祖 波,汪建軍,劉金銳,戴明君

肱骨干骨折約占全身骨折的2%～3%[1]。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定需要較廣泛的剝離骨折周?chē)浗M織及骨膜，破壞局部血供，易導(dǎo)致骨折不愈合或延遲愈合，引起內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[2]。髓內(nèi)釘固定具有創(chuàng)傷小、不破壞骨折端軟組織血供、對(duì)骨折斷端干擾小、固定牢固等優(yōu)勢(shì)[3]。2017年12月～2019年12月，我科采用閉合復(fù)位順行磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘固定治療16例肱骨干骨折患者，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組16例，男10例，女6例，年齡18～67歲。受傷原因：交通事故傷9例，摔傷4例，高處墜落傷3例。骨折AO分型：A型8例，B型6例，C型2例。合并傷：前臂骨折3例,下肢骨折2例，橈神經(jīng)損傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間4～11 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后均予以抬高患肢，患肢前臂吊帶或小夾板臨時(shí)制動(dòng)，加強(qiáng)消腫、鎮(zhèn)痛治療；完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，排除重要臟器疾患。常規(guī)行肱骨正、側(cè)位X線(xiàn)檢查，明確骨折分型，測(cè)量所需交鎖髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。

1.3 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P于手術(shù)臺(tái)上，患肢肩下墊高，頭偏向?qū)?cè)。標(biāo)記手術(shù)切口后，于肩峰前外側(cè)做長(zhǎng)3～4 cm切口, 逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，縱行分開(kāi)三角肌，切開(kāi)肩袖，并用軟組織保護(hù)器向兩側(cè)撐開(kāi)肩袖，暴露肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)及結(jié)節(jié)間溝，于肱骨頭關(guān)節(jié)面邊緣與結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)交點(diǎn)處置入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視確定進(jìn)針點(diǎn)位置及方向無(wú)誤。然后沿導(dǎo)針?lè)较蜻M(jìn)行開(kāi)口、擴(kuò)口，將球形頭擴(kuò)髓導(dǎo)針插入肱骨近端髓腔，借助復(fù)位棒復(fù)位骨折斷端，C臂機(jī)透視引導(dǎo)下使導(dǎo)針通過(guò)骨折斷端到達(dá)肱骨遠(yuǎn)端。使用髓腔銼套入導(dǎo)針內(nèi)逐級(jí)擴(kuò)髓，測(cè)量導(dǎo)針進(jìn)入髓腔深度，將相應(yīng)長(zhǎng)短和直徑合適的髓內(nèi)釘主釘置入髓腔，近端釘尾埋入肱骨頭軟骨面下5 mm，遠(yuǎn)端止于鷹嘴窩上方2 cm。遠(yuǎn)端鎖釘在磁力導(dǎo)航引導(dǎo)下置入主釘遠(yuǎn)端交鎖孔，自前向后方向穿出肱骨對(duì)側(cè)皮質(zhì)固定，隨后安裝近端瞄準(zhǔn)器，順利置入近端鎖釘，安裝主釘尾帽于肱骨軟骨面下方。C臂機(jī)再次透視確定骨折斷端對(duì)位對(duì)線(xiàn)，反復(fù)沖洗切口，修復(fù)縫合肩袖，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24 h預(yù)防性使用抗生素。定期換藥，觀察有無(wú)切口感染及上臂腫脹情況，予以消腫、鎮(zhèn)痛等治療。術(shù)后當(dāng)天患肢行前臂吊帶懸吊固定，術(shù)后第2天復(fù)查X線(xiàn)片顯示內(nèi)固定在位后開(kāi)始肩部輕微鐘擺運(yùn)動(dòng)及肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后10～14 d在醫(yī)師指導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)以及肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，骨折愈合后開(kāi)始上肢負(fù)重等力量訓(xùn)練。對(duì)于2例AO分型C型患者，術(shù)后用夾板外固定制動(dòng)2周,適當(dāng)延長(zhǎng)肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)間。

1.5觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，骨折愈合時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 末次隨訪時(shí)，根據(jù)Neer評(píng)分和Mayo評(píng)分評(píng)價(jià)肩、肘關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間70～125 min，術(shù)中出血量70～150 ml。切口均一期愈合，無(wú)切口感染、脂肪栓塞以及繼發(fā)性神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@得隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月。2例術(shù)前合并橈神經(jīng)損傷患者，術(shù)中未做一期探查，術(shù)后3個(gè)月觀察腕關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)及手指伸直活動(dòng)恢復(fù)正常。骨折均愈合，時(shí)間12～20周。無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂。末次隨訪時(shí), 根據(jù)Neer評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能：優(yōu)14例，良2例；根據(jù)Mayo評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)14例，良2例；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈130°～160°，后伸30°～45°，外展140°～160°，外旋30°～60°，內(nèi)旋50°～70°。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者，男，29歲，左肱骨干骨折，AO分型C型, 采用磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片, 顯示肱骨干多段粉碎性骨折; B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示骨折斷端對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好; C.術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片, 顯示骨折線(xiàn)模糊，骨折愈合良好 圖2 患者，女，67歲，右肱骨干骨折，AO分型C型, 采用磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示肱骨干粉碎性骨折; B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示骨折斷端對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好; C.術(shù)后1年X線(xiàn)片，顯示骨折線(xiàn)模糊,骨折愈合良好

