古艷湘，劉健紅

腦卒中后失眠屬于腦卒中后睡眠障礙表現(xiàn)形式之一，是以卒中后頻繁而持續(xù)的入睡困難、睡眠維持困難或早醒為特征的睡眠障礙，有報(bào)道稱其患病率高達(dá)56.7%[1]。睡眠不足或睡眠紊亂直接影響病人的神經(jīng)功能鍛煉與康復(fù)進(jìn)展，加重抑郁、焦慮等不良心理癥狀，并使腦卒中危險(xiǎn)因素如糖尿病、高血壓等疾病出現(xiàn)病情波動(dòng)或癥狀加重[2]，甚至增加腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)及病死率[3]。所以早期診斷和治療腦卒中后失眠顯得尤為重要。

1 睡眠生理與中風(fēng)病機(jī)

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，人之寤寐由心神所主，依賴營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)推動(dòng)運(yùn)行，與臟腑氣血密切相關(guān)[4]?！皻庵陵?yáng)而起，至陰而止”，《內(nèi)經(jīng)》指出正常的寤寐活動(dòng)建立在營(yíng)衛(wèi)之氣規(guī)律循行，適時(shí)出入于陰陽(yáng)度分之上。衛(wèi)氣者，寤寐活動(dòng)的介質(zhì)和動(dòng)力所在，晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五周，夜行于陰二十五周，接引交通，陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)受(衛(wèi))氣呈現(xiàn)盛衰交替的周期變化[5]。但任何功能活動(dòng)都無(wú)法脫離物質(zhì)而運(yùn)作，所以臟腑安和，為營(yíng)衛(wèi)活動(dòng)提供充足的氣血精微十分重要，且“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，臟腑的功能異常能直接引起失眠。歸納而言，便是在中醫(yī)睡眠生理觀點(diǎn)中具有代表性的是陰陽(yáng)理論、營(yíng)衛(wèi)理論及五臟藏神理論[6]。反之，任何影響營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)運(yùn)作、臟腑精微生成，或是有邪氣內(nèi)犯擾神、破壞體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的情況均可致寤寐失常。

中風(fēng)病是由于內(nèi)傷積損，勞倦、情志、飲食等因素產(chǎn)生風(fēng)火痰瘀，引起臟腑氣血逆亂，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外的病癥。病機(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂。病發(fā)后機(jī)體原有的致病因素、觸發(fā)的病機(jī)變化及其引發(fā)的氣血陰陽(yáng)失衡，不可能隨著疾病爆發(fā)而散失，反而可能因中風(fēng)后病人氣血逆亂、情緒應(yīng)激、軀體殘疾和病理產(chǎn)物蓄積而引發(fā)更嚴(yán)重的紊亂，從而引發(fā)腦卒中后的失眠，本研究將結(jié)合中風(fēng)前后病質(zhì)與病理變化，從失衡、失養(yǎng)、邪擾3個(gè)方面試述中風(fēng)后不寐的病機(jī)。

2 中風(fēng)后不寐病機(jī)初探

2.1 中風(fēng)后失衡：陰陽(yáng)失交，營(yíng)衛(wèi)失調(diào) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在卒中后失眠的機(jī)制探究中發(fā)現(xiàn)，腦卒中后腦組織缺血缺氧導(dǎo)致的參與調(diào)控睡眠-覺醒周期的神經(jīng)核團(tuán)和神經(jīng)遞質(zhì)損傷首當(dāng)其沖[7]。與中醫(yī)陰陽(yáng)概念相對(duì)應(yīng)，顱內(nèi)存在著促進(jìn)睡眠系統(tǒng)及促進(jìn)覺醒系統(tǒng)，當(dāng)腦卒中導(dǎo)致的相應(yīng)組織及細(xì)胞分子損傷，睡眠覺醒狀態(tài)轉(zhuǎn)換中的穩(wěn)定性就會(huì)受到破壞，就像陰陽(yáng)之間失去了相互制約與平衡，以此為基礎(chǔ)的正常寤寐便不復(fù)存在，就會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)不相轉(zhuǎn)化而致不寐。此外，5-羥色胺、褪黑素、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的過(guò)度激活或減滅、逐層激活及精確的信號(hào)傳遞通路發(fā)生障礙，則與中醫(yī)衛(wèi)營(yíng)強(qiáng)弱不均、衛(wèi)氣正常循行之道受阻相類似，而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后營(yíng)氣衰弱、衛(wèi)氣內(nèi)伐、正虛邪擾、衛(wèi)陽(yáng)護(hù)外等都是引起衛(wèi)氣運(yùn)行障礙、入陰不利的直接原因[8]。

