馬金火

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案統(tǒng)計科,510080 廣東 廣州

病案是記錄患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行各種診療過程的文書檔案,是具有法律效力的文字記錄,是衡量醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和評價醫(yī)療質(zhì)量的重要參考,是醫(yī)院進(jìn)行臨床、科研和教學(xué)的寶貴資料,也是醫(yī)療保險的重要依據(jù)[1]。事實(shí)上病案完整的回收到病案室要經(jīng)過各級醫(yī)生、護(hù)士、手術(shù)室、轉(zhuǎn)診科室、質(zhì)控科室等各相關(guān)部門，最終才由病案室收回。然而，病案資料在醫(yī)院自身、患者再次醫(yī)療參考、保險報銷機(jī)構(gòu)等多部門的應(yīng)用都是相當(dāng)迫切的，這就對病案及時回收歸檔工作的及時性有著嚴(yán)格的要求。

某醫(yī)院為進(jìn)一步加強(qiáng)住院病案管理，保證病案資料客觀、真實(shí)、完整和及時歸檔，并按時準(zhǔn)確地向衛(wèi)計委網(wǎng)絡(luò)直報病案首頁及數(shù)據(jù)，根據(jù)2010年出版的《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》和2011年出版的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的法規(guī)和制度，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，建立和修訂病案回收獎懲機(jī)制，并以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)評價整改措施效果，進(jìn)一步探尋更有效的對策。

1 資料與方法

選取某醫(yī)院病案室2014年至2018年5年間實(shí)施改進(jìn)病案歸檔措施歸檔的出院病案為統(tǒng)計樣本，統(tǒng)計全院通過采取病案歸檔措施修訂實(shí)施前后病案3個工作日、7個工作日歸檔率及獎懲金額進(jìn)行對比分析，觀察規(guī)定修訂實(shí)施改進(jìn)病案歸檔措施的效果。

醫(yī)院出院病案回收歸檔考核規(guī)定修訂情況：2014年之前醫(yī)院對病案回收考核只是執(zhí)行病案書寫管理規(guī)范中的條款，只罰不獎的獎懲機(jī)制，2015年醫(yī)院病案管理委員會制定了具有循證追蹤、責(zé)任到人、分級管理的出院病案考核規(guī)定[2]，并在調(diào)查期間不斷完善修訂規(guī)定的內(nèi)容，達(dá)到預(yù)期的管理目標(biāo)。

2014年醫(yī)院出院病案按期回收歸檔工作考核只罰不獎，并按病案書寫規(guī)定時間考核。

2015年工作考核制定相關(guān)規(guī)定如下：3個工作日內(nèi)上交的每份獎勵20元，2個工作日內(nèi)上交的每份獎勵30元。如病案回收超過7個工作日，則每份遲交病案的第1天扣20元，每增加1天加扣10元，依此類推?？剖也“?個工作日內(nèi)及時回收率<60%，扣科主任及護(hù)士長50%的問責(zé)基金；如回收率<40%，扣科主任及護(hù)士長100%問責(zé)基金。

2016年工作考核規(guī)定調(diào)整如下：3個工作日內(nèi)上交病案室的每份獎勵30元。取消2個工作日內(nèi)回收的獎勵?？剖页鲈翰“?個工作日內(nèi)回收率<90%但≥70%，扣科主任及護(hù)士長50%的問責(zé)基金；如回收率<70%，扣科主任及護(hù)士長100%問責(zé)基金。

2018年7月工作考核規(guī)定調(diào)整如下：取消3個工作日內(nèi)回收獎勵30元的規(guī)定，改為獎勵10元。獎勵的出院病案必須是完整的，否則取消獎勵。另每月15號上報上月病案回收情況表時，病案還未回收，除該病案應(yīng)扣的金額外，另外再一次性扣50元/份。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查期間醫(yī)院病案回收率和獎罰情況