3 討論

3.1 肱骨干骨折的治療方法大多數(shù)肱骨干骨折通過(guò)石膏、夾板及功能支具等非手術(shù)治療可以取得不錯(cuò)的療效，但是對(duì)于不穩(wěn)定骨折、粉碎性骨折、多發(fā)傷或合并血管神經(jīng)損傷的患者，則需要手術(shù)內(nèi)固定治療[4]。傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定術(shù)盡管可以實(shí)現(xiàn)骨折斷端解剖復(fù)位，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，需要廣泛剝離骨折斷端軟組織及骨膜，術(shù)中及二期去除內(nèi)固定時(shí)容易誤傷橈神經(jīng)，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，增加術(shù)后感染的概率。為此，我們選擇了閉合復(fù)位順行磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘固定治療肱骨干骨折，以克服鋼板內(nèi)固定術(shù)不足之處。

3.2 閉合復(fù)位順行磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘固定治療肱骨干骨折的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：① 適用于肱骨外科頸下2 cm到鷹嘴上4 cm的肱骨干骨折[5]，在粉碎性骨折或多段骨折中優(yōu)勢(shì)明顯。② 手術(shù)采用閉合復(fù)位，創(chuàng)傷小，皮膚切口小，很少需要暴露骨折斷端，對(duì)骨折斷端干擾小，感染發(fā)生率低，有利于骨折愈合及早期康復(fù)鍛煉[6]。③ 交鎖髓內(nèi)釘屬于中心彈性固定，不產(chǎn)生應(yīng)力遮擋[7]，固定牢固，通過(guò)近、遠(yuǎn)端鎖釘固定，具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力。本研究中，采用順行穿釘，較逆行穿釘操作穩(wěn)定，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，不易出現(xiàn)骨質(zhì)劈裂等并發(fā)癥，也不影響后期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。④ 采用磁力導(dǎo)航引導(dǎo)下置入遠(yuǎn)端鎖釘，操作簡(jiǎn)單，可對(duì)照顯示屏幕微調(diào)，做到精準(zhǔn)定位，鎖孔準(zhǔn)確，大大縮短手術(shù)時(shí)間，并且避免放射線(xiàn)輻射[8]，同時(shí)遠(yuǎn)端鎖孔設(shè)計(jì)為自前向后方向，可以明顯減少術(shù)中醫(yī)源性橈神經(jīng)及血管損傷的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，末次隨訪時(shí)，14例患者肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分和肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分為優(yōu)，另外2例為AO分型C型，術(shù)后給予夾板輔助外固定2周，早期未能得到很好的功能鍛煉，并且C型骨折粉碎程度嚴(yán)重，軟組織損傷重，末次隨訪肩肘關(guān)節(jié)功能較其他患者稍差，然而由于采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定，對(duì)骨折周?chē)┢茐妮^少，骨折愈合好，患者仍獲得滿(mǎn)意的術(shù)后功能及療效。缺點(diǎn)：術(shù)中必須切開(kāi)肩袖暴露導(dǎo)針穿刺點(diǎn)，并且術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)有可能損傷肩袖，導(dǎo)致部分患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能受影響[9]。但只要術(shù)中正確選擇進(jìn)針點(diǎn)、合理處理主釘釘尾，就可以明顯減少該并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 操作技巧及注意事項(xiàng)① 術(shù)中應(yīng)避免使用電刀切開(kāi)肩袖及損傷肱骨頭軟骨面，需全程用軟組織保護(hù)器撐開(kāi)肩袖，避免擴(kuò)髓時(shí)損傷肩袖，關(guān)閉切口時(shí)應(yīng)仔細(xì)修復(fù)肩袖。主釘釘尾及尾帽應(yīng)埋入肱骨頭軟骨面下方，避免術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)損傷肩袖。② 術(shù)中應(yīng)在C臂機(jī)透視下復(fù)位骨折斷端，先將復(fù)位棒插入骨折斷端附近，了解骨折遠(yuǎn)端移位方向后，將骨折遠(yuǎn)端對(duì)準(zhǔn)肱骨近端予以復(fù)位，插入復(fù)位棒，使導(dǎo)針順利通過(guò)骨折斷端到達(dá)肱骨遠(yuǎn)端。③ 用軟鉆髓腔銼擴(kuò)髓時(shí)需輕柔操作，緊握骨折遠(yuǎn)端并維持復(fù)位狀態(tài)下擴(kuò)髓，遇到粉碎性骨折時(shí)，髓腔銼需要通過(guò)斷端后再擴(kuò)髓，避免損傷橈神經(jīng)及血管，采用直徑由小到大的髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓，直至采用超過(guò)主釘直徑1.0 cm左右髓腔銼擴(kuò)髓后，主釘才容易插入肱骨髓腔。④ 采用磁力導(dǎo)航引導(dǎo)下置入遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)，可以將遠(yuǎn)端兩處交鎖孔對(duì)應(yīng)的皮膚完全切開(kāi)，用血管鉗鈍性分離肱骨前方肌肉，暴露肱骨遠(yuǎn)端前方骨皮質(zhì)，方便術(shù)中操作。⑤ 在置入近端鎖釘前，若C臂機(jī)透視提示骨折斷端分離移位明顯，可以回敲主釘進(jìn)行骨折斷端加壓后再置入近端鎖釘，促進(jìn)骨折愈合, 但同時(shí)需注意主釘釘尾不能露出肱骨頭關(guān)節(jié)面。

綜上所述，閉合復(fù)位順行磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘固定治療肱骨干骨折具有創(chuàng)傷小、安全、骨折愈合快及肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意等優(yōu)勢(shì)。