陸小玲，朱平華，陳 昊

（廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，廣西 南寧 530021）

人口老齡化已成為當今社會經(jīng)濟發(fā)展必須面對的重大問題。據(jù)預(yù)測，我國到2025年，60歲以上人口將達到3億，成為超老年型國家；到2051年，中國老齡人口將達到巔峰，占總?cè)丝诘?31%左右[1]，數(shù)量龐大的老年群體將帶來沉重的養(yǎng)老負擔、巨大的衛(wèi)生需求、不斷增長的醫(yī)療費用支出。人口老齡化問題必將給我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度帶來巨大挑戰(zhàn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險的組成之一，分擔了職工因疾病治療而導(dǎo)致的經(jīng)濟風(fēng)險。隨著老齡化加劇，退休人員增加，老年人作為醫(yī)療消費的主要群體，身體機能的下降帶來巨大的衛(wèi)生服務(wù)需求，同時單基數(shù)繳費政策使醫(yī)保費用面臨壓力。在老齡化進程加快的背景下,將會導(dǎo)致職工醫(yī)保制度自身呈現(xiàn)出“系統(tǒng)老齡化”的趨勢。十八大以后，我國提出健康中國戰(zhàn)略，強調(diào)健康問題是重大的民生問題，要加大對醫(yī)保的投入，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用增長，但老年人口的增加，導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用的急劇增長，可能帶來一系列的問題。

本研究以2013-2017年廣西城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”）時間序列數(shù)據(jù)為研究對象，以人口老齡化為切入點，深入了解廣西老齡化背景下職工醫(yī)保政策運行情況、基金收支結(jié)余以及醫(yī)療費用支出狀況，分析人口老齡化對職工醫(yī)保政策、基金及費用的影響，最后發(fā)現(xiàn)存在的問題，探析問題原因并提出相應(yīng)解決對策。以期對廣西衛(wèi)生經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略的制定、醫(yī)療保障制度的完善、醫(yī)保基金的有效使用以及醫(yī)療費用的合理控制提供參考。

1 資料與方法

本文數(shù)據(jù)來源于廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局，收集整理2013-2017年廣西城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用支出情況報表，以及《廣西勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，利用Excel、SPSS 17.0等統(tǒng)計進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 參保情況

2013-2017年廣西城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)不斷增加，其中在職和退休參保人數(shù)逐年增長；總參保人數(shù)同比增長率由2.27%上升為4.03%，見表1。

表1 廣西城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保情況

2.2 基金收支情況

2013-2017年廣西職工醫(yī)?；鹗杖?、支出、累積結(jié)余、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的累計結(jié)余均呈增長趨勢。個人賬戶累計結(jié)余占總結(jié)余的51%以上，高于統(tǒng)籌基金累計結(jié)余，提示個人賬戶沉淀過大。職工醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С鰸q幅以2014年為最高，2015-2017年有所下降，但收入漲幅一直保持在10%以上，高于支出漲幅，提示醫(yī)?；鹄寐瘦^低，見表2。

表2 廣西城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基金收支結(jié)余情況

2.3 職工住院人次與次均醫(yī)療費用

2013-2016年廣西城鎮(zhèn)在職職工與退休人員的出院人次、次均醫(yī)療費用總體呈逐年增加趨勢，退休人員出院人次及次均醫(yī)療費用均遠高于在職職工，見表3。

表3 廣西城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險職工出院人次及次均醫(yī)療費用情況

2.4 退休人員醫(yī)療費用支出構(gòu)成

退休人員醫(yī)療費用支出在不同級別醫(yī)療機構(gòu)中差別較大，其中，三級醫(yī)療機構(gòu)費用支出最多，占總費用70%以上；2013-2016年各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用均呈逐年增長趨勢，而2017年均減少。退休人員的住院費遠高于門診大病費用，且主要集中在三級醫(yī)療機構(gòu)。這主要是因為退休人員為慢性病高發(fā)群體，門診大病的診療活動分為前期住院治療及后期疾病控制和康復(fù)，住院治療主要在三級醫(yī)療機構(gòu)進行，而社區(qū)或基層醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)疾病的控制和康復(fù)，見表4。

表4 退休人員的一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)門診大病和住院支出情況 單位：萬元

廣西城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用按普通（急）門診、門診大病、住院分為3個部分。普通門（急）診費用變化不明顯，而門診大病和住院費用逐漸增長。其中，在職員工的普通門(急)診費用占比在57%以上，且逐年增加，明顯高于退休人員。而在門診大病與住院費用支出上退休人員占60%以上，遠高于在職職工，2017年為90.7%，見表5。

