故單一手術(shù)并不能解決全部問(wèn)題。Tao et al[3]認(rèn)為，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解及髕股關(guān)節(jié)周?chē)ド窠?jīng)化可以改善髕股關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系及臨床癥狀達(dá)到治療目的。Zhao et al[9]認(rèn)為通過(guò)髕骨成形、去神經(jīng)化可以改善髕股關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度并提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，髕股適合角、髕骨傾斜角及Lysholm評(píng)分末次隨訪均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05),說(shuō)明采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨成形、外側(cè)支持帶松解聯(lián)合去神經(jīng)化治療髕股關(guān)節(jié)炎可改善髕股關(guān)節(jié)匹配度，減輕患者疼痛，改善其生活質(zhì)量。