徐明江，唐振宇，徐方明

（廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200）

隨著我國老齡化、高齡化進程加快，失能、失智老人越來越多，老年人“帶病養(yǎng)老”呈常態(tài)，其醫(yī)療照護需求與生活照料需求同等重要和迫切。當前，因體制機制等因素使得醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源未充分整合，老年人養(yǎng)老和醫(yī)療服務的連續(xù)性、整體性和便捷性還得不到滿足。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從理論上能夠突破一般醫(yī)療和養(yǎng)老的分離狀態(tài)，并最終將醫(yī)療服務、生活照料服務、康復及臨終關懷等整合，提供一體化的服務，從而滿足老年人的整體養(yǎng)老需求[1]。傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老在人口高齡化、失能化，家庭核心化、空巢化等現(xiàn)實困境下是否依然發(fā)揮作用，具有哪些特征的老年人群更傾向于選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務體系如何更好地優(yōu)化配置有限的醫(yī)療和養(yǎng)老資源以滿足不同老年群體的需求等都是政策制定者和學界普遍關注的焦點，也是相關涉老部門制定合理長效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的重要依據(jù)之一。國內(nèi)學者針對不同地區(qū)、不同人群醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求及影響因素開展了實證研究，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求率和影響因素存在差異[2-4]。南寧市2018年底60歲以上人口有129萬，占全市人口比重的16.76%。2016年，南寧市被列入首批國家“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”試點城市，廣西出臺了《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的實施意見》（桂政辦發(fā)〔2016〕82號）推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。但目前作為服務需求方和利用者，老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的認知、需求、需求影響因素等問題還需要進一步明晰，才便于因地制宜地開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作?；诖?，筆者通過實地調(diào)研，分析南寧市城區(qū)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求及影響因素，以期為科學推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2019年7-9月，采用便利抽樣法選取南寧市符合納入標準的60歲以上社區(qū)老年人。納入標準：①年齡≥60歲；②在南寧市居住時間≥6個月；③對本次調(diào)查知情同意，并愿意配合調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

采用調(diào)查員與受訪者面對面、一對一、一問一答的方式，由調(diào)查員協(xié)助老年人填寫問卷。在文獻研究的基礎上自行設計調(diào)查問卷，主要內(nèi)容包括：①人口學特征：包括性別、年齡、民族、受教育程度等；②經(jīng)濟情況：退休前職業(yè)、平均月收入、收入來源、養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險持有情況；③家庭情況：婚姻狀況、子女數(shù)、居住狀態(tài)、受照顧情況；④養(yǎng)老偏好：家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、普通養(yǎng)老院或福利院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機構(gòu)；⑤醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求：自評健康狀況、生活自理能力、慢性病患病情況、是否有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查前調(diào)查員接受統(tǒng)一培訓。所有問卷當場收回，以問卷全部填寫完整、無漏項且無明顯錯誤為有效問卷。

1.4 統(tǒng)計方法

問卷采用雙人錄入，采用EpiData 3.0進行一致性檢驗，確保數(shù)據(jù)錄入準確無誤。采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，偏態(tài)分布的計量資料以M(Qn)表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二分類Logistic回歸分析探究老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求的影響因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷350份，回收有效問卷317份，有效回收率為90.6%。

2.1 老年人人口學特征

本次受訪老年人中女性201人（63.4%），男性116人（36.6%）；漢族186人（58.7%）、壯族117人（36.9%）和其他民族14人（4.4%）；70～79歲178人（56.2%），80歲及以上者95人（30.0%）；215人（67.8%）有配偶，102人（32.2%）無配偶（含離異或喪偶）；城鎮(zhèn)戶籍256人（80.8%），農(nóng)村戶籍61人（19.2%）；小學及以下文化程度131人（41.3%），大專及以上者97人（30.6%）；退休前職業(yè)：機關或事業(yè)單位人員72人（22.7%）、國有企業(yè)人員86人（27.1%）、私營企業(yè)或個體戶52人（16.4%），77人曾在農(nóng)村務農(nóng)（24.3%），現(xiàn)隨子女居住在城市。詳見表1-1。

2.2 老年人家庭支持現(xiàn)狀

受訪老年人中，有176人（55.5%）目前生活來源主要靠自己或配偶的養(yǎng)老金，63人（19.9%）靠子女提供生活費；191人（60.3%）平均月收入3000元以上；289人（91.2%）有2個以上子女；與子女同住的僅有66人（20.8%），與配偶同住的有129人（40.7%），33人（10.4%）獨居；210人（66.2%）受訪時稱是自我照顧，38人（12.0%）由子女照顧；302人（95.3%）有城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險；僅69人（21.8%）持有養(yǎng)老保險。詳見表1-1、表1-2和表1-3。