2.5 回歸分析

被解釋變量分別是普通門（急）診費用、住院費用和門診大病費用，解釋變量包括職工醫(yī)?；鹬С?、65歲以上占總?cè)丝诒戎?、退休人員出院人次、退休人員次均醫(yī)療費用。結(jié)果顯示：①普通門診醫(yī)療費用與職工醫(yī)?；鹬С觥V西65歲以上人口比、退休人員出院人次存在顯著正相關(guān)，P值分別為0.046、0.046、0.005、＜0.05。隨著職工醫(yī)?；鹬С龊屠夏耆丝诘脑黾樱胀ㄩT（急）診費用也增長；退休人員次均醫(yī)療費用與普通門（急）診費用無顯著相關(guān)性。②住院費用與職工醫(yī)?；鹬С?、廣西65歲以上人口比、退休人員出院人次P值分別為0.033、0.047、0.005，＜0.05，存在顯著正相關(guān)；與退休人員次均醫(yī)療費用無顯著相關(guān)。住院費用與人口老齡化程度密切相關(guān)，普通門（急）診費用的主要影響因素與住院費用基本一致。③大病門診費用與退休人員次均醫(yī)療費用呈正相關(guān)，P=0.03；與職工醫(yī)?；鹬С?、廣西65歲以上人口比、退休人員出院人次無顯著相關(guān)，見表6。

表5 廣西職工基本醫(yī)療保險在職與退休人員醫(yī)療費用情況 單位：萬元（%）

表6 普通門（急）診費用、住院費用、門診大病費用回歸結(jié)果

3 討論

3.1 醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余較大，個人賬戶沉淀較多

我國人社部指導(dǎo)意見指出，醫(yī)保資金的結(jié)余標準是醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余為6至9個月的平均支付水平,超過15個月平均支付水平為結(jié)余過多[2]。如表2所示，廣西2017年醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余為128.76億元，已達17個月的平均支付水平，提示醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余過多。雖然廣西住院統(tǒng)籌支出的醫(yī)療費用逐年上升，但2013-2017年，廣西的基本醫(yī)療基金收入增幅高于支出增幅，同時，個人賬戶累計結(jié)余占比超過50%，說明個人賬戶沉淀多，基金使用效率總體水平仍較低，不能有效發(fā)揮好分擔醫(yī)療費用、互助共濟的作用。主要原因是基金賬戶使用范圍小，醫(yī)?；鹄眯实汀?/p>

2017年，廣西城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，個人賬戶使用僅限于參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)支付個人自付部分費用，定點零售藥店購買目錄范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械和材料有著嚴格控制。2018年廣西發(fā)布桂人社規(guī)〔2018〕7號文件[3]指出，要實行個人賬戶家庭共享。雖然有擴大個人賬戶使用范圍之意，但是個人賬戶的使用范圍相對北上廣地區(qū)依舊較為局限，并不能很好地提高基金賬戶的使用效率，從而導(dǎo)致個人賬戶基金依然存余較多，醫(yī)保基金的整體使用效率水平不高。

3.2 退休人員的醫(yī)療費用增長較快

2017年，廣西實施的藥品零加成改革減少了藥品的費用支出，讓醫(yī)療費有所下降。但從整體來看，退休人員醫(yī)療費用還是呈逐年上升趨勢。其中，退休人員的門診大病費用和住院費用呈剛性增長趨勢，并保持在總醫(yī)療費用的61.56%和65.17%以上高水平，其次均住院費用遠高于在職職工。說明隨著老齡化的加劇，退休人員增加，退休人員的醫(yī)療費用快速增長，導(dǎo)致醫(yī)療費用負擔加大。

醫(yī)療費用增長較快的根本原因是老齡化程度加劇。據(jù)廣西人社部統(tǒng)計，2015年廣西退休人員達到157.42萬人，比2005年增加37.48萬人，增長31.3%；保險福利費用(包括離退休金和醫(yī)療衛(wèi)生等費用)為710.44億元，占當年財政收入30.5%；與2005年相比，保險福利費用增加583.22億元，增長4.58倍，比財政收入增幅高3.7個百分點。隨著老齡化進程加快和衛(wèi)生服務(wù)需求增加，導(dǎo)致醫(yī)療費用增長過快，社會負擔逐步加重。廣西作為勞務(wù)輸出較大的省份，不少青壯年到珠三角等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)就業(yè)并參加職工醫(yī)保，致使廣西城鎮(zhèn)職工參保人員中的老年人口比例增加，進一步加劇了職工醫(yī)保參保人員年齡結(jié)構(gòu)老齡化程度[4]。也是城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)增長緩慢的重要原因。

