高 京，王 穎，孫 強

（1.山東大學齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟南 250012；2.國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室/山東大學，山東 濟南 250012；3.山東中醫(yī)藥大學管理學院，山東 濟南 250355）

近年來，推進分級診療制度、培養(yǎng)全科醫(yī)生的需求越來越迫切，盡管上級政府對基層的投入和重視不斷增加，但衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的要求不相適應(yīng)，全科醫(yī)生仍處于起步階段，數(shù)量嚴重不足。2010年，國家發(fā)改委等六部委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作實施意見的通知》，重點為基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才[1]。2017年，山東省印發(fā)《山東省醫(yī)學生免費教育工作實施辦法》，在山東中醫(yī)藥大學、濟寧醫(yī)學院、濱州醫(yī)學院和山東第一醫(yī)科大學4所省屬高等院校實施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費教育。根據(jù)協(xié)議，訂單定向醫(yī)學生在校期間免除學費、住宿費，并給予一定生活補助；畢業(yè)后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事醫(yī)療工作不少于6年（不含住院醫(yī)師規(guī)范化培訓時間）；在培養(yǎng)期和服務(wù)期內(nèi)，一般不得報考脫產(chǎn)研究生[2]。因而，訂單定向醫(yī)學生在經(jīng)費保障機制、基層服務(wù)期限要求及人才培養(yǎng)方面具有特殊性。加之山東省政策出臺時間較短，缺乏訂單定向醫(yī)學生對免費醫(yī)學教育的認知度和滿意度的相關(guān)研究。因此，開展調(diào)查分析可為完善相關(guān)政策制度提供依據(jù)，并促進該政策真正實現(xiàn)服務(wù)基層的作用。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

2019年3-5月，以山東省2017年、2018年招收的訂單定向醫(yī)學生為調(diào)查對象，采取整群抽樣的方式，抽取4所高等院校的訂單定向醫(yī)學生為調(diào)查樣本，開展自編問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷759份，回收有效問卷756份，有效問卷回收率99.6%。

1.2 研究方法

在文獻研究的基礎(chǔ)上，開展問卷調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談，問卷內(nèi)容包括基本情況、選擇意愿、政策知曉情況和政策滿意度等。同時，在每所院校選擇1名老師作為該院校的聯(lián)絡(luò)人，負責監(jiān)督問卷的填寫。所有問卷采用匿方式填寫。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)的錄入和分析?；厩闆r采用描述性統(tǒng)計，描述性分析采用率或構(gòu)成比(%)；知曉度與滿意度等資料的分析采用秩和檢驗；多選題分析采用多重響應(yīng)分析；檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次調(diào)查共獲得有效問卷756份。其中，男生406人（53.70%），生源地為城鎮(zhèn)的303人（40.08%）。山東中醫(yī)藥大學195人（25.79%），濟寧醫(yī)學院234人（30.95%），濱州醫(yī)學院186人（24.60%），山東第一醫(yī)科大學141人（18.65%）；臨床醫(yī)學專業(yè)的528人（69.84%）；2018級的579人（76.59%），見表1。

2.2 免費醫(yī)學生選擇該專業(yè)的原因

根據(jù)排序結(jié)果，第一大原因是就業(yè)有保障，第二大原因主要是高考分數(shù)較低；生源地為農(nóng)村和中醫(yī)學專業(yè)的免費醫(yī)學生選擇該專業(yè)的第三大原因是有志于從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，其余是遵從父母意愿，見表2。

表1 調(diào)查對象基本情況及構(gòu)成

表2 不同特征人群選擇該專業(yè)的前三位原因

2.3 免費醫(yī)學生填報志愿時對免費教育政策的知曉度

78.7%的免費醫(yī)學生填報志愿時了解免費教育政策。女生的知曉度高于男生；生源地為城鎮(zhèn)的學生知曉度比生源地為農(nóng)村的學生高；臨床醫(yī)學專業(yè)的學生知曉度比中醫(yī)學的學生高，見表3。

