馬婷婷，王志偉，趙 慧，林名垚，王佩璇，江曉言

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》中明確提到“充分發(fā)揮中醫(yī)藥在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的作用，造福人類健康”，并提出2020年中醫(yī)藥的發(fā)展目標(biāo)——“中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)一步完善，中醫(yī)藥服務(wù)可得性、可及性明顯改善”。中醫(yī)醫(yī)院作為中醫(yī)類醫(yī)院的重要組成部分，擔(dān)負(fù)著解決疾病、保障健康的作用，是中醫(yī)藥面向人民群眾、保障人民生命質(zhì)量水平的主力軍。本文采用熵權(quán)TOPSIS法，對2018年、2012年全國各省份中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和效率進(jìn)行分析，為相關(guān)政策建議提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《2019年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法

熵權(quán)TOPSIS法：TOPSIS法基本思想是根據(jù)各研究對象的指標(biāo)數(shù)據(jù)與理想指標(biāo)數(shù)據(jù)的差距，判斷研究對象的優(yōu)劣，是一種多指標(biāo)客觀評價法，已成熟應(yīng)用于評價衛(wèi)生決策及管理等多個方面。熵權(quán)法是以評價對象指標(biāo)數(shù)據(jù)的變異幅度為依據(jù)確定權(quán)重值的客觀賦權(quán)法，可以避免主觀因素對結(jié)果的影響[1]。熵權(quán)TOPSIS法區(qū)別于傳統(tǒng)TOPSIS法的優(yōu)勢在于，采用更具客觀性的權(quán)重計算方法——熵權(quán)法，減少權(quán)重衡量的主觀性，提升各指標(biāo)值的準(zhǔn)確度和可信度，為TOPSIS逼近理想值的計算奠定更堅實(shí)的基礎(chǔ)[2]。

本研究在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，使用Excel 2019軟件對全國30個省份（西藏、香港、澳門、臺灣無相關(guān)數(shù)據(jù)，不納入計算）的中醫(yī)醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行熵權(quán)TOPSIS分析。最終選擇中醫(yī)醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)X1、中醫(yī)醫(yī)院注冊護(hù)士數(shù)X2、中醫(yī)醫(yī)院藥師（士）數(shù)X3作為醫(yī)療人力資源維度指標(biāo)，中醫(yī)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)X4、中醫(yī)醫(yī)院床位數(shù)X5作為醫(yī)療物力資源維度指標(biāo)，中醫(yī)醫(yī)院診療人次X6、中醫(yī)醫(yī)院出院人數(shù)X7作為醫(yī)療服務(wù)量維度指標(biāo)，中醫(yī)醫(yī)院病床使用率X8、中醫(yī)醫(yī)院平均住院日X9作為醫(yī)療服務(wù)效率維度指標(biāo)，以此來計算中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。

建立原始矩陣Xij：假設(shè)有n個評價對象，m項(xiàng)評價指標(biāo)，原始指標(biāo)值記作xij（i=1，2，…，n；j=1，2，…，m），則Xij=(xij)n×m，在本文中，n=30，m=9。

無量綱化同趨化處理：采用極差變換法對原始指標(biāo)值xij進(jìn)行無量綱化處理；其中“中醫(yī)醫(yī)院平均住院日X9”是逆指標(biāo)，進(jìn)行同趨化處理，得到矩陣Zij。

TOPSIS計算：①在矩陣Zij的基礎(chǔ)上乘以Wj權(quán) 重，得 到 新 矩 陣Rij=(rij)n×m；②求 出正理想解Sj+=max(R1j,R2j,...,Rmj)、負(fù)理想解Sj-=min(R1j,R2j,...,Rmj)；③求出正理想解的歐氏距離、負(fù)理想解的歐氏距離④計算相對貼近度Ci=∈［0，1］；⑤排序。Ci愈接近1，表示愈接近最優(yōu)水平；愈接近0，表示愈接近最劣水平。