3.3 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度與人口老齡化脫軌

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行單基數(shù)繳費政策，退休人員單位與個人均不再繳納醫(yī)療保險費。由表5可知，醫(yī)療費用與老齡化程度呈正相關(guān)關(guān)系，提示醫(yī)療費用隨著老年人口及退休人員的增加而增加。2017年廣西開始對個人賬戶制度進行改革，加上藥品零加成改革的效果，使支出減少，但退休人員占比整體基數(shù)依然十分巨大，且個人賬戶結(jié)余占主體地位，從整體上看依然是一個明顯上升趨勢。因此，單基數(shù)繳費政策與廣西當前人口老齡化現(xiàn)狀不符，即退休人員增加、繳費人數(shù)減少與老年人衛(wèi)生費用支出增加的局面并存。廣西城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員年齡結(jié)構(gòu)老齡化日益突出，單基數(shù)繳費政策在老齡化的背景下從3個不同的角度下產(chǎn)生不同風(fēng)險，從而導(dǎo)致職工醫(yī)保制度與當前人口老齡化狀況脫軌。

從醫(yī)保制度設(shè)計角度看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實行“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，短期可實現(xiàn)互助共濟，但在單基數(shù)繳費政策下醫(yī)保統(tǒng)籌基金中退休職工的醫(yī)療支出全部由在職職工承擔，長此以往將導(dǎo)致“代際轉(zhuǎn)移”[5]，影響制度的可持續(xù)性，而產(chǎn)生制度風(fēng)險。從籌資角度看，人口老齡化導(dǎo)致負擔系數(shù)上升，實際繳費人群減少而受益人群有所擴大，將增加基金正常運行壓力，造成基金風(fēng)險。從基金使用角度看，由于老年人患病率高，醫(yī)療需求大，是消耗醫(yī)保基金和醫(yī)療資源的主要群體。

4 對策及建議

4.1 改革個人賬戶，提高基金使用效率

4.1.1 擴大個人賬戶使用功能

目前各地積極探索個人賬戶制度改革，但是成效并不明顯。其改革重點應(yīng)是擴大個人賬戶的使用功能，主要做法包括以下4點：一是擴大個人賬戶使用人群，實行家庭共享，可用于支付親屬個人自費的門診或住院費用；二是增加個賬使用的定點醫(yī)療機構(gòu)，方便參保人員就醫(yī)；三是擴大個人帳戶在定點零售藥店的使用范圍，在原有藥品范圍的基礎(chǔ)上進一步擴大到常用的醫(yī)用物品，國食健字保健品等；四是用于家庭定期體檢和老年人慢性病篩查等用于疾病預(yù)防和控制的相關(guān)項目費用支付。

4.1.2 建立老齡化醫(yī)療風(fēng)險基金

廣西城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)老齡化突出，老年人自身體質(zhì)退行性改變與衰老，各種慢性病患病率高。在單基數(shù)繳費政策的影響下，老年人享受的醫(yī)療保險費用主要由在職職工分擔，社會保險代際原則也是醫(yī)療保險基金老齡化風(fēng)險的根源所在[6]。同時，由表2可知，廣西職工醫(yī)保基金累計結(jié)余大，醫(yī)?；鹄眯什桓?。因此，對“老齡化醫(yī)療保險基金”的探索不僅是在老齡化高危期化解風(fēng)險的備用金，也是提高醫(yī)?；鹄眯实挠行侄危@對醫(yī)保統(tǒng)籌基金的可持續(xù)性具有重要的戰(zhàn)略意義。

4.2 加強老年健康保險服務(wù)，提高健康管理能力，合理控制醫(yī)療費用

4.2.1 大力發(fā)展針對老年群體的健康保險服務(wù)

商業(yè)醫(yī)療保險是調(diào)節(jié)人口老齡化下醫(yī)?；痫L(fēng)險的有效杠桿。發(fā)展老年群體健康保險服務(wù)的主要做法包括兩個方面。一是開發(fā)老年群體保險。我國商業(yè)保險發(fā)展戰(zhàn)略和思路應(yīng)與社會需求相適應(yīng)。著重開發(fā)家庭型產(chǎn)品、針對老齡化趨勢的健康險產(chǎn)品或健康管理相關(guān)的產(chǎn)品等，例如：與特定慢性病掛鉤的長期投保型長期護理保險產(chǎn)品、家庭型體檢保險產(chǎn)品等[7]。二是投資老年護理產(chǎn)業(yè)。借鑒國外經(jīng)驗，放寬老年護理不動產(chǎn)項目限制條件，允許商業(yè)保險資金投資于老年護理院等，便于吸收民間資本進一步拓寬護理產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，提供多層次、多樣化的護理服務(wù)。

