林建潮

紹興第二醫(yī)院 ，312000 浙江 紹興

為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)醫(yī)療資源上下貫通，更好實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求[1]，浙江省于2017年9月下發(fā)《關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，并與2018年初，挑選淳安縣、余姚市、柯橋區(qū)等11個(gè)縣(市、區(qū))作為縣域醫(yī)共體首批試點(diǎn)建設(shè)單位。作為全省首批醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)單位之一的柯橋，積極踐行“三統(tǒng)一、三統(tǒng)籌、三強(qiáng)化”的醫(yī)共體建設(shè)思路[2]，全力打造“管理統(tǒng)起來、制度活起來、信息聯(lián)起來、醫(yī)生動(dòng)起來、能力提起來、慢病管起來、健康強(qiáng)起來”的醫(yī)共體“柯橋模式”，基本建立“管理統(tǒng)一、服務(wù)同質(zhì)、責(zé)任共擔(dān)、利益共享”的醫(yī)共體工作機(jī)制。本文擬通過比較縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施一年前后醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)指標(biāo)和財(cái)務(wù)運(yùn)行指標(biāo)等數(shù)據(jù)，以評(píng)價(jià)縣域醫(yī)共體建設(shè)的實(shí)際成效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

資料來源于柯橋區(qū)縣域醫(yī)共體建設(shè)某試點(diǎn)醫(yī)院2017、2018年度數(shù)據(jù)報(bào)表系統(tǒng)，該醫(yī)共體由一家三級(jí)乙等綜合醫(yī)院(醫(yī)共體總院)和周邊4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(醫(yī)共體分院)組成。資料信息包括2017、2018年度醫(yī)共體總院和7家分院的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況、專家門診、帶教查房、技術(shù)培訓(xùn)、家庭醫(yī)生簽約等數(shù)據(jù)。

1.2 方法

自2018年初醫(yī)共體成立以來，各醫(yī)共體單位進(jìn)行法人變更，統(tǒng)一由醫(yī)共體總院院長任醫(yī)共體法人。同時(shí)成立醫(yī)共體管理辦公室，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理中心、人力資源管理中心、醫(yī)保和財(cái)務(wù)管理中心、公共衛(wèi)生管理中心、后勤保障管理中心、中醫(yī)推廣應(yīng)用及招投標(biāo)管理中心等7個(gè)管理中心。醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部建成統(tǒng)一的檢驗(yàn)、影像、心電診斷和消毒供應(yīng)等共享服務(wù)中心，降低成本、提升資源利用效率，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn)共享[3]。以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，全面整合醫(yī)共體試點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部人財(cái)務(wù)等資源，形成管理、服務(wù)、利益和責(zé)任等共同體，通過在醫(yī)共體分院成立專家工作室等形式，每周定期下派醫(yī)共體總院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等專家?guī)头龈麽t(yī)共體分院，以提高基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)能力。醫(yī)共體總院根據(jù)各分院所覆蓋區(qū)域患者的不同需求，積極與各分院進(jìn)行學(xué)科對(duì)接，統(tǒng)籌各分院錯(cuò)位發(fā)展。建立門診和住院雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)，組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開展多種形式的簽約服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病的全程管理。通過比較醫(yī)共體成立前后一年來醫(yī)共體總院和各分院的門急診人次、門診總收入、門診均次費(fèi)用、出院人次、住院總收入、住院均次費(fèi)用、醫(yī)療總收入、住院手術(shù)人次、床位使用率、門診轉(zhuǎn)診人次、住院轉(zhuǎn)診人次、家庭醫(yī)生簽約人數(shù)等數(shù)據(jù)，客觀評(píng)價(jià)醫(yī)共體試點(diǎn)醫(yī)院的建設(shè)及成效。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)共體試點(diǎn)醫(yī)院成立前后門急診人次、收入、均次費(fèi)用比較

該醫(yī)共體試點(diǎn)醫(yī)院成立一年來，2018年各醫(yī)共體分院的門急診人次較2017年有明顯提升，增幅均超過總院A(1.03%)，其中以分院C、分院B、分院D的增幅為最高，醫(yī)共體分院門急診人次同比增幅是醫(yī)共體總院的近6倍。在門診總收入中，2018年除了分院G的增幅(3.59%)低于醫(yī)共體總院A(4.02%)，其余6家醫(yī)共體分院增幅(6.89%)均高于醫(yī)共體總院A。2018年，醫(yī)共體總院門診均次費(fèi)用較2017年上漲2.95%，而醫(yī)共體分院門診均次費(fèi)用僅上漲0.72%，其中分院C、分院D、分院G三家分院門診均次費(fèi)用較去年均有所下降。見表1。

表1 醫(yī)共體試點(diǎn)醫(yī)院成立前后門急診人次、收入、均次費(fèi)用比較

2.2 醫(yī)共體試點(diǎn)醫(yī)院成立前后出院人次、住院總收入、住院均次費(fèi)用比較

2018年醫(yī)共體總院出院人次較2017年下降1.03%，各分院出院人次較2017年上漲5.92%，其中以分院G的增幅為最高，達(dá)47.9%。其次為分院C和分院D。醫(yī)共體分院住院總收入的增幅(9.15%)是醫(yī)共體總院(3.38%)的2.7倍。2018年醫(yī)共體分院的住院均次費(fèi)用的增幅(3.06%)低于醫(yī)共體總院(4.46%)，其中分院C、分院D、分院G、分院H的住院均次費(fèi)用均低于2017年。見表2。

