楊雙蓓，黃 瑩，王渝娟，李 元，楊雁鴻

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500；2.西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院，云南 西雙版納 666100）

意外傷害是指意料之外的突發(fā)事件對(duì)人體造成身體損傷、精神創(chuàng)傷或心理障礙[1]。WHO相關(guān)資料顯示，兒童意外傷害一直是全球兒童的主要死因[2]，占兒童死亡總數(shù)的50%左右，每年全球有100萬(wàn)左右14歲以下兒童因意外傷害死亡[3]。自改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)農(nóng)村外出務(wù)工人口激增。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013年我國(guó)農(nóng)村外出務(wù)工人口數(shù)量已達(dá)2.7億，預(yù)計(jì)到2030年將突破3.5億[4]。農(nóng)民進(jìn)入城市打工，導(dǎo)致其未成年子女成為留守兒童這一特殊群體。我國(guó)第六次全國(guó)人口普查顯示我國(guó)現(xiàn)有留守兒童6103萬(wàn)[5,6]。據(jù)云南省民政廳數(shù)據(jù)顯示，截至2019年，云南全省農(nóng)村留守兒童達(dá)39.96萬(wàn)人。由于缺少父母監(jiān)護(hù)和自身缺乏安全意識(shí)等因素，留守兒童比普通兒童更容易受到意外傷害[7,8]。本研究以云南留守中小學(xué)生為對(duì)象，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查留守中小學(xué)生重復(fù)意外傷害發(fā)生情況及其流行特征并進(jìn)行分析，旨在為制定留守中小學(xué)生意外傷害干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

首先采用立意抽樣，在云南省留守中小學(xué)生數(shù)量相對(duì)較多的貧困州市，選擇留守中小學(xué)生數(shù)較多的1個(gè)縣作為項(xiàng)目點(diǎn)。采用分層整群隨機(jī)抽樣的方法，從該縣抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別抽取2～3所中小學(xué)，共5所學(xué)校（2所小學(xué)、3所中學(xué)），然后從三年級(jí)至高二年級(jí)中，每個(gè)年級(jí)抽取2～4個(gè)班，共抽取35個(gè)班2793名學(xué)生作為調(diào)查對(duì)象。該研究獲得校方及學(xué)生家長(zhǎng)知情同意，并經(jīng)過(guò)昆明醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

采用自制的《中小學(xué)生身心健康狀況及相關(guān)生活經(jīng)歷調(diào)查表》進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷設(shè)計(jì)主要借鑒了孫瑩、朱松林、姚應(yīng)水等學(xué)者[9-12]對(duì)兒童傷害的研究，正式調(diào)查前在昆明市1所小學(xué)進(jìn)行預(yù)調(diào)查。根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果征求傷害預(yù)防領(lǐng)域?qū)＜乙庖?jiàn)，對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行多次修改后形成調(diào)查工具。調(diào)查內(nèi)容包括：留守中小學(xué)生基本情況、父母打工情況、監(jiān)護(hù)人情況、學(xué)校教師情況、危險(xiǎn)行為、意外傷害情況等。所有調(diào)查問(wèn)卷均采用自填方式，問(wèn)卷完成后當(dāng)場(chǎng)收回，并利用觀察法和訪談法輔助分析問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果。調(diào)查時(shí)間為2014年4月-2015年4月。

1.3 留守中小學(xué)生定義

本研究結(jié)合國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)將留守中小學(xué)生定義為農(nóng)村地區(qū)中，父母或者父母中的一方每年在外打工連續(xù)4個(gè)月以上，或者全年在外打工累計(jì)6個(gè)月以上。在家由父母一方、祖輩、隔輩親屬、兄弟姐妹或自己照顧，年齡在18周歲以下的未成年人[13,14]。

1.4 意外傷害定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)