4.2.2 建設(shè)健康社區(qū)，提高老年人健康管理能力

社區(qū)衛(wèi)生院作為居民健康的守門人，主要任務(wù)是加強疾病的預(yù)防和控制，進行常見病的診療服務(wù)，開展社區(qū)健康教育活動。因此，建設(shè)健康社區(qū)對預(yù)防疾病，控制老年人醫(yī)療費用有重大意義。建設(shè)健康社區(qū)首先要加快基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)人才隊伍建設(shè)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量；其次，可以針對老年人醫(yī)療需求的特殊性，對實行繳費的退休人員按人頭每年劃撥一部分基金，用以安排退休人員每年的健康檢查；最后通過社區(qū)開展靈活多樣的健康教育活動加強健康管理，建立老年人健康檔案管理制度，提高老年人的自我管理意識和健康意識。

4.2.3 控制醫(yī)療費用

通過開發(fā)商業(yè)保險為老年群體提供更多的健康險產(chǎn)品或健康管理相關(guān)的產(chǎn)品，并為其提供護理服務(wù)。同時，建設(shè)健康社區(qū)，加強疾病預(yù)防和健康檢查，提高老年群體的醫(yī)療知識水平和自我健康管理意識。從根源上減少疾病的發(fā)生，降低醫(yī)療費用，減緩醫(yī)療費用的增長。

4.3 控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險風(fēng)險

4.3.1 探索退休人員醫(yī)?；I資模式

退休人員不再繳費政策源于我國社會經(jīng)濟發(fā)展不同歷史時期的軌跡，顯然與當前老齡化加劇的現(xiàn)狀不符，探索退休人員醫(yī)?；I資模式是解決職工醫(yī)保制度風(fēng)險的有效方式之一，探索該模式應(yīng)明確“三方”責(zé)任共擔。首先強調(diào)退休人員承擔個人責(zé)任。陳剛等學(xué)者認為，按2%的繳費率計算退休人員個人繳納部分的醫(yī)保費用，可以有效地增強醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)能力[8]，而當前養(yǎng)老金持續(xù)10%的增長趨勢可有效保障退休人員有充足的繳費能力[9]。因此，退休人員繳納醫(yī)保費用不會給自身帶來太大負擔。其次，政府和企業(yè)應(yīng)承擔責(zé)任。通過減免企業(yè)稅收的方式鼓勵企業(yè)承擔退休人員的醫(yī)保補充責(zé)任，并對承擔責(zé)任有困難的企業(yè)給予一定的經(jīng)濟補貼，以提高政府對企業(yè)的支持力度，既減輕企業(yè)負擔又有力地推動退休人員醫(yī)保繳費機制的建立。

4.3.2 拓寬醫(yī)?；鸹I資渠道

拓寬醫(yī)?；鸹I資渠道是增加醫(yī)保基金、抵抗基金風(fēng)險最為直接的一種手段。首先，擴大老年醫(yī)療保險基金來源。政府要加大對退休人員醫(yī)療保險資金投入，將國有股減持所形成的社?；鸢匆欢ū壤齽潛芙o醫(yī)?；?。其次，探索與人口老齡化相適應(yīng)的基本醫(yī)?；I資機制。調(diào)整單基數(shù)繳費政策，設(shè)定合適的基本醫(yī)保繳費比例。最后，設(shè)立衛(wèi)生福利彩票，并統(tǒng)籌其它福利彩票公益基金用于老年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，在一定程度上彌補退休人員醫(yī)療保險費缺口。

4.3.3 完善監(jiān)督機制與加強宣傳教育并濟

建立有效的監(jiān)督體系是控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！肮匦?yīng)”風(fēng)險的有效途徑。首先要完善醫(yī)療保險的法律法規(guī)，對為牟取利益濫用權(quán)力，浪費醫(yī)療基金和資源的醫(yī)療機構(gòu)及藥店嚴懲不貸，行政與刑事處罰并用而不是簡單的警告和罰款。其次，加強網(wǎng)絡(luò)信息化，完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)，推進大數(shù)據(jù)在醫(yī)保智能監(jiān)控中的應(yīng)用，強化互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)督系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控與醫(yī)保監(jiān)管人員實地檢查相結(jié)合。