2.3 老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合知曉情況

當問及“您是否了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合時”，201人（63.4%）稱“不了解”，91人（28.7%）表示“聽說過但不了解”。302人（95.3%）表示“不知道南寧市是國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點城市”；169人（53.3%）不清楚居住地附近是否有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)；254人（80.2%）沒聽說過長期護理保險。

聽說過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有關信息的91名受訪者，主要以通過互聯(lián)網(wǎng)（27人，29.5%）、看電視（24人，26.3%）居多，通過所在社區(qū)、居委會或街道辦宣傳的不多（3人，3.3%）。總體來看，受訪老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關知識知曉度低，信息渠道單一。

2.4 老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求現(xiàn)狀

在對老年人簡單解釋了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的概念后，167人（52.7%）明確表示有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務需求。當問及老年人養(yǎng)老偏好時，159人（50.2%）選擇家庭養(yǎng)老，71人（22.4%）選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，70人（22.1%）選擇社區(qū)養(yǎng)老，17人（5.4%）選擇普通養(yǎng)老院或福利院，詳見表1-2。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，215人（67.7%）患有慢性疾病，患病比例從高到低依次為高血壓（197人，62.3%）、糖尿?。?5人，29.9%）、心血管疾?。?5人，20.4%）、骨質(zhì)疏松癥（23人，7.2%）、腦卒中（9人，3.0%），且絕大多數(shù)老年人同時患有1種以上疾??；221人（69.7%）能完全自理，90人（28.4%）半自理，6人（1.9%）完全不能自理。

2.5 老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求影響因素分析

將老年人是否有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求作為分組變量（賦值：有=1，沒有=0），分別對人口學特征、家庭情況和保險類型等作單因素分析。結(jié)果顯示，不同性別、民族、婚姻狀況、戶籍、自理能力、醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險類型的老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同年齡、受教育程度、退休前職業(yè)、月收入、收入來源、子女數(shù)、居住情況、受照顧情況、養(yǎng)老偏好的老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1-1、表1-2和表1-3。再把單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量（賦值見表2），以是否有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求作為因變量（賦值：有=1，沒有=0）進行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、受教育程度、退休前職業(yè)、月收入、養(yǎng)老偏好是老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求的影響因素（P＜0.05），見表3。

表1-1 老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求影響因素的單因素分析（基于人口學特征） n（%）

表1-2 老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求影響因素的單因素分析（基于家庭因素） n（%）

表1-3 老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求影響因素的單因素分析（基于保險類型） n（%）

表2 變量賦值情況

表3 老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 超過五成老年人有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務需求，且傾向于依托家庭和社區(qū)來提供服務

本研究中167人（52.7%）有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務需求，高于咸寧市（44．43%）[5]，略低于重慶市（53.0%）[3]，低于北京市（64.7%）城區(qū)老年人的水平[2]?？偟膩碚f，作為西部欠發(fā)達地區(qū)，南寧市城區(qū)老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求處于較高水平。調(diào)查發(fā)現(xiàn)一半以上的老人還是更愿意在家庭中養(yǎng)老，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老仍然有著不可替代的作用。調(diào)查中僅66人（20.0%）的老年人與子女同住，且210人（66.5%）的老年人受訪時表示是自我照顧的狀態(tài)，這也符合當前我國家庭核心化、少子化后，子女照料和陪伴不足等客觀現(xiàn)實。但值得注意的是，子女與父母不同住并不代表子女沒有履行照顧父母的義務。相反，有研究表明，不同居住方式對老年人生活滿意度影響存在差異，傳統(tǒng)的三代同堂并不利于農(nóng)村老年人心理健康的提升，與子女保持“一碗湯的居住距離”就近居住或許是更適宜的一種方式[6]。

調(diào)查中雖然半自理和完全不能自理的老人比例相對較低，但絕大多數(shù)老年人都患有慢性病，對這些老年人而言，除日常生活照料需求外，對專業(yè)的照護服務需求也十分迫切。與傳統(tǒng)的只能提供日常生活照料的養(yǎng)老院或福利院相比，老年人更易接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務機構(gòu)。這是由于非正式的家庭照料無法為患病老年人提供專業(yè)的醫(yī)療照護而導致需求向社會或社區(qū)外溢。