2014—2018年醫(yī)院病案回收與獎懲情況見表1，2017年的3天回收率和7天及時率最高，獎勵總額最高、罰款總額最低。

2.2 獎懲機(jī)制調(diào)整情況

醫(yī)院在2014年根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則4.27.2.6條款[3]：住院病案在7個工作日之內(nèi)回歸病案科≥90%達(dá)到C(及格)；住院病案在3個工作日之內(nèi)回歸病案科≥90%達(dá)到B(良好)；住院病案在2個工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%，在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%達(dá)到A(優(yōu)秀)。制定了2015版的出院病案按期回收歸檔考核規(guī)定(試行)，此規(guī)定完成參照評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，從表1可以看出，相對2014年回收率，病案回收工作得到大幅度地提升，基本達(dá)到了第一階段的管理目標(biāo)。但7天回收率僅89.67%，還沒達(dá)到評審標(biāo)準(zhǔn)最低級別。

表1 2014—2018年醫(yī)院病案回收與獎懲情況

為了鞏固成績，提高科主任護(hù)士長對本科室出院病案管理的重視程度，使回收率達(dá)到評審標(biāo)準(zhǔn)，2015年底，醫(yī)院病案管理委員會在考核規(guī)定從以下3個方面做了修訂：降低預(yù)期目標(biāo)，取消2個工作日內(nèi)回收的獎勵；為了確保出院病案7個工作日內(nèi)回收歸檔在90%以上，加大回收歸檔的獎懲力度，并在2016年1月1日執(zhí)行。

由表1可以看出，2017年和2018年，醫(yī)院出院病案回收工作取得了良好的效果，7個工作日內(nèi)回收率都達(dá)到90%以上。2018年1月，醫(yī)院順利通過三級綜合醫(yī)院評審活動，其中，病案統(tǒng)計科病案回收管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例，作為科室工作亮點(diǎn)，受到了評審專家的肯定。

醫(yī)院出院病案回收工作的效果呈現(xiàn)良性發(fā)展趨勢，達(dá)到管理目標(biāo)，管理機(jī)制得到有效證明，為了鞏固成績，縮減醫(yī)院支出，2018年6月醫(yī)院病案管理委員會做出縮減獎勵的修訂，即3個工作日內(nèi)回收獎勵30元的規(guī)定，改為獎勵10元。新規(guī)定從2018年7月1日起執(zhí)行。調(diào)整了病案回收獎罰方案，2018年獎罰相抵后凈支出為244 255元，與2017年獎罰相抵后凈支出462 925元比較，減少了218 670元，比2017年減少47.24%。2018年版規(guī)定的實(shí)施，鞏固了2015年舊病案按期回收歸檔考核規(guī)定實(shí)施以來取得的良好成績，同時，也達(dá)到了節(jié)約醫(yī)院開支成本的目的。

3 討論

加強(qiáng)臨床病案管理工作的積極性，促進(jìn)病案管理水平的提高，這是我們運(yùn)用獎懲機(jī)制的最根本目的。醫(yī)院病案是醫(yī)療記錄檔案,是臨床治療的科學(xué)依據(jù),是衛(wèi)生統(tǒng)計機(jī)關(guān)資料來源的基礎(chǔ),是完成國家衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)報表的基礎(chǔ)[4]。此次獎懲機(jī)制的應(yīng)用實(shí)踐過程中，逐步解決了影響病案回收管理工作的不利因素，例如人員不足、不固定；設(shè)備系統(tǒng)老舊；科室之間配合不暢通；管理制度不完善等。案例證明獎懲機(jī)制是提升住院病案回收效率的有效方法，為進(jìn)一步完善病案管理質(zhì)量提供了理論依據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

與此同時，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展，病案無紙化是病案管理工作的一項(xiàng)新課題，是醫(yī)院信息建設(shè)發(fā)展的必然趨勢[5]，這對醫(yī)院病案管理中獎懲機(jī)制的應(yīng)用，以及醫(yī)院管理層、各科室重視程度，有著更高的要求。