鄭宏磊,丁文斌，張磊磊,金紹林，周 明,童緒軍

傳統(tǒng)后正中入路行椎弓根置釘治療胸腰椎骨折存在手術(shù)切口大、術(shù)中廣泛剝離牽拉椎旁肌肉軟組織、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復時間長、伴有筋膜下血腫形成及感染等風險，因此微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘?shù)氖中g(shù)方式更易被骨科醫(yī)生接受[1]。為探討椎弓根置釘?shù)寞熜?，本研究選取2017年1月～2019年1月我科采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療的40例胸腰椎骨折患者資料，并與同期40例采用開放椎弓根置釘治療的患者資料進行比較，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組80例，男31例，女49例，年齡25～62(45.59±9.26)歲。均為單節(jié)段新鮮椎體骨折。根據(jù)置釘方式的不同將患者分為兩組：① 經(jīng)皮組：40例，男15例，女25例，年齡26～62(46.22±9.22)歲，T10～L2椎體骨折；AO分型：A3型18例，A4型22例。② 開放組：40例，男16例，女24例，年齡25～56(48.24±7.22)歲，T10～L2椎體骨折；AO分型：A3型21例，A4型19例。兩組術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。傷后至手術(shù)時間3～7 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位。 ① 經(jīng)皮組：通過調(diào)整手術(shù)床體位手法復位。C臂機透視骨折位置并標記，于骨折椎體上下關(guān)節(jié)突稍偏外位置做長約1 cm切口，切開皮膚達筋膜層，2點鐘、10點鐘方向進穿刺針，C臂機透視下調(diào)整導針在椎弓根內(nèi)冠狀位和矢狀位的位置，導針安全進入椎弓根內(nèi)達椎體后緣后，置入導絲拔除導針，擴開椎弓根皮質(zhì)后擰入椎弓根螺釘，根據(jù)骨折類型及位置選擇單平面釘或多平面萬向釘，再選擇合適長度的椎弓根螺釘，安裝連接棒，C臂機透視無異常后拆除多余的螺帽尾端輔助片，切口沖洗，常規(guī)羅哌卡因浸潤注射。② 開放組：以傷椎為中心上下延伸做約10 cm縱行切口，逐層分離肌肉及軟組織，做脊柱后正中切口，注意徹底止血，人字嵴頂點進針，顯露上關(guān)節(jié)突根部及橫突外側(cè)根部，以乳突和副乳突匯合點進入置釘。連接棒連接后進行縱向撐開復位，再次透視確認釘棒安放位置滿意，筋膜下層留置2根引流管(術(shù)后3 d內(nèi)拔除)，縫合切口。

1.3觀察指標與療效評價① 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后1周疼痛VAS評分。② 術(shù)后1年采用ODI評價脊柱功能恢復情況。③ 術(shù)后1周、1年比較兩組傷椎高度百分比及Cobb角。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，無醫(yī)源性神經(jīng)損傷癥狀?；颊呔@得隨訪，時間15～29(19.14±6.37)個月。手術(shù)時間、術(shù)中出血量經(jīng)皮組短(少)于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后1周VAS評分經(jīng)皮組低于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)后1年ODI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表1。術(shù)后隨訪過程中均未發(fā)生傷椎或相鄰節(jié)段再骨折；開放組1例術(shù)后第12個月、1例術(shù)后第13個月出現(xiàn)螺帽松動，行內(nèi)固定取除術(shù)后恢復良好；經(jīng)皮組1例原T12骨折患者術(shù)后4個月出現(xiàn)L2壓縮骨折，壓縮小于1/3，予以臥床制動1個月后逐漸功能鍛煉，骨折完全愈合。傷椎高度百分比和Cobb角：兩組術(shù)后1周、1年均較術(shù)前改善(P<0.05)；術(shù)后1周、1年兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表2。

兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 兩種置釘方式的比較開放入路置釘容易造成椎旁多裂肌廣泛剝離、肌肉失神經(jīng)化，導致肌肉萎縮或頑固性腰痛、切口皮下積血感染等并發(fā)癥[2]。與開放入路內(nèi)固定相比，經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定可有效減少因剝離導致的肌肉萎縮或關(guān)節(jié)突周圍脊神經(jīng)損傷，術(shù)中出血量明顯減少、疼痛明顯減輕，有利于術(shù)后的功能恢復。但其缺點是體外X線透視定位次數(shù)相對頻繁，增加術(shù)者輻射劑量[3]。Paredes et al[4]通過分析患者的肌酸激酶來比較兩種術(shù)式對椎旁肌肉的損傷情況，結(jié)果顯示經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定對肌肉損傷明顯優(yōu)于開放組。本研究中，手術(shù)時間、術(shù)中出血量經(jīng)皮組短(少)于開放組，術(shù)后1周VAS評分經(jīng)皮組低于開放組，亦說明經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定微創(chuàng)優(yōu)勢明顯。開放入路手術(shù)以人字嵴法或乳突副突法為代表，術(shù)中在解剖結(jié)構(gòu)顯露清楚條件下置釘，而經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定在X線透視定位下置釘，術(shù)中可及時調(diào)整進針點和方向。Senoglu et al[5]認為，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的準確性要高于開放置釘，但在置釘引起椎弓根骨折或局部脊神經(jīng)損傷方面兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)前后傷椎高度百分比和Cobb角比較

圖1 患者，女，39歲，L1椎體骨折，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體骨折；B.術(shù)前MRI，顯示新鮮L1椎體骨折，未見明顯脊髓壓迫；C.術(shù)后1周X線片，顯示椎體高度恢復，椎弓根內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合，椎體高度無丟失，螺釘位置良好 圖2 患者，女，50歲，L2椎體骨折，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示L2椎體骨折，椎體高度丟失約1/3；B.術(shù)前MRI，顯示新鮮L2椎體骨折，未見明顯脊髓壓迫，椎管容積無明顯縮??；C.術(shù)后1周X線片，顯示椎體高度恢復，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合，椎體高度無丟失，螺釘位置良好 圖3 患者，女，56歲，T12椎體骨折，采用后路切開椎弓根螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示T12椎體骨折，椎體高度丟失約1/3；B.術(shù)前MRI，顯示新鮮T12椎體骨折，椎管容積縮小<30%；C.術(shù)后1周X線片，顯示椎體高度恢復，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合，椎體高度恢復良好

3.2 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的應(yīng)用范圍對于無明顯神經(jīng)損傷的脊柱骨折，尤其是椎體高度明顯丟失的骨折，手術(shù)主要目的是恢復脊柱的穩(wěn)定性和椎體高度，防止因脊柱力線不良造成繼發(fā)性椎間盤突出或長期慢性疼痛等情況。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定主要適用于單純壓縮性骨折、部分爆裂性骨折及屈曲牽張損傷型骨折，對于伴有神經(jīng)損傷或后縱韌帶損傷的骨折，以及椎體脫位導致脊髓神經(jīng)脫位的C型骨折有一定的局限性[6]。

圖4 患者，女，49歲，L1椎體骨折，采用后路切開創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體骨折，椎體壓縮明顯；B.術(shù)前MRI，顯示L1椎體后緣骨折伴部分椎管占位；C.術(shù)后1周X線片，椎體高度恢復滿意，椎管占位解除，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合，椎體高度無丟失，內(nèi)固定無松動、退釘

3.3 傷椎高度的恢復本研究中，兩組傷椎高度均恢復良好，術(shù)后1周、1年兩組傷椎高度百分比比較差異均無統(tǒng)計學意義。經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)中可以通過以下幾點有效恢復傷椎高度：① 患者俯臥位，腹部墊腰橋，通過脊柱過伸過屈進行復位，一般針對屈曲牽張類型的椎體骨折具有較好的效果。② 在應(yīng)用單平面椎弓根螺釘與連接棒連接時，預設(shè)一定的曲度，通過擰入螺帽時的釘棒應(yīng)力復位，或者應(yīng)用萬象螺釘與螺帽連接，另一端連接板翹起形成復位落差的方式進行復位。③ 增加傷椎置釘，可以為骨折提供應(yīng)力支撐點，幫助恢復脊柱生理曲度和穩(wěn)定螺釘系統(tǒng)。④ 盡可能在傷后3～5 d實施手術(shù)，超過時間可能會導致復位效果不理想[7]。⑤ 術(shù)中透視確保螺釘在椎弓根內(nèi)，連接棒連接時需要鈍性分離，避免粗暴損傷肌肉。