張 微，舒 濤，李 航，劉國琴

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，貴州 遵義 563006；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563006）

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是縣域醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中間樞紐，其醫(yī)療服務(wù)能力不足將嚴(yán)重阻礙“基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動”的分級診療模式的實現(xiàn)，從而影響新醫(yī)改的順利進行[1]。政策工具，又稱政府工具或治理工具，是指公共政策主體為實現(xiàn)公共政策目標(biāo)所能采用的各種手段的總稱[2]。政策工具作為政策制定目標(biāo)和政策實施結(jié)果之間的橋梁，具有非常重要的作用。本文對我國醫(yī)共體建設(shè)背景下國家層面頒布的與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力相關(guān)的政策文本進行量化分析，清晰把握當(dāng)下我國在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)與提升中，政策工具使用特點和政策利用趨勢，并發(fā)現(xiàn)其存在的不足，為后續(xù)相關(guān)政策的制定與優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力”和“基層醫(yī)療服務(wù)能力”為關(guān)鍵詞在國務(wù)院及國家衛(wèi)健委官方網(wǎng)站進行檢索，獲取自2017年我國推行醫(yī)共體建設(shè)以來與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力相關(guān)的政策文件，檢索時間段為：2017年4月26日至2020年10月30日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

為保證所納入研究政策文件的有效性，基于以下原則對政策文件進行篩選：納入標(biāo)準(zhǔn)：①文件是國家層面頒布的，且包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力提升的具體政策措施；②文件是2017年4月26日頒布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）及之后的文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：文件中僅有關(guān)鍵詞，但是無實際政策描述的，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選得到政策文件24份。

1.3 政策文件的基本情況

從發(fā)文機構(gòu)看，國務(wù)院辦公廳共計發(fā)文12份，國家衛(wèi)健委共計發(fā)文11份，1份是中共中央辦公廳與國務(wù)院辦公廳聯(lián)合發(fā)文；其中，有10份文件是兩個部門及以上的聯(lián)合發(fā)文。從時間維度看，2017年共發(fā)文5份，2018年共發(fā)文10份，是4年中政策發(fā)布最多的一年，2019年共發(fā)文5份，截止2020年10月30日共發(fā)文4份。

1.4 研究方法

1.4.1 構(gòu)建政策量化二維分析框架

本文通過構(gòu)建政策量化二維分析框架，對24份政策文本進行量化分析。

X維度：根據(jù)Rothwell&Zegveld[3,4]對政策工具的分類方法，從供給、需求和環(huán)境3個方面對政策文本進行量化分析（見圖1）?；谇捌谙嚓P(guān)文獻研究基礎(chǔ)，結(jié)合課題組討論意見，最終確定需求型工具是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力提升起直接拉動作用的，包括醫(yī)保支付、藥品調(diào)控、服務(wù)價格改革等；供給型工具對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力提升起直接推動作用，包括資源配置、人才隊伍建設(shè)和專業(yè)技術(shù)能力提升等；環(huán)境型工具則是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外部環(huán)境的優(yōu)化，包括監(jiān)督監(jiān)管、完善政策配套、協(xié)調(diào)統(tǒng)籌發(fā)展等方式，見表1。

Y維度：由于醫(yī)共體背景下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力的提升需要多層次多方參與，所以Y維度采用Valentijn[5，6]的彩虹模型，使用系統(tǒng)整合、組織整合、專業(yè)整合、臨床整合、功能整合、規(guī)范整合6個工具對政策文件進行量化分析，其中宏觀層面包含系統(tǒng)整合，中觀層面包含組織整合和專業(yè)整合，微觀層面包含臨床整合，支持層面包含功能和規(guī)范整合[7-9]（見表2）?；诖?，本文構(gòu)建了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力提升的政策二維分析框架，見圖2。

圖1 政策工具對提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力的作用機制

表1 X維度政策工具分類及定義

表2 Y維度政策工具分類及定義

圖2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力提升政策二維分析框架

1.4.2 文本編碼及分析方法

通過對上述文件的瀏覽，發(fā)現(xiàn)頒布的政策文件最多為3級標(biāo)題，因此本文按照“政策編號-一級標(biāo)題-二級標(biāo)題-三級標(biāo)題/章節(jié)”對24份文件進行編碼（見表3）。編碼結(jié)束后，錄入SPSS 17.0軟件，利用構(gòu)建的政策量化二維分析框架進行統(tǒng)計分析。

表3 政策工具編碼示例

2 結(jié)果

2.1 X維度統(tǒng)計情況

使用需求型、供給型、環(huán)境型政策工具共189條，其中需求型工具47條、占25.0%，供給型工具85條、占44.9%，環(huán)境型工具57條、占30.1%，見表4。