表3 填報志愿時對免費教育政策的知曉度 n（%）

2.4 免費醫(yī)學生對經(jīng)費保障機制的滿意度與對基層服務(wù)期限要求的認同度

52.51%的免費醫(yī)學生對經(jīng)費保障機制表示滿意。女生的滿意度高于男生；中醫(yī)學專業(yè)的學生滿意度比臨床醫(yī)學的學生高；生源地為城鎮(zhèn)的學生滿意度比生源地為農(nóng)村的學生高。免費醫(yī)學生對經(jīng)費保障機制的滿意度在生源地方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在性別和專業(yè)方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。51.85%的免費醫(yī)學生表示認同基層服務(wù)期限要求。中醫(yī)學專業(yè)的學生認同度比臨床醫(yī)學的學生高；男生的認同度高于女生；生源地為農(nóng)村的學生認同度比生源地為城鎮(zhèn)的學生高。免費醫(yī)學生對基層服務(wù)期限要求的認同度在專業(yè)方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），在性別和生源地方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 對經(jīng)費保障機制的滿意度與對基層服務(wù)期限要求的認同度 n（%）

2.5 免費醫(yī)學生對免費醫(yī)學教育培養(yǎng)模式的意見

多重響應(yīng)分析顯示，有594人（32.1%）希望改善”臨床技能和經(jīng)驗培養(yǎng)”，477人（25.8%）希望改善”職業(yè)就業(yè)指導體系”，383人（20.7%）希望改善“教學內(nèi)容和課程體系”“考核與評價機制”，見表5。

表5 對人才培養(yǎng)模式的意見

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學生是在種種約束下才選擇填報訂單定向醫(yī)學生[3]，原因多為外部因素，甚至有些學生在填報志愿時僅抱有試一試的心態(tài)，只有少部分學生有志于從事基層醫(yī)療服務(wù)。進入正式學習后，仍有學生不感興趣甚至后悔選擇本專業(yè)，導致學習主動性差，兩極分化嚴重。更有學生認為無論成績?nèi)绾危灰厴I(yè)就有政府安排工作，出現(xiàn)了“及格就好”“好壞一樣有工作”的消極心理[4]。這些問題會在很大程度上阻礙免費醫(yī)學生學習掌握必需的專業(yè)技能以及政策的有效實施，進而可能降低日后為基層提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量[5]。

在填報本專業(yè)時，學生對政策的知曉程度十分有限，尤其是來自農(nóng)村的學生，對選擇農(nóng)村訂單定向培養(yǎng)的權(quán)力和義務(wù)了解不夠深刻[6]，如基層服務(wù)期限、考研限制、規(guī)培等。甚至有同學表示由于完全不了解而誤報了該專業(yè)，這與相關(guān)的普及宣傳不夠密切相關(guān)。這導致免費醫(yī)學生存在迷茫的心理，并可能使學生對今后的就業(yè)定位不明確，基層就業(yè)思想不牢固[7]。

經(jīng)費保障方面，山東省規(guī)定給予免費醫(yī)學生的生活補助經(jīng)費標準為每生4000元/年（即400元/月，共發(fā)放10個月），略高于2017年山東省農(nóng)村最低生活保障標準（354.25元/月）[8]。但是近幾年來，該補助標準一直維持原來的水平，而農(nóng)村最低生活保障標準則逐年在提高，截至2020年已提升到每人483元/月[9]，已高于當前免費醫(yī)學生的生活補助。意味著免費醫(yī)學生的生活補助標準在政策實行初期可能尚可滿足同學們的基本需求，但因缺乏動態(tài)調(diào)整機制，在滿足學生不斷變化的基本生活需求方面略顯不足。如大多數(shù)學生反映，因已成年，加之家庭條件較差，不希望再給父母和家庭增加經(jīng)濟壓力，對補助的需求較高。

同時，免費醫(yī)學生長期服務(wù)基層的意愿不強，并且表示目前缺少對于畢業(yè)后在基層工作的相關(guān)支持政策，如工資福利和社會保障待遇等，特別是臨床醫(yī)學專業(yè)、男生和來自城鎮(zhèn)的學生。擔心事業(yè)的發(fā)展前景是影響學生長期服務(wù)基層的最大因素，經(jīng)濟收入是第二大因素。很多學生只愿做農(nóng)村“過路客”的現(xiàn)象較為嚴重，這與學生部分來自城市，對農(nóng)村缺乏感情也有很大關(guān)系[10]。