2.1.1 陰虛則陽(yáng)不入陰 中風(fēng)引起的陰陽(yáng)失調(diào)是其睡眠障礙發(fā)病的重要病機(jī)所在[9]?！毒霸廊珪吩唬骸白涞苟嘤苫钁|，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然。”年老體弱，勞倦積損，日久元陰虧損，內(nèi)外邪風(fēng)旋起，偏枯乃成。卒中時(shí)氣血逆亂，動(dòng)血傷陰，卒中后風(fēng)火痰瘀滯劫，引起進(jìn)一步耗損而加重體內(nèi)陰虛狀態(tài)?！吨T病源候論·大病后不得眠候》曰：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和……陰氣虛衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不入于陰，故不得眠”[10]。《外臺(tái)秘要》亦提及“雖復(fù)病后仍不得眠者，陰氣未復(fù)于本故也”。陰分不足則陽(yáng)分偏盛，兩者之間量的均衡遭到破壞，兩者正常消長(zhǎng)平衡亦隨之受損，衛(wèi)氣又豈能各行陰陽(yáng)二十五周呢？陽(yáng)氣不降陰氣不升遂生不寐。

2.1.2 陽(yáng)虛則陰不斂陽(yáng) 中風(fēng)病以“肝腎陰虛為本”立論幾乎為歷代各家所普遍接受。但近年來(lái)強(qiáng)調(diào)中風(fēng)后屬腎陽(yáng)不足的醫(yī)家亦不在少數(shù)，應(yīng)引起關(guān)注。國(guó)醫(yī)大師劉祖貽認(rèn)為中風(fēng)后遺癥多與腎虛，尤其是腎陽(yáng)虛有關(guān)[11]，朱良春教授認(rèn)為中風(fēng)病久，久必及腎，尤重補(bǔ)陽(yáng)[12]。《醫(yī)門法律·中風(fēng)門》曰：“偏枯不仁，要皆陽(yáng)氣虛餒，不能充灌所致。又如中風(fēng)卒倒，其陽(yáng)虛更甚”。陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，張伯禮教授認(rèn)為陽(yáng)氣內(nèi)衰，失其溫養(yǎng)之職，心神虛怯，夜寒不眠[13]。況且病后陽(yáng)虛，虛陽(yáng)上浮，不能向下向內(nèi)交接于陰分，衛(wèi)氣難以從陽(yáng)入陰，終致神氣浮游不定，故起居失常，不得安臥[14]。

2.1.3 榮氣衰弱，氣道不利 《難經(jīng)》曾提出寤寐與否，在于榮衛(wèi)血?dú)庵杏嗖蛔?。其進(jìn)一步指出：“老人氣血衰，肌肉干枯，血?dú)庵罎瓬?，故晝不精明，夜多不寐也”。中風(fēng)病為老人多發(fā)，多有氣血匱乏之基，中風(fēng)后因遺留肢體功能障礙，多臥少動(dòng)，所謂流水不腐戶樞不蠹，久窩則耗氣，陽(yáng)氣不伸，氣血漸耗。而營(yíng)衛(wèi)之氣乃氣血轉(zhuǎn)化，各司其職，衛(wèi)氣不足則失其激發(fā)、推動(dòng)之用，營(yíng)血不足則失其濡養(yǎng)滋潤(rùn)之功，均可使衛(wèi)行常道艱澀難行，常道不通進(jìn)而出現(xiàn)衛(wèi)氣內(nèi)伐，再加上病后白天靜臥多寐，打破正常晝夜節(jié)律，自然加重睡眠紊亂的程度。

2.1.4 正虛邪擾，衛(wèi)陽(yáng)護(hù)外 明清時(shí)期以前，中風(fēng)多以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)立論，主要是受《內(nèi)經(jīng)》內(nèi)虛邪中論所影響。《靈樞·九宮八風(fēng)》謂“其有三虛而偏中于邪風(fēng)，則為擊仆偏枯矣”。中風(fēng)后脈絡(luò)空虛，賊邪深入盤踞于身半，時(shí)而浮游擾動(dòng)。《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》言：“邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營(yíng)衛(wèi)俱行而魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢(mèng)”。邪氣滋擾，衛(wèi)陽(yáng)御邪于外，入夜不能如常入陰分內(nèi)守，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常而致夜間清醒、擾動(dòng)不安。