表4 X維度政策工具分布統(tǒng)計表

2.2 Y維度統(tǒng)計情況

由于在具體政策條目編碼過程中，根據(jù)Rothwell&Zegveld政策工具總結(jié)的條目和彩虹模型各維度有所區(qū)別，在Y維度編碼過程中排除了與其政策工具含義不同的政策條目，所以兩者的政策總條目數(shù)量并不完全一致。Y維度政策工具中，支持層面、中觀層面、宏觀層面和微觀層面分別占41.5%（68/164）、32.9%（54/164）、21.3%（35/164）、4.3%（7/164），見表5。

表5 Y維度政策工具分布統(tǒng)計表

3 討論

3.1 政策工具框架體系較為全面、均衡

中央政府使用的供給、需求、環(huán)境3個類型的政策工具各自占比均超過了總條目的1/5，并且對宏觀、中觀、微觀、支持各個層面進行了全面的干預(yù)，較為均衡，這些政策工具的組合使用使得我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力得到了顯著提升。但從分析結(jié)果中看到，各類政策工具在具體使用中“過溢”與“不足”的情況并存，政策工具的運用存在一定問題，需要進一步優(yōu)化。如需求型工具的使用不足供給型工具的一半，且需求型工具對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力提升起直接拉動作用，若使用不足，很可能使政策效力弱化[10]，阻礙鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力提升。

3.2 X維度分析

3.2.1 需求型工具以醫(yī)保支付占絕對主導(dǎo)

進一步分析發(fā)現(xiàn)，需求型工具中使用最多的是醫(yī)保支付20條，幾乎占需求型工具的一半。一方面與我國深化醫(yī)改中堅持“醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療”三醫(yī)聯(lián)動密切相關(guān)，以醫(yī)共體建設(shè)為契機，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為醫(yī)共體的成員單位，其議價能力的提升有利于推動醫(yī)保基金加強管理，強化收支預(yù)算管理理念，降低流動性風(fēng)險，實現(xiàn)醫(yī)保合理控費[11]；其次，不同的醫(yī)保支付方式能夠顯著影響醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生的首診、轉(zhuǎn)診行為和診療策略[12]；最后，醫(yī)保支付方式改革是轉(zhuǎn)變患者診療行為的有效方法，將患者引導(dǎo)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，該方法不僅能減輕患者經(jīng)濟壓力，還能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[13]。另一方面，醫(yī)保支付工具比例過高也有可能是因為政策失靈，無法沖破人們優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的就醫(yī)理念，政府不得不三令五申、反復(fù)使用醫(yī)保支付政策工具[14]。

醫(yī)共體建設(shè)背景下，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)開展范圍明確，即主要負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病的診療救治工作，并配合縣級醫(yī)院做好上下轉(zhuǎn)診。但轉(zhuǎn)診服務(wù)工具的使用僅5條，這很有可能是我國現(xiàn)階段雙向轉(zhuǎn)診不暢的政策障礙因素。

使用最少的是服務(wù)價格改革，僅2條。雖然我國破除了“以藥補醫(yī)”“以材料補醫(yī)”舊況，逐步轉(zhuǎn)向為“以技補醫(yī)”，但實際情況是大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在調(diào)價及撥款補償不足。其次，目前我國最新的全國醫(yī)療服務(wù)價格項目技術(shù)規(guī)范為2012年版，截止2020年有8年未更新，價格改革未能貼合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)實際發(fā)展需求。而服務(wù)價格是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的最直接手段，在實施基本藥物制度的同時，不及時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)項目定價不能真實體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的知識價值、技術(shù)價值和風(fēng)險成本，直接打擊鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性[15]。

3.2.2 供給型工具以解決“缺人”狀況為重點

供給型工具中，人才隊伍建設(shè)及培養(yǎng)使用最多（28條），這和我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)“缺人”的現(xiàn)狀密切相關(guān)。目前我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源匱乏和基層醫(yī)療衛(wèi)生人員水平較低的現(xiàn)象[16]。資源配置使用最少（5條），一方面，這可能與近幾年我國一直在致力提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件設(shè)施有關(guān)；另一方面，則有可能是中央政府意識到資源配置的不足可以在短時間內(nèi)得以解決，但是由人員能力不足導(dǎo)致的硬件設(shè)備使用不當(dāng)和閑置情況卻難以及時改善，所以當(dāng)下仍將解決“缺人”的問題作為重點。

3.2.3 環(huán)境型工具中，協(xié)調(diào)統(tǒng)籌發(fā)展和監(jiān)督監(jiān)管工具運用明顯不足

環(huán)境型政策工具中，完善政策配套使用最多，有21條，說明中央政府已經(jīng)意識到僅僅指明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力提升的方向還不夠，必須配套政策執(zhí)行方案。協(xié)調(diào)統(tǒng)籌發(fā)展和監(jiān)督監(jiān)管使用最少，均為7條，由于政策內(nèi)容的復(fù)雜性，且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無論是資源配置、戰(zhàn)略決策、人事管理、價格制定都受到所屬各級行政部門的影響甚至支配[17]，在執(zhí)行過程中往往需要面對復(fù)雜的部門協(xié)調(diào)問題，缺少協(xié)調(diào)統(tǒng)籌工具，很可能導(dǎo)致部門之間的相互推諉和扯皮，而監(jiān)督監(jiān)管的不足，則會導(dǎo)致政策執(zhí)行不到位的情況發(fā)生。兩類工具的不足均會影響政策執(zhí)行效果，或違背政策制定的初衷。醫(yī)共體建設(shè)背景之下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力的提升需要多方共同參與，基于政策配套的不斷完善，各行政職能部門的積極主動配合、協(xié)調(diào)統(tǒng)籌和監(jiān)督監(jiān)管的不缺位是保障政策發(fā)揮良性作用的基礎(chǔ)。