2.3 醫(yī)共體試點(diǎn)醫(yī)院成立前后醫(yī)療總收入、住院手術(shù)人次、床位使用情況比較

2018年各醫(yī)共體分院的醫(yī)療總收入增幅均高于醫(yī)共體總院(3.65%)，醫(yī)共體分院醫(yī)療總收入增幅是醫(yī)共體總院的近2倍。2018年醫(yī)共體總院和分院其住院手術(shù)人次與2017年相比均有減少，其中以分院E(-13.06%)和分院H(-15.10%)的降幅為最大，但分院B和分院G卻有明顯提升。各醫(yī)共體分院2018年床位使用率較2017年均有所上升，其中以分院C的床位利用率最高(98.29%)，而醫(yī)共體總院2018年床位使用率較2017年有所下降。見表3。

表2 醫(yī)共體試點(diǎn)醫(yī)院成立前后出院人次、住院總收入、住院均次費(fèi)用比較

表3 醫(yī)共體試點(diǎn)醫(yī)院成立前后醫(yī)療總收入、住院手術(shù)人次、床位使用率比較

2.4 醫(yī)共體試點(diǎn)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診、幫扶、進(jìn)修培訓(xùn)、家庭醫(yī)生簽約情況

2018年醫(yī)共體總院向各分院下轉(zhuǎn)門診人次543人次，各分院向總院上轉(zhuǎn)門診人次1 115人次；醫(yī)共體總院向各分院下轉(zhuǎn)住院人次82人次，各分院向總院上轉(zhuǎn)住院人次433人次。2018年醫(yī)共體總院向各分院下派中、高級(jí)醫(yī)生，護(hù)士，醫(yī)技人員共計(jì)402人次，其中下派醫(yī)生204人次，護(hù)士57人次，醫(yī)技141人次。2018年醫(yī)共體總院各類專家(包括醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技)在各分院專家門診人次達(dá)8 268人次，帶教查房338次，技術(shù)培訓(xùn)144次。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)為149 398人，簽約居民在各分院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就診(包括門診和住院)人次數(shù)達(dá)659 705人次。

3 討論

長期以來，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡，特別是基層衛(wèi)生人才的短缺嚴(yán)重阻礙了分級(jí)診療的有序開展，成為制約衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的突出短板[4]。浙江省于2018年初試行縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)共體醫(yī)療資源有效整合，創(chuàng)新縣域醫(yī)共體管理體制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三位一體”改革，強(qiáng)化縣域醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。

區(qū)域醫(yī)共體試點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部影像、檢驗(yàn)、心電診斷等共享服務(wù)中心的建立和檢查結(jié)果的互認(rèn)，使廣大患者避免了二次檢查，節(jié)約了醫(yī)療成本。共享平臺(tái)的建設(shè)使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量、住院量得到了大幅提升，提升了資源的有效利用率[5]。2018年醫(yī)共體各分院的門急診人次增幅(6.13%)是醫(yī)共體總院(1.03%)的近6倍，醫(yī)共體各分院住院人次出現(xiàn)較大幅度增長(5.92%)，而醫(yī)共體總院住院人次出現(xiàn)負(fù)增長。但這種基于政府特別支持和醫(yī)共體總院單向幫扶各分院的情況下，會(huì)對(duì)醫(yī)共體總院的發(fā)展造成潛在的不利影響。因此，如何進(jìn)一步平衡醫(yī)共體內(nèi)部存在的利益共享、投入和匯報(bào)分配等問題，將會(huì)影響不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)方面的積極性。明確醫(yī)共體總院和各分院單位的功能定位，重點(diǎn)強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)全科、康復(fù)、老年病、慢性病以及中醫(yī)特色服務(wù)等功能。如因分院D離總院最近，故每周定期派全科和疼痛康復(fù)專家進(jìn)駐；因分院C地處工業(yè)園區(qū)，故派以手外科為主的創(chuàng)傷骨科專家進(jìn)駐。經(jīng)過一年的幫扶和努力，2018年分院C、分院D的門急診人次、門診總收入、出院人次數(shù)等增幅明顯高于醫(yī)共體總院。

分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診是優(yōu)化我國當(dāng)前醫(yī)療體系的重要路徑[6-7]，柯橋區(qū)縣域醫(yī)共體試點(diǎn)醫(yī)院通過優(yōu)化配置醫(yī)共體內(nèi)所有床位、設(shè)備、號(hào)源等資源，實(shí)行藥品、耗材和設(shè)備等統(tǒng)一集中采購[8]。通過制定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診疾病目錄、縣域內(nèi)就診疾病目錄，出臺(tái)縣域內(nèi)轉(zhuǎn)診疾病目錄和縣域外轉(zhuǎn)診目錄；通過建立門診、住院雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺(tái)，推動(dòng)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)的診療模式的建立。但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平較弱以及藥品選擇面較少，無法滿足患者需求。更為嚴(yán)重的是，醫(yī)共體總院出于自身經(jīng)濟(jì)利益的考慮，不愿將患者下轉(zhuǎn)基層醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)共體內(nèi)尚未形成有效轉(zhuǎn)診機(jī)制，以單向上轉(zhuǎn)為主。2018年醫(yī)共體試點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)門診上下轉(zhuǎn)診的比例為2.05 ∶1，而住院上下轉(zhuǎn)診的比例達(dá)5.28∶1。醫(yī)共體總院網(wǎng)上號(hào)源開放比例超過90%，其中面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提前10天開放號(hào)源，面向醫(yī)共體總院提前7天開放號(hào)源。優(yōu)質(zhì)號(hào)源的提前開放進(jìn)一步規(guī)范了轉(zhuǎn)診程序，暢通了轉(zhuǎn)診通道，構(gòu)建了縣域醫(yī)共體試點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部有序、連續(xù)、系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式，有效緩解了基層群眾就醫(yī)困難的問題。