2.2 中風(fēng)后失養(yǎng)：臟腑失職，無(wú)以養(yǎng)心 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后病人睡眠時(shí)可能存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如血流速度、血流量的減少，從而導(dǎo)致腦組織內(nèi)缺血缺氧、能量代謝不充分，影響正常睡眠-覺醒功能的維持[15]。中醫(yī)的失養(yǎng)則建立在臟腑生成的氣血津液不足之上?！端貑?wèn)·病能論篇》云：“人有臥而有所不安者，臟有所傷，及精有所乏，倚則不安?！睜I(yíng)衛(wèi)氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)、能量的輸出建立在充足的物質(zhì)材料上，臟腑運(yùn)化生成氣血精液是人體生命活動(dòng)之基礎(chǔ)，且五臟涵養(yǎng)五神，若臟腑功能失職，氣血陰津不足，心神失養(yǎng)可致不寐。

2.2.1 心脾氣血虧虛 清·王清任認(rèn)為：“論半身不遂大體屬氣虛”，《雜病源流犀燭》云：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風(fēng)之病”。氣虛則運(yùn)血無(wú)力，腦脈瘀塞不通，血虛則內(nèi)風(fēng)動(dòng)越，攜痰瘀上擾清竅，發(fā)為本病。有研究對(duì)腦梗死恢復(fù)期病人進(jìn)行體質(zhì)分布觀察，發(fā)現(xiàn)380例病人中氣虛質(zhì)(28.16%)為最常見的體質(zhì)類型[16]。中風(fēng)病后氣血虧虛，除了影響營(yíng)衛(wèi)循行，可因血虛無(wú)以養(yǎng)心，心虛神不守舍，而表現(xiàn)為驚惕、恐畏、或偏多妄思，以致終夜不寐，及忽寐忽醒，而為神魂不安等癥(《景岳全書》)。心主血脈而生血，脾主運(yùn)化為氣血生化之源，《醫(yī)效秘傳·不得眠》曰：“心藏神，大汗后則陽(yáng)氣虛，故不眠；心主血，大下后則陰氣弱，故不眠”?！额愖C治裁》云：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”?？梢?，氣血虧虛主要責(zé)之于心脾兩臟。

2.2.2 陰虛火旺，心腎不交 《醫(yī)源·論衛(wèi)氣行度篇》云：“人之神，寐則棲腎，寤則棲心”。內(nèi)經(jīng)中講述的陰陽(yáng)失調(diào)致不寐論，主要通過(guò)妨礙衛(wèi)氣順利入陰所致，未能詳盡其心腎神交入陰之理?！夺t(yī)述》云：“有形之陰水既虧，則無(wú)形之相火流灼，以致神魂散越，睡臥不安。故不寐、健忘兩證，雖似心病，實(shí)由于腎虛也?！痹谝豁?xiàng)涵括523例中風(fēng)恢復(fù)期病人證候調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，陰虛風(fēng)動(dòng)證115例，占22%[17]。中風(fēng)后腎陰耗傷，水不濟(jì)火，則心陽(yáng)獨(dú)亢，心腎失交；另一方面，水不涵木，肝陽(yáng)化風(fēng)既是引發(fā)卒中的重要機(jī)制，也是不眠的重要病機(jī)，風(fēng)木擾攘，則心神浮越，魂魄妄行，可致神志恍惚瞻望，驚惕健忘。

2.3 中風(fēng)后邪擾：肝郁化火，痰瘀互結(jié) 腦卒中時(shí)，缺氧壞死或缺血-再灌注損傷導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞崩解釋放出大量的毒性物質(zhì)，自由基、興奮性氨基酸等可干擾網(wǎng)狀系統(tǒng)，影響睡眠-覺醒機(jī)制，使病人維持在高水平的覺醒狀態(tài)[18]。與之相對(duì)應(yīng)的是中醫(yī)淫邪擾亂心神之說(shuō)，心主神明，神安則臥。張景岳曾言：“如痰如火，如寒氣水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內(nèi)邪滯逆之?dāng)_也”。中風(fēng)病后肝郁化火、痰瘀化熱擾心是導(dǎo)致神魂不定，神不安則不寐的重要原因。