綜合上述兩方面來看，老年人一方面不希望離開熟悉的家庭和生活環(huán)境，但同時又希望獲得除日常照料外的專業(yè)化醫(yī)療照護服務。因此，在個人和家庭沒有能力提供老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務時，只能依托正式社會化照料來實現(xiàn)，即老年人居住在家中或社區(qū)但由家庭雇傭保姆或使用社區(qū)有償服務(如社區(qū)提供的上門服務以及社區(qū)日間照料中心、托老所等)作為主要照料來源以及集中居住在養(yǎng)老機構(gòu)(如養(yǎng)老院、敬老院和老年公寓等)，或由機構(gòu)專業(yè)服務人員提供有償照料服務。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，159人（50.2%）選擇家庭養(yǎng)老，71人（22.4%）選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，70人（22.1%）選擇社區(qū)養(yǎng)老，17人（5.4%）選擇普通養(yǎng)老院或福利院。說明老年人更傾向于依靠家庭和社區(qū)來提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務。史薇[7]利用全國老齡辦在10個城市開展的首期“居家養(yǎng)老狀況調(diào)查”數(shù)據(jù)研究得出，老年人非市場化居家養(yǎng)老服務提供主體選擇意愿方面，患有慢性疾病的城市老人選擇社區(qū)的概率較高，疾病數(shù)量每增加一項概率增加6.7%。機構(gòu)養(yǎng)老之所以不受老年人歡迎，一方面受中國傳統(tǒng)“養(yǎng)兒防老”觀念的影響，老年人對養(yǎng)老機構(gòu)的認識存在一定偏見。另一方面，信任危機是機構(gòu)養(yǎng)老制度當下運營和未來發(fā)展的巨大障礙，集中表現(xiàn)為老年人對養(yǎng)老機構(gòu)尤其是民營養(yǎng)老機構(gòu)的不信任[8]。

3.2 老年人個人情況、經(jīng)濟情況和養(yǎng)老偏好是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求的影響因素

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡、受教育程度、退休前職業(yè)、月收入、養(yǎng)老偏好是老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求的影響因素，這與已有相關研究[9]結(jié)論一致。這也符合Andersen健康行為模型理論，說明傾向性因素（即對應本研究中的年齡、受教育程度因素）、使能因素（即對應本研究中的退休前職業(yè)、月收入因素）、需要因素（即對應本研究中的養(yǎng)老偏好因素）均對老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求產(chǎn)生影響[9]。

3.2.1 個人情況

一般而言，老年人從老齡到高齡的過程，自身健康狀況、自理能力會有所降低，患病尤其是患慢性病的風險增加，加劇了老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的需求。已有的研究表明，受教育程度越高的老年人越傾向于選擇正式長期照護服務（非家庭提供的照料服務），呈現(xiàn)顯著的正向關系[10]。本次受訪老年人受教育程度普遍不高，在思想觀念上還相對傳統(tǒng)，對傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老接受度比較高，對依托社區(qū)或機構(gòu)提供的正式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務還處在觀望狀態(tài)，一定程度上抑制了需求。

3.2.2 經(jīng)濟情況

退休前職業(yè)和當前平均月收入一定程度上反映了老年人進入老齡階段前的社會地位、經(jīng)濟實力等狀況。研究發(fā)現(xiàn)，老年人的生活自理能力越差、經(jīng)濟狀況越好，則其對長期照護服務的需求越明顯[11]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前南寧市半數(shù)以上的老人仍屬體制內(nèi)退休人員，即退休前的工作單位性質(zhì)屬于機關事業(yè)單位和國有企業(yè)，半數(shù)以上老人最主要的經(jīng)濟來源是養(yǎng)老金。雖然老年人經(jīng)濟來源相對穩(wěn)定，但比較單一、水平不高，尤其是患慢性病或失能、失智老人長期用藥和護理的成本較高，老年人和家庭面臨的疾病負擔較重。且當前南寧市還沒有推行長期護理保險，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中醫(yī)療護理部分還沒有納入醫(yī)保報銷范圍，所以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務的收費水平仍偏高。老年人難以支付醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的高昂費用，支付意愿就會有所降低。

3.2.3 養(yǎng)老偏好

養(yǎng)老偏好反映了老年人對不同養(yǎng)老模式的需求情況，也關系到老年人對其實際采用的養(yǎng)老模式的感知與評價，它反映了老年人希望以何種形式來提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務，以及不同特征老年人在選擇養(yǎng)老模式上的差異。本次調(diào)查得出，老年人養(yǎng)老模式優(yōu)先排序為：家庭養(yǎng)老＞社區(qū)養(yǎng)老＞機構(gòu)養(yǎng)老，符合目前廣西乃至我國實際，也同我國提出的建立以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系是相吻合的。此外，老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認知也會影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有關政策或知識認知度低，這也從側(cè)面反映出有關部門在當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中宣傳力度不夠，宣傳效果欠佳。提示有關部門要加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的宣傳教育工作，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會認知度和接受度，從而為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展營造良好的外部環(huán)境。