2 結(jié)果

2.1 權(quán)重情況

2.1.1 權(quán)重基本情況

無論是2012年還是2018年，在9個指標(biāo)中，中醫(yī)醫(yī)院診療人次（萬人次）所占權(quán)重最高，中醫(yī)醫(yī)院出院人數(shù)（人）次之；在4個維度中，醫(yī)療人力資源維度所占的權(quán)重最高，醫(yī)療服務(wù)量維度次之；2年的醫(yī)療資源權(quán)重（含醫(yī)療人力資源、醫(yī)療物力資源）分別為0.6253、0.6101（見表1）。

2.1.2 權(quán)重變動情況

2018年與2012年相比，醫(yī)療人力資源、醫(yī)療物力資源、醫(yī)療服務(wù)量維度的權(quán)重稍稍降低，醫(yī)療服務(wù)效率維度的權(quán)重略有上升（見表1）。

表1 各評價指標(biāo)、維度權(quán)重

2.2 貼近度情況

通過對2018年全國30個省份中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)能力分析與對比，得出貼近度及醫(yī)療服務(wù)能力排名情況（見表2）。就貼近度（Ci）大小來看，2012年貼近度最大值為廣東省，最小值為海南?。?018年貼近度最大值為河南省，最小值為海南省。對比同一排名位置上兩個年份的貼近度可知，2018年的貼近度整體上要高于2012年，整體上全國的貼近度增大，更趨近于1。

2.3 醫(yī)療服務(wù)能力情況

2.3.1 醫(yī)療服務(wù)能力基本情況

2018年中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力由高至低的省份依次為：河南、山東、廣東、四川、江蘇、浙江、湖南、河北、湖北、安徽、陜西、廣西、云南、江西、北京、遼寧、重慶、黑龍江、貴州、甘肅、福建、山西、吉林、上海、新疆、內(nèi)蒙古、天津、寧夏、青海、海南。2012年中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力排名前5個省份依次為：廣東、山東、河南、江蘇、四川，與2018年的前5名一致；排名末5個省份依次為：內(nèi)蒙古、天津、青海、寧夏、海南，與2018年排名基本一致，見表2。

2.3.2 醫(yī)療服務(wù)能力變動情況

與2012年的醫(yī)療服務(wù)能力排名相比，2018年云南上升5位，重慶、甘肅上升3位，河南、貴州上升2位，廣西、四川、陜西、寧夏上升1位；山西下降5位，江西下降3位，黑龍江、福建、廣東下降2位，北京、遼寧、吉林、江蘇、青海下降1位，見表2。

表2 各省份中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力綜合評價排序結(jié)果

計算排名上升省份9項(xiàng)指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)2012年至2018年的漲幅，如表3所示。

2018年與2012年相比，云南省8個正指標(biāo)原始數(shù)據(jù)的漲幅，除了機(jī)構(gòu)數(shù)漲幅略低于全國平均水平外，其他指標(biāo)均優(yōu)于全國平均水平，注冊護(hù)士數(shù)、藥師（士）數(shù)的漲幅甚至是全國最高水平；逆指標(biāo)平均住院日的漲幅為-13.46%，也優(yōu)于全國平均水平（-8.25%）。說明云南省這6年間，在中醫(yī)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)緩慢增長的情況下，大大增加了對醫(yī)療人力資源的投入，人力資源儲備尤其是中醫(yī)醫(yī)院注冊護(hù)士和中醫(yī)醫(yī)院藥師（士）有了明顯提升；醫(yī)療服務(wù)量有效增加，醫(yī)療服務(wù)效率有所提升，見表3。

表3 排名上升省份的中醫(yī)醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)原始數(shù)據(jù)漲幅情況 單位：%

如表3所示，2018年與2012年的原始數(shù)據(jù)漲幅對比中，甘肅、貴州有9個指標(biāo)均優(yōu)于全國平均水平，重慶、河南、陜西分別有8個指標(biāo)均優(yōu)于全國平均水平。