3.3 Y維度

3.3.1 微觀層面政策工具使用嚴(yán)重不足

微觀層面政策工具使用最少，僅7條。這可能是由于目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“造血”功能較弱，想要依靠自身為居民提供全方位的醫(yī)療服務(wù)存在實際困難，所以政策更加注重從宏觀、中觀和支持層面對其進行“輸血”，但醫(yī)療整合是一個動態(tài)、連續(xù)的過程，其相互連接、環(huán)環(huán)相扣，各整合層次構(gòu)成合理才能使整體功能大于各要素功能的簡單相加[10]，各層面工具所占比例的不均衡，勢必導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)能力提升受到掣肘。

4 建議

4.1 健全和完善政策工具體系

合理調(diào)配需求型、供給型、環(huán)境型工具的比例。增加需求型工具的使用，如對已經(jīng)使用較多的醫(yī)保支付工具，不再一味追求該類政策工具的數(shù)量，而是以發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)保政策工具的最大化效用為基礎(chǔ)，選用多元化的政策工具組合，增加改革服務(wù)價格工具的使用，因地制宜，科學(xué)動態(tài)地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格達到補償水平；完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費補償辦法，實行核定任務(wù)與定額補助掛鉤、適時動態(tài)調(diào)整，以便更好地體現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)的價值[18]，激勵其開展更多服務(wù)的積極性。其次，醫(yī)共體建設(shè)要求充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中間樞紐作用，應(yīng)當(dāng)增加轉(zhuǎn)診服務(wù)工具的使用，對此政府應(yīng)及時出臺疾病轉(zhuǎn)診指南，定期對上級醫(yī)院醫(yī)生進行雙向轉(zhuǎn)診流程及轉(zhuǎn)診指征的培訓(xùn)、考核[19]，加大對縣、鎮(zhèn)兩級轉(zhuǎn)診平臺建設(shè)的財政支持，促進轉(zhuǎn)診信息平臺區(qū)域內(nèi)的互聯(lián)互通，并對相關(guān)人員進行定期培訓(xùn)。

4.2 多措并舉提升醫(yī)務(wù)人員能力

以醫(yī)共體建設(shè)為契機，通過上級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源下沉促進專科技術(shù)和全科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，以對口幫扶、臨床帶教等手段提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)。其次，引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員參加更高層次學(xué)歷教育，相關(guān)的醫(yī)學(xué)院校也應(yīng)制定針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的學(xué)歷提升計劃[20]。最后，應(yīng)結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員工作實際需求，開展適宜的繼續(xù)教育和醫(yī)療服務(wù)技術(shù)提升培訓(xùn)，不斷提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)能力。

4.3 科學(xué)合理運用協(xié)調(diào)統(tǒng)籌、監(jiān)督監(jiān)管等政策工具，避免政策沖突

在配套政策逐步完善的基礎(chǔ)上，應(yīng)加強政府各行政部門之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)籌，通過提前溝通與協(xié)商，避免政策執(zhí)行時行政部門之間相互推諉扯皮。同時，也應(yīng)及時監(jiān)督反饋政策執(zhí)行產(chǎn)生的實際影響，使相關(guān)政策能夠及時調(diào)整，避免政策之間相互矛盾沖突，影響政策執(zhí)行效果。同時，也不能矯枉過正，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力提升束手束腳，影響建設(shè)成效。

4.4 優(yōu)化臨床整合工具占比，使其充分發(fā)揮作用

增加臨床整合工具的使用，首先，應(yīng)借力醫(yī)共體建設(shè)，規(guī)范縣、鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)的適宜范圍，避免服務(wù)同質(zhì)化，改變兩級醫(yī)療機構(gòu)原本的競爭關(guān)系。目前，縣鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構(gòu)所開展的服務(wù)范圍已經(jīng)比過去更具合理性，但仍需要進一步細(xì)化服務(wù)適宜范圍。其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身應(yīng)通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、遠程醫(yī)療服務(wù)，為患者提供連續(xù)可及的醫(yī)療服務(wù)，不斷提升患者的就診滿意度。最后，結(jié)合電視、廣播等傳統(tǒng)宣傳平臺和官方微信公眾號、短視頻等新興網(wǎng)絡(luò)宣傳平臺，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民對政策和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)開展現(xiàn)狀的知曉度，及時更新居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的固化認(rèn)知，優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的外部環(huán)境。