4 建議

4.1 強化資源整合，構(gòu)建多元化、分層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務體系

福利多元主義認為社會福利的總和由市場、國家和家庭三方提供，三者中的任何一方單獨作為福利提供者都存在缺陷，三者與其說是相互競爭的關系，不如說是互為補充的[12]。政府要承擔基本公共服務兜底工作，科學合理引導、培育家庭和社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務體系建設，形成政府與市場，市場化和非市場化共存的多元主體供給格局。當前，由于我國老年人口基數(shù)龐大，要堅持效率優(yōu)先，兼顧公平的原則，提高資源配置效率，把養(yǎng)老和醫(yī)療照護資源優(yōu)先安排給最急需的老年人群。當務之急可參照精準脫貧有關做法，精準識別失能、失智人口，加強該類人群及其家庭照料資源基礎數(shù)據(jù)的收集，提供有針對性、有側(cè)重、多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務。對于其他完全依靠自身和家庭就能完成照料的老年人群，要推廣積極老齡化、時間銀行等新的理念，鼓勵他們積極參與社區(qū)為老和志愿服務，盤活一部分老年人力資源和家庭照料資源，實現(xiàn)“以老養(yǎng)老”“未老助老”的良好局面。同時，要理順體制機制，創(chuàng)新治理模式，明確老年人的主體地位，以老年人的需求為導向，充分整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源，為老年人提供家門口的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的重要平臺, 應進一步明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在居家養(yǎng)老中所承擔的角色，充分依托家庭醫(yī)生簽約服務的開展，加強對家庭醫(yī)生團隊簽約服務的引導和支持，出臺以老年人為重點人群的服務包內(nèi)容以及相應的費用標準，在不同形式下與養(yǎng)老資源進行協(xié)作融合[13]。

4.2 堅持標本兼治，提高全民健康素養(yǎng)

大多數(shù)針對老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求的文獻，其研究對象局限于 60 歲及以上的老年人，而鮮有文獻將尚在工作或即將退休的群體納入研究。實際上，當前尚在工作或即將退休的群體，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式可能存在潛在的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求[14]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，健康老年人占老年人總數(shù)的比例很低，絕大多數(shù)老年人患者有慢性病。用健康老齡化的概念來說，就是使廣大老年人具有較高的生存質(zhì)量，始終保持日常生活能力和較正常的生理功能，積極參與社會群體活動，使人類健康期望壽命（具備生活自理能力的無殘疾壽命)逐漸接近最高自然壽限[15]。WHO研究指出，個人行為與生活方式對健康的影響占到60%。而健康行為方式的養(yǎng)成既是個人行為，也受宏觀環(huán)境的影響。要堅持標本兼治，早干預、早發(fā)現(xiàn)、早治療，將健康融入所有政策，加強國民健康教育，提高全民健康素養(yǎng)。雖然老年人接受新知識的能力已經(jīng)下降，但研究發(fā)現(xiàn)教育對老年人的健康具有積極的促進效應，因此增加教育投入不僅能夠通過改善個體健康資本而增加人力資本價值，而且還能夠有效提高生活品質(zhì)[16]。我國2019年發(fā)布的《健康中國行動（2019-2030年）》提出了15個重大行動，面向全民的健康知識普及行動位列第一位，表明要從兒童和年輕人開始就加強健康知識普及，使下一代或即將邁向老年的人在年老時能夠借助健康知識和行為改善來提高自身的健康水平。因此，開展全民健康教育和健康促進，提高全民健康素養(yǎng)，既符合我國“預防為主、防治結(jié)合”的醫(yī)藥衛(wèi)生工作方針，也是最經(jīng)濟、最治本、成本效果最佳的防治慢性病的手段。

4.3 加強費用控制，提高老年人保障水平

我國是在“未備先老”“未富先老”的國情下進入老齡化的，經(jīng)濟因素是老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需求的重要影響因素。老年人作為弱勢群體，對價格或費用問題更加敏感。老年人在客觀上具有醫(yī)療照護服務需求，但主觀上因為支付能力不足可能會抑制一部分需求。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的難點是如何解決醫(yī)療照護服務的價格或費用問題。加大分級診療力度和推行長期護理保險都是控費的有效手段。社區(qū)首診能夠把患者留在基層，有效節(jié)約衛(wèi)生資源。近年來，政府逐漸認識到了社區(qū)在老年人長期照護中的重要作用?！敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要中指出，推動居家老人長期照護服務發(fā)展，全面建立經(jīng)濟困難的高齡、失能老人補貼制度，建立多層次長期護理保障制度。目前國內(nèi)已經(jīng)推出長期護理保險試點，盡管還沒有全國統(tǒng)一的標準和做法，但各地都應在試點城市經(jīng)驗的基礎上取長補短，積極推出適宜的長期護理保險計劃，減輕老年人和家庭疾病經(jīng)濟負擔，盡最大努力防止老年人及家庭“因病致貧、因病返貧”。