2.3.1 病后抑郁，肝郁化火 《素問(wèn)·本病論》：“久而化郁……民病卒中偏痹，手足不仁”。五志過(guò)極均可引發(fā)臟腑功能逆亂誘發(fā)中風(fēng)，其中以郁怒傷肝最為有代表性。中風(fēng)病產(chǎn)生肢體活動(dòng)受限或言語(yǔ)艱澀等障礙，使部分病人生活質(zhì)量懸崖式下降，病人常因無(wú)法承受打擊，而產(chǎn)生悲觀厭世、焦慮抑郁等情緒。據(jù)報(bào)道，缺血性腦卒中后抑郁發(fā)病率高達(dá)25%～70%[19]，睡眠障礙是腦卒中后抑郁最突出的臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為入睡困難、睡眠中斷化、早醒甚至徹夜不眠[20]。焦慮抑郁日久，氣滯木旺，可化火生風(fēng)，擾動(dòng)神寧；再者久郁傷肝，肝血不藏，魂失所舍，故不得臥。正如《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》所言：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血所傷，則夜臥不寧矣”。

2.3.2 痰濁內(nèi)生，久蘊(yùn)化熱 眾所周知，吸煙、飲酒、代謝綜合征(高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖)均為腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)揭示腦動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞是大多數(shù)缺血性腦卒中的直接病因。在中醫(yī)學(xué)角度，上述危險(xiǎn)因素的核心病機(jī)始終繞不開“痰濁濕困”，而動(dòng)脈粥樣硬化最重要病機(jī)即為痰瘀互結(jié)[21]。正如《蘭室秘藏》所言：“中風(fēng)為百病之長(zhǎng)……此最重痰”。風(fēng)痰上擾，蒙蔽腦竅，猝然昏撲，中風(fēng)候發(fā)。且中風(fēng)病人多體形肥胖，屬痰濕體質(zhì)，病后少動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)減慢，飲食積滯，脾胃受損，痰濕乃生，痰濕郁久而化熱，痰火上犯，神魂游蕩，則為夢(mèng)魘、夢(mèng)驚、臥中不寧[22]。《景岳全書》引徐東皋語(yǔ)：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”。

2.3.3 瘀阻腦絡(luò)，夜不得眠 氣血逆亂、瘀滯腦絡(luò)乃中風(fēng)病發(fā)病機(jī)制之一。中風(fēng)后期，氣郁、氣虛、痰阻等因素將進(jìn)一步加重瘀血阻絡(luò)的發(fā)生，有研究指出瘀證發(fā)生率在腦梗死恢復(fù)期隨病程延長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，從恢復(fù)早期的31.6%逐漸發(fā)展到慢性恢復(fù)期的79.4%[23]。另一項(xiàng)關(guān)于中風(fēng)各期辨證用藥的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥始終貫穿中風(fēng)病的三期用藥，可見中風(fēng)后體內(nèi)瘀滯相當(dāng)常見[24]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人中出現(xiàn)血液黏稠度增高、血流減慢等影響血供的情況，可能與顱內(nèi)調(diào)節(jié)血管舒縮功能的活性物質(zhì)失衡、促凝與抗凝系統(tǒng)紊亂相關(guān)[25]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“夜寐多夢(mèng)是血瘀，有病急躁是血瘀”。瘀血內(nèi)阻，影響營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行，更可因出現(xiàn)半身不遂、卒中后肢體疼痛、筋脈痙攣而難以入睡，眠而不酣，從而出現(xiàn)卒中后失眠。

3 中風(fēng)后不寐證候及證素歸類

現(xiàn)代醫(yī)家大致從陰陽(yáng)、氣血、虛實(shí)、臟腑4個(gè)方面對(duì)中風(fēng)后不寐進(jìn)行分型辨治。有學(xué)者將腦梗死后睡眠障礙組與非睡眠障礙組比較，發(fā)現(xiàn)腦梗死后睡眠障礙組火證及痰證得分均較非睡眠障礙組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[26]，另有研究將此分為虛性證素和實(shí)性證素，通過(guò)證素聚類分析，發(fā)現(xiàn)虛性證素以陰虛證最多，實(shí)性證素以氣滯證、血瘀證和火熱證占比最多[27]。本研究以各醫(yī)家循證辨治為啟發(fā)點(diǎn)，以題名為“卒中”或“中風(fēng)”或“腦?！被颉澳X出血”合并“失眠”或“不寐”或“睡眠障礙”合并“治療”或“診療”或“療效”為詞條在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)進(jìn)行全庫(kù)搜索，得到2010年1月—2020年2月共456篇相關(guān)文獻(xiàn)，篩選其中以中醫(yī)藥為主診治的共112篇文獻(xiàn)。對(duì)證候、證素進(jìn)行歸類見表1、表2。為方便統(tǒng)計(jì)，將文獻(xiàn)中未確切提及證型， 但以具體治法或者具體藥物為治療的，轉(zhuǎn)換為相應(yīng)證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。如，以疏肝解郁法治療，算入肝氣郁結(jié)型，予黃連溫膽湯治療者算入痰熱內(nèi)擾型，以此類推；以上證素根據(jù)證候拆分統(tǒng)計(jì)，火(熱)證素細(xì)分為實(shí)火虛火兩類。