隨著分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作的開展,分流到基層醫(yī)療機構(gòu)的患者和病種數(shù)量有所增多,這對基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)提出了更高的要求[11]。但是，絕大多數(shù)學生都認為在臨床技能和經(jīng)驗培養(yǎng)方面還有欠缺，存在實訓課較少、對基層醫(yī)療工作了解不夠等問題。其次，還存在沒有針對性的課程培養(yǎng)方案和職業(yè)指導、課堂枯燥乏味等問題，且不少學生表示學習英語和公共課占用時間較多，認為英語對于服務(wù)基層的作用不大，不宜占用過多精力，且有很多學生希望可以調(diào)整不能報考研究生這一規(guī)定。

4 建議

4.1 尊重學生意愿，提高自主學習意識

在招生時，應(yīng)充分尊重學生意愿，根據(jù)學生的個性特質(zhì)和興趣等指導志愿填報，避免盲目報考，盡可能招收具有農(nóng)村背景[12]和第一志愿的學生[13]。其次，高校應(yīng)加強積極引導，幫助學生擺脫迷茫狀態(tài)，并建立有效的獎懲機制，例如，多門科目不及格的學生，取消其享受政府優(yōu)惠補貼的資格，并按比例補交學費等。

4.2 加強政策宣傳力度，加深認知，明確定位

在填報志愿前通過報考指南、報考網(wǎng)站及公眾號、微博等新媒體渠道搭建宣傳平臺對免費教育工作的政策進行宣傳和普及[14]；對農(nóng)村地區(qū)，各高校及政府相關(guān)部門可以派負責人員進行實地宣傳和指導，使考生對免費教育工作有一個全面認識。

4.3 對免費醫(yī)學生的生活補助標準進行動態(tài)調(diào)整

建議根據(jù)山東省經(jīng)濟發(fā)展水平和財力狀況，制定適宜的動態(tài)調(diào)整機制，逐步提高免費醫(yī)學生的經(jīng)費撥付標準和生活補助標準[15]。同時，鼓勵設(shè)立免費醫(yī)學生專項獎學金和助學金，尤其對于貧困生，擴大覆蓋范圍，與綜合成績排名掛鉤，通過正激勵形式更好地落實免費教育政策，提升實施效果。

4.4 健全服務(wù)基層的保障措施，改善基層條件

為培養(yǎng)出真正能下得去、真心能留得住的基層全科醫(yī)生[16]，需要對基層給予合適的政策傾斜，并完善山東省免費醫(yī)學生的畢業(yè)后教育、晉升機制、工資福利、考核機制、住房保障等方面的長效激勵保障機制[17]，可以設(shè)置獎勵金制度，根據(jù)工作年限依次發(fā)放不同金額的獎勵金[10]。

4.5 增加學生的基層實踐機會，完善并落實人才培養(yǎng)方案

首先，高校應(yīng)建立供免費醫(yī)學生使用的技能操作實訓室或?qū)嶒炇?配備可供操作練習的人體教學模型和實驗用品等，促進實踐教學。其次，讓學生提前接觸基層，明確今后的工作角色、工作性質(zhì)和工作內(nèi)容[7]，政府及高校與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室聯(lián)系，嘗試長期合作建立免費醫(yī)學生校外臨床實踐教學培養(yǎng)基地。再者，高校應(yīng)建立健全針對性高的課程培養(yǎng)方案和職業(yè)指導規(guī)劃，增加常見病、多發(fā)病、傳染病、地方病的診治防控和中醫(yī)常用適宜診療技術(shù)的教學內(nèi)容，加強全科醫(yī)學理念，使之與基層醫(yī)療衛(wèi)生工作相適應(yīng)[2]；此外，合理協(xié)調(diào)專業(yè)課與公共課的時間配置，放寬對英語和科研的要求。