3 討論

3.1 權(quán)重方面

中醫(yī)醫(yī)院診療人次指標(biāo)、出院人數(shù)指標(biāo)、醫(yī)療人力資源維度、醫(yī)療服務(wù)量維度在中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評價中起到重要作用；醫(yī)療服務(wù)能力水平的高低與醫(yī)療資源有很大關(guān)系；近年來醫(yī)療服務(wù)效率在中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評價中的作用有所提升。

3.2 貼近度方面

整體上全國的貼近度增大，更趨近于1，提示全國中醫(yī)醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)能力有所提升，近年來我國頒布和實(shí)施的多項(xiàng)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升政策舉措和考核指標(biāo)發(fā)揮了一定作用。

3.3 醫(yī)療服務(wù)能力方面

3.3.1 部分省份保持較強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力的原因

2018年中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力排名靠前的省份大多具備以下因素：①聚焦本土品牌效應(yīng)。如河南弘揚(yáng)仲景文化、山東打造齊魯中醫(yī)藥、四川發(fā)揚(yáng)“川派中醫(yī)”，突出特色優(yōu)勢；②中醫(yī)醫(yī)療資源總量在全國處于領(lǐng)先水平。排名前5的省份依次為：河南、山東、廣東、四川和江蘇，這5個省份的中醫(yī)類醫(yī)院資源總量也較高[4]；排名后5的省份依次為：內(nèi)蒙古、天津、寧夏、青海和海南。其中內(nèi)蒙古屬于中醫(yī)類醫(yī)院資源總量中等地區(qū)，天津、青海、寧夏和海南屬于資源總量較低地區(qū)[5]；③繼續(xù)保持中醫(yī)藥大省的發(fā)展勢頭，相繼頒布了多個促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的政策。河南省發(fā)布《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省“十三五”衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的通知》（豫政辦〔2017〕10號），提出優(yōu)先打造包括中醫(yī)骨傷在內(nèi)的6個國家區(qū)域醫(yī)療中心。山東省發(fā)布《山東省衛(wèi)生計生委山東省中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)山東省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法的通知》（魯衛(wèi)發(fā)〔2017〕25號），進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、不斷提升綜合服務(wù)能力。2016年廣東省財政廳發(fā)布《關(guān)于安排2016年省級中醫(yī)藥建設(shè)專項(xiàng)資金的通知》（粵財社〔2016〕67號），對每個市級中醫(yī)醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)單位安排項(xiàng)目資金扶持1000萬元，對每個縣級中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目單位給予資金扶持800萬元，改善基礎(chǔ)設(shè)施條件，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)綜合服務(wù)能力。四川省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室發(fā)布《四川省充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色服務(wù)作用實(shí)施方案》（川醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕2號），提出各地要將公立中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)納入社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃，優(yōu)先為公立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造必要條件。江蘇省中醫(yī)藥局2015年度（300,201.07萬元）、2016年度（343,225.46萬元）支出中占比最大的部分都是用于210類醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育支出，與上年相比，分別增長14.48%和14.33%，主要原因均為省直中醫(yī)事業(yè)單位業(yè)務(wù)量正常增加、省財政加大對中醫(yī)的投入。

3.3.2 云南省醫(yī)療服務(wù)能力大幅上升的原因

從宏觀政策來看，云南省在2012-2018年間持續(xù)推進(jìn)中醫(yī)藥建設(shè)：2011年，安排省醫(yī)改專項(xiàng)資金2.22億元，實(shí)施中醫(yī)醫(yī)院能力建設(shè)項(xiàng)目；2015年底，實(shí)施“走出去”，推進(jìn)本省傳統(tǒng)醫(yī)藥與整個湄公河流域其他民族傳統(tǒng)醫(yī)藥的互聯(lián)互通，并引進(jìn)人才和資源。