意外傷害定義：指無(wú)意識(shí)的、意料之外的突發(fā)事件造成的人體損傷、精神創(chuàng)傷或心理障礙。重復(fù)意外傷害定義：除生病外，一年之內(nèi)發(fā)生兩次及以上意外傷害即為重復(fù)意外傷害。傷害病例納入標(biāo)準(zhǔn)：采用GB/T31180-2014兒童青少年傷害檢測(cè)方法[15]的界定標(biāo)準(zhǔn)，即有下列2種情況之一者納入傷害統(tǒng)計(jì)：①因傷害事件導(dǎo)致休學(xué)、休息及休工或活動(dòng)受限一天以上。②因傷害事件到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治， 診斷為某一種或多種傷害。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)所分析的因素先做單因素分析，篩選有顯著差異的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 留守中小學(xué)生重復(fù)傷害的流行特征

2.1.1 發(fā)生情況

共調(diào)查留守中小學(xué)生1796名，共有704名發(fā)生意外傷害，其中重復(fù)發(fā)生人數(shù)為381人，占留守中小學(xué)生總傷害人數(shù)的54.1%，傷害重復(fù)發(fā)生率為21.2%。其中男生傷害重復(fù)發(fā)生率（22.8%）高于女生（19.7%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.51，P＞0.05)。留守中小學(xué)生中6～10歲年齡組重復(fù)傷害發(fā)生率最高（50%），后隨年齡增長(zhǎng)逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.17，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 某貧困縣留守中小學(xué)生不同性別齡傷害重復(fù)發(fā)生率的比較

2.1.2 發(fā)生類型及部位

留守中小學(xué)生前三位重復(fù)意外傷害類型依次為：跌落傷（13.5%）、燒燙傷（7.7%）、銳器傷（6.3%）。留守中小學(xué)生最常見(jiàn)害重復(fù)受傷部位為下肢，共83人，占總傷害數(shù)的21.8%。其次為手指/腳趾、頭面部、上肢，分別占總重復(fù)傷害人數(shù)的19.9%（76人）、17.8%（68人）、16.3%（62人）。其中傷害主要由自己造成（54.1%），其次分別為伙伴（19.2%）、家人（10.2%）、動(dòng)物（8.1%）造成。

2.1.3 發(fā)生地點(diǎn)

留守中小學(xué)生重復(fù)傷害發(fā)生地主要集中在家及其附近，占比57.0%。其次為其他場(chǎng)所、學(xué)校及其附近、公路/街道。意外傷害重復(fù)發(fā)生地點(diǎn)的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=462.95，P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 某貧困縣留守與非留守中小學(xué)生重復(fù)傷害發(fā)生地點(diǎn)分布情況

2.2 留守中小學(xué)生重復(fù)傷害影的響因素分析

2.2.1 單因素分析

對(duì)重復(fù)發(fā)生意外傷害留守中小學(xué)生個(gè)人、學(xué)校、家庭因素賦值并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果提示重復(fù)意外傷害在不同的年齡、學(xué)段、監(jiān)護(hù)人類型、父母與留守中小學(xué)生的聯(lián)系狀況、老師強(qiáng)調(diào)安全問(wèn)題、學(xué)校開(kāi)展安全演習(xí)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 留守中小學(xué)生重復(fù)意外傷害危險(xiǎn)因單因素分析

2.2.2 多因素分析

以近6個(gè)月內(nèi)留守中小學(xué)生重復(fù)傷害發(fā)生情況為因變量（否=0、是=1），在單因素分析的基礎(chǔ)上，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)變量作為自變量，納入Logistic回歸模型進(jìn)行分析，賦值情況見(jiàn)表4。結(jié)果顯示：學(xué)段為小學(xué)或初中、監(jiān)護(hù)人為祖輩、學(xué)校未開(kāi)展演習(xí)與留守中小學(xué)生意外傷害重復(fù)發(fā)生呈正相關(guān)，見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 云南貧困縣留守中小學(xué)生意外傷害發(fā)生率較高