表2 證素匯總

從表1可見，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)后不寐的辨證分型是各抒己見，眾說(shuō)紛紜，其中出現(xiàn)頻數(shù)最多的證候依次為陰虛火旺、肝氣郁結(jié)、心脾兩虛、瘀血內(nèi)阻、血虛肝旺及痰熱內(nèi)擾。這看似莫衷一是的辨治思路，經(jīng)過(guò)證素歸類能發(fā)現(xiàn)證素集中在虛火、陰虛、血瘀、氣滯、血虛、氣虛、痰濁、實(shí)火、陽(yáng)虛，與上文提及陰陽(yáng)偏頗而致失衡、氣血陰津不足而致失養(yǎng)、郁火痰瘀滋擾而致邪擾相吻合。總體而言，病機(jī)共性在乎虛實(shí)兼雜，以陰虛火旺、血瘀氣滯為較多醫(yī)家所主張。至于少有醫(yī)家以營(yíng)衛(wèi)不和作為分型辨證，考慮其是作為功能失調(diào)來(lái)解釋不寐發(fā)生的，當(dāng)先建立充足的物質(zhì)基礎(chǔ)及不受侵?jǐn)_的內(nèi)環(huán)境，以期常態(tài)運(yùn)行能重新啟動(dòng)。臨床上可結(jié)合針灸、加以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之中藥以及施以正確的用藥時(shí)機(jī)加以把握。

4 治療思路

治療總則以補(bǔ)虛祛邪、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)為主，臨證當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，隨證治之。

扶正：尤其是滋陰潛陽(yáng)，助陰陽(yáng)相交，恢復(fù)正常陰陽(yáng)消長(zhǎng)平衡態(tài)勢(shì)。 病人年老及失眠病機(jī)多為陽(yáng)不入陰共同決定了養(yǎng)陰的重要性，臨床可選用黃連阿膠湯、酸棗仁湯或天王不心丹加減。至于陽(yáng)虛、氣血不足等可根據(jù)臨證辨治選用腎氣丸、八珍湯、參芪五味子片、養(yǎng)血清腦顆粒、參松養(yǎng)心膠囊等。

理氣：開郁散結(jié)，舒暢氣機(jī)，使情志有所紓解，若氣郁化火，佐以清熱，若氣郁濕停，佐以芳香化濕，若氣郁成瘀，佐以活血通絡(luò)。臨床可選用柴胡加龍骨牡蠣湯、逍遙散加減。

祛邪：驅(qū)除體內(nèi)蓄積之病理產(chǎn)物，使臟腑安和，神清心靜，恢復(fù)機(jī)體營(yíng)衛(wèi)和諧、陰平陽(yáng)秘的內(nèi)環(huán)境。臨證根據(jù)痰瘀、火熱的權(quán)重施以息風(fēng)化痰法、清熱化痰法、逐瘀通絡(luò)法、滌痰通絡(luò)法等，還應(yīng)酌情配伍安神助眠藥物?？蛇x用化痰解郁安神湯、溫膽湯、加味菖蒲湯、血府逐瘀湯，自擬活血化瘀解郁方等。

調(diào)營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)：治療不寐除了要糾正機(jī)體氣血陰陽(yáng)偏失、內(nèi)環(huán)境的邪氣滋擾以外，重啟營(yíng)衛(wèi)正常運(yùn)行，調(diào)整晝夜節(jié)律也是關(guān)鍵一步。已有許多臨床試驗(yàn)證明針灸治療中風(fēng)后不寐療效確切[28]，其治療機(jī)制在于調(diào)整陰陽(yáng)，養(yǎng)心安神。醫(yī)師根據(jù)不同的理論據(jù)點(diǎn)選穴，配伍日漸多元化，譬如子午流注針法、調(diào)任通督法、不寐四穴等，選擇恰當(dāng)?shù)尼樂ㄅc配伍，擇時(shí)而行，可調(diào)節(jié)氣血失和，助陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律的恢復(fù)。