從9項(xiàng)指標(biāo)的漲幅來看，相較于其他維度，醫(yī)療人力資源和物力資源更容易通過政策傾斜、經(jīng)費(fèi)劃撥、人才培養(yǎng)等方式實(shí)現(xiàn)較快增長，短期內(nèi)更易實(shí)現(xiàn)較大突破；而醫(yī)療服務(wù)量受到醫(yī)療資源和當(dāng)?shù)匦姓^(qū)劃、人口數(shù)量、居民健康狀況的影響較大，其增長滯后于醫(yī)療資源的增長；醫(yī)療服務(wù)效率受到醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)院管理方式、居民疾病譜的影響，改變周期也會更長。

4 建議

4.1 注重醫(yī)療資源的投入

各?。ㄊ校┮哟筢t(yī)療資源尤其是醫(yī)療人力資源的投入，加強(qiáng)中醫(yī)藥人才梯隊建設(shè)[6]，尤其是中青年中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)和繼承，構(gòu)建以國醫(yī)大師、全國名中醫(yī)為引領(lǐng)，以省級名中醫(yī)為核心，覆蓋城鄉(xiāng)的中醫(yī)藥人才體系。采用引育結(jié)合方式，引進(jìn)頂尖人才和高層次人才、急需人才、攻關(guān)人才，鼓勵采用柔性引進(jìn)[7]的方式吸納中醫(yī)藥名家到本省從事診治、講授等短期合作工作。

4.2 提升醫(yī)療服務(wù)效率

結(jié)合差異化，細(xì)分各級中醫(yī)醫(yī)院政策。對不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)、不同級別的中醫(yī)院，實(shí)行差別化的財政投入、人事薪酬和績效考核等政策；爭取實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)投放、精準(zhǔn)考評[8]，優(yōu)化中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置[7]，使投入的資源能落到實(shí)處，發(fā)揮最大效益。

強(qiáng)調(diào)中醫(yī)特色[9]，對本省或本院現(xiàn)有中醫(yī)?？七M(jìn)行全面衡量，重點(diǎn)加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院針灸、推拿、特殊與綜合等特色?？频慕ㄔO(shè)和管理，發(fā)揮中醫(yī)藥在常見病、多發(fā)病診治中的優(yōu)勢，建立完善的中醫(yī)藥臨床技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提升本省或本院中醫(yī)專科專病的服務(wù)能力，以?？茖２√厣\治吸引更多患者群前來就醫(yī)。

利用好“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺，創(chuàng)新中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。通過移動端系統(tǒng)，向患者提供線上預(yù)約、藥費(fèi)繳納、報告查詢、健康管理等服務(wù)。

4.3 關(guān)注中醫(yī)藥服務(wù)量指標(biāo)

發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中藥飲片處方占比、提高中醫(yī)類別醫(yī)師占比、增加中醫(yī)藥科研經(jīng)費(fèi)等，引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)院將中醫(yī)藥服務(wù)量作為醫(yī)院內(nèi)部績效考核的重要指標(biāo)，并不斷加大指標(biāo)權(quán)重，充分體現(xiàn)中醫(yī)院的特色優(yōu)勢[10]，引導(dǎo)臨床一線提供更多中醫(yī)藥服務(wù)，增加診療人次。

4.4 因地制宜、因時制宜地建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省、中醫(yī)藥大省

注重品牌效應(yīng)，根據(jù)本省、市的傳統(tǒng)醫(yī)藥成果和潛力，延續(xù)歷史底蘊(yùn)，發(fā)揚(yáng)品牌影響力，通過中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體或?qū)？坡?lián)盟建設(shè)平臺，“以一帶多”，輻射帶動周邊縣市、省份中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

利用沿邊、沿線優(yōu)勢，搭建中醫(yī)文化橋梁[11]。特別是“絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶”沿線國家，和中國毗鄰，雙方歷史文化、生活習(xí)慣和疾病譜較為接近，中醫(yī)藥容易被接受。