云南地處我國(guó)西南邊陲，經(jīng)濟(jì)、文化、教育相對(duì)東部地區(qū)較為落后，因此大量青壯年常年外出打工，將孩子留在家鄉(xiāng)成為留守中小學(xué)生。研究表明，超過(guò)八成的留守中小學(xué)生集中在農(nóng)村[16]。某些貧困縣經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療、教育水平有限，導(dǎo)致農(nóng)村留守中小學(xué)生意外傷害發(fā)生率遠(yuǎn)高于城市兒童[17-19]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)我國(guó)外出務(wù)工省份農(nóng)村留守中小學(xué)生意外傷害文獻(xiàn)進(jìn)行mata分析研究后提示我國(guó)農(nóng)村地區(qū)留守中小學(xué)生意外傷害率為32.4%，遠(yuǎn)高于我國(guó)普通兒童意外傷害發(fā)生率[20]。本次研究結(jié)果顯示，云南某縣留守中小學(xué)生意外傷害發(fā)生率為39.7%，遠(yuǎn)高于廣東農(nóng)村留守中小學(xué)生意外發(fā)生率（17.5%）[21]，低于貴州（62.0%）[22]農(nóng)村留守中小學(xué)生意外傷害發(fā)生率。與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果相對(duì)比，云南貧困縣留守中小學(xué)生意外傷害率屬于偏高水平。

表4 留守中小學(xué)生重復(fù)意外傷害危險(xiǎn)因素賦值表

表5 留守中小學(xué)生重復(fù)意外傷害影響因素Logistic回歸分析

3.2 重復(fù)意外傷害以男學(xué)生自己造成的跌落傷為主且集中發(fā)生于下肢

本次研究主要是調(diào)查該貧困縣留守中小學(xué)生一年內(nèi)重復(fù)傷害發(fā)生的情況，多次意外傷害即為重復(fù)傷害，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生重復(fù)意外傷害的留守中小學(xué)生為高危人群，其影響因素更加值得關(guān)注。本次結(jié)果提示，有381名留守中小學(xué)生發(fā)生重復(fù)意外傷害，重復(fù)意外傷害發(fā)生率為21.2%。傷害類型主要以跌落傷為主，與王卓、楊云娟[23,24]研究結(jié)果相似。傷害部位主要集中在下肢，這可能與主要受傷類型是跌落傷有關(guān)。受傷原因主要是由自己致傷，與王永興、郭莉[25,26]研究結(jié)果一致。留守男生重復(fù)意外傷害發(fā)生率高于留守女生，與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果相同[27]，可能與男生好奇心強(qiáng)、活潑好動(dòng)有關(guān)。本次調(diào)查傷害發(fā)生點(diǎn)集中在家庭環(huán)境中，與賈改珍[28]研究結(jié)果一致，這與父母外出打工，留守中小學(xué)生在家中沒(méi)有受到良好的監(jiān)護(hù)，且多在家中承擔(dān)家務(wù)勞動(dòng)有密切關(guān)系。提示留守中小學(xué)生的重復(fù)意外傷害與家庭環(huán)境關(guān)系密切，建議政府相關(guān)部門(mén)對(duì)農(nóng)村留守中小學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人開(kāi)展家庭意外傷害預(yù)防知識(shí)的健康宣教，減少家庭意外傷的發(fā)生。