5 其他類型腦卒中后睡眠障礙

除了失眠，腦卒中后睡眠障礙還表現(xiàn)為晝夜節(jié)律紊亂(日夜顛倒)、呼吸相關(guān)性睡眠障礙、異態(tài)睡眠及睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙等，其中晝夜節(jié)律紊亂及呼吸相關(guān)性睡眠障礙在臨床更為多見。

晝夜節(jié)律紊亂又稱睡眠倒錯(cuò)，表現(xiàn)為白天嗜睡、夜間失眠，屬于中醫(yī)學(xué)“嗜臥”“善臥”合并“不寐”范疇，本研究認(rèn)為其實(shí)際上也是一種中風(fēng)后陰陽(yáng)消長(zhǎng)失調(diào)，衛(wèi)行節(jié)律紊亂的表現(xiàn)?！鹅`樞》曰：“陽(yáng)氣盛則嗔目，陰氣盛則瞑目”。夜間陰虛陽(yáng)盛，陽(yáng)不入陰則不寐，白天陽(yáng)不升陰不降，衛(wèi)氣留陰、陽(yáng)不出表則嗜睡，此處更應(yīng)強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)盛衰只是相對(duì)而言，對(duì)于年老中風(fēng)病人，更多的可能是陰陽(yáng)俱虛。此外，病后痰濕困頓，蒙蔽清陽(yáng)；瘀毒阻滯，腦絡(luò)不通；心脾陽(yáng)虛，疲乏不振；腎陽(yáng)虧虛，髓?？仗摰榷伎梢砸l(fā)中風(fēng)后睡眠倒錯(cuò)，臨床辨治應(yīng)注重調(diào)和陰陽(yáng)，擇時(shí)用藥[29]?？梢葬樉恼{(diào)理陰陽(yáng)氣血，交替選用醒腦開竅與安神定志針刺法[30]，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，中藥選用補(bǔ)中益氣法、溫養(yǎng)助腎法、化痰開竅法、逐瘀通絡(luò)法治療，白天加予柴胡、升麻、石菖蒲、麝香升陽(yáng)醒神藥物，夜間則加予茯神、珍珠母、龍骨牡蠣等鎮(zhèn)潛安眠類藥物。

腦卒中后呼吸相關(guān)性睡眠障礙屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)后鼾眠”范疇，指因腦卒中發(fā)生后，病人睡眠期間發(fā)生周期性上呼吸道阻塞，引起呼吸不暢、憋悶、反復(fù)覺醒、睡眠中斷、白天嗜睡等臨床表現(xiàn)的綜合征。有學(xué)者認(rèn)為，肥胖體型病人更容易并發(fā)此癥，并指出肥胖乃睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)與腦卒中的共同病因，痰濕內(nèi)生、痰瘀互結(jié)為SAHS共患腦卒中的核心病機(jī)[31]。另一項(xiàng)研究同樣表明，腦梗死合并SAHS的中醫(yī)證候以痰證居多(75%)，風(fēng)痰證是頻率最高的兼證證型[32]。本研究認(rèn)為痰濁是兩者合病之前提因素，然而中風(fēng)乃氣血逆亂所成，病后血瘀氣滯狀態(tài)可能持續(xù)相當(dāng)一段時(shí)間，會(huì)進(jìn)一步阻礙氣機(jī)升降、水濕運(yùn)化，所以，瘀血阻絡(luò)可能是中風(fēng)后鼾眠的關(guān)鍵因素。同時(shí)，中風(fēng)病人多為年邁虛弱之體，上焦氣道不利多責(zé)之于脾肺，病機(jī)屬虛實(shí)夾雜，所以臨證辨治除了運(yùn)用化痰逐瘀法，亦應(yīng)補(bǔ)益顧護(hù)肺脾之氣，調(diào)暢氣機(jī)。

6 小 結(jié)

當(dāng)卒中后失眠相關(guān)證候出現(xiàn)時(shí)，疾病本身即具備其自身的發(fā)病及病機(jī)特點(diǎn)，應(yīng)該將卒中后不寐視為獨(dú)立于“中風(fēng)”與“不寐”的病種。在臨床辨治中，既要針對(duì)性地解決失眠之果，也要顧及其中風(fēng)之基，從失衡、失養(yǎng)、邪擾三方面斟酌考慮，既要關(guān)注其經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行，同時(shí)要評(píng)價(jià)臟腑精微匱乏及病理產(chǎn)物積蓄的情況?？偠灾R床醫(yī)師需加以重視，早期診斷治療，以促進(jìn)病人恢復(fù)，改善病人預(yù)后。