3.3 重復(fù)意外傷害的危險(xiǎn)因素較多

意外傷害的發(fā)生是多方面因素共同作用的結(jié)果，多因素結(jié)果顯示：個(gè)人因素中，學(xué)段為小學(xué)、初中與留守中小學(xué)生重復(fù)傷害發(fā)生呈正相關(guān)，低年級(jí)學(xué)生身心發(fā)育未成熟，意外發(fā)生時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)和機(jī)體動(dòng)作較緩慢。同時(shí)避免傷害發(fā)生的認(rèn)知水平較低，導(dǎo)致傷害重復(fù)發(fā)生。因此，建議學(xué)校多開(kāi)展安全知識(shí)健康宣教，并重點(diǎn)關(guān)注低年齡留守學(xué)生，提高學(xué)生的安全知識(shí)水平從而降低傷害風(fēng)險(xiǎn)。家庭因素中，監(jiān)護(hù)人為祖輩與留守中小學(xué)生重復(fù)傷害發(fā)生呈正相關(guān)，提示老年監(jiān)護(hù)人由于自身經(jīng)濟(jì)以及知識(shí)水平不足導(dǎo)致無(wú)法細(xì)致照顧留守中小學(xué)生。學(xué)校因素中，學(xué)校未開(kāi)展安全演習(xí)與留守中小學(xué)生重復(fù)傷害發(fā)生呈正相關(guān)，由于缺乏應(yīng)對(duì)意外發(fā)生的相關(guān)安全知識(shí)，導(dǎo)致意外傷害重復(fù)發(fā)生，提示學(xué)校是避免留守中小學(xué)生發(fā)生意外傷害的重要場(chǎng)所之一。

4 建議

4.1 發(fā)揮政府作用

留守中小學(xué)生人數(shù)較多地區(qū)的政府應(yīng)在當(dāng)?shù)亟⒘羰刂行W(xué)生服務(wù)中心，同時(shí)完善農(nóng)村基礎(chǔ)公共設(shè)施，減少留守中小學(xué)生生活安全隱患；設(shè)立農(nóng)村留守中小學(xué)生活動(dòng)中心，豐富其課余生活；對(duì)留守中小學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人定期進(jìn)行預(yù)防意外傷害發(fā)生相關(guān)知識(shí)及意外傷害急救技能培訓(xùn)，提高識(shí)別應(yīng)對(duì)意外傷害的能力，及時(shí)避免意外傷害的發(fā)生。

4.2 注重家庭教育

家庭環(huán)境是留守中小學(xué)生意外傷害重復(fù)發(fā)生的主要場(chǎng)所，由于父母外出打工，留守中小學(xué)生缺少父母教育及監(jiān)管，導(dǎo)致意外傷害發(fā)生。通過(guò)各種宣教方式提高監(jiān)護(hù)人的安全意識(shí)，加強(qiáng)家庭教育，提高監(jiān)護(hù)質(zhì)量，使其重視留守中小學(xué)生安全問(wèn)題。外出務(wù)工父母應(yīng)增加與留守中小學(xué)生的聯(lián)系，培養(yǎng)留守中小學(xué)生安全意識(shí)，注重其身心健康發(fā)展。

4.3 強(qiáng)化學(xué)校管理

學(xué)校作為留守中小學(xué)生的第二個(gè)“家”，是留守中小學(xué)生安全教育開(kāi)展的重要場(chǎng)所。學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)留守中小學(xué)生管理，設(shè)立留守中小學(xué)生住校制度，減少因往返學(xué)校途中發(fā)生的意外傷害。同時(shí)，建立留守中小學(xué)生檔案及監(jiān)護(hù)人聯(lián)系機(jī)制，學(xué)校及時(shí)反饋留守中小學(xué)生在校各種信息給監(jiān)護(hù)人，提醒監(jiān)護(hù)人關(guān)注留守中小學(xué)生安全狀況；學(xué)校著重培養(yǎng)留守中小學(xué)生安全意識(shí)，可聯(lián)合當(dāng)?shù)嘏沙鏊?、火警及醫(yī)院，培養(yǎng)留守中小學(xué)生安全防范技巧及意識(shí)，在面對(duì)各種危險(xiǎn)時(shí)能夠正確應(yīng)對(duì)。

綜上所述，只有將留守中小學(xué)生的教育監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)檎?、家庭、學(xué)校共同承擔(dān)的責(zé)任，充分發(fā)揮三方協(xié)同作用，改善留守中小學(xué)生家庭、學(xué)校、社會(huì)生活環(huán)境，為留守構(gòu)建健康成長(zhǎng)的生活環(huán)境，才能真正減少留守中小學(xué)生意外傷害的發(fā)生。