趙 鑫，龔 琳

腦出血是神經(jīng)外科常見疾病，其發(fā)生與高血壓、糖尿病、高血脂等具有密切聯(lián)系。高血壓腦出血是腦出血最常見的類型，其主要原因是高血壓引起小動(dòng)脈玻璃樣變，血管壁強(qiáng)度降低，當(dāng)病人出現(xiàn)情緒激動(dòng)、過度勞動(dòng)等誘發(fā)因素時(shí)，血壓突然升高造成病變血管破裂[1]。腦出血后能夠形成局部血腫發(fā)生占位效應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷[2]。腦出血早期死亡率較高，幸存者通常伴隨不同程度神經(jīng)功能缺失癥狀。外科手術(shù)是目前治療24 h內(nèi)出血量較大的病人常用的治療方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有保羅去骨瓣減壓術(shù)、小腦減壓術(shù)以及開顱血腫清除術(shù)等，但是傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)病人損傷較大，目前在臨床中應(yīng)用率逐漸降低[3]。軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是目前臨床中治療腦出血常用的手術(shù)方式之一，與傳統(tǒng)手術(shù)相比對(duì)顱腦損傷較小，效果良好[4]。七葉皂苷鈉是一種提取自天師栗的三萜皂苷，主要成分包括七葉皂苷鈉A和七葉皂苷鈉B[5]。有研究顯示，七葉皂苷鈉具有消炎、改善循環(huán)等作用，對(duì)一氧化碳中毒引起的腦水腫具有一定治療作用[6]。本研究旨在探討軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)聯(lián)合七葉皂苷鈉治療高血壓腦出血的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年10月我院收治的98例高血壓腦出血病人，分為對(duì)照組與觀察組，每組49例。觀察組，男27例，女22例；年齡51～70(58.3±5.6)歲；發(fā)病到入院時(shí)間0.80～22.5(8.7±2.5)h；入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分9～15(11.4±2.3)分；出血部位：基底節(jié)出血34例，丘腦出血7例，腦葉出血8例；出血量30～50(39.5±4.3)mL。對(duì)照組，男24例，女25例；年齡51～70(57.8±5.8)歲；發(fā)病到入院時(shí)間0.9～21.3(8.5±2.4)h；入院時(shí)GCS評(píng)分9～15(11.6±2.2)分；出血部位：基底節(jié)出血32例，丘腦出血8例，腦葉出血9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦出血診治指南(2014)》中高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②發(fā)病到手術(shù)時(shí)間不超過24 h；③病人家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)腫瘤；②既往腦卒中病史；③合并心、肺、腎等重要臟器功能衰竭。

1.3 方法

1.3.1 軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù) 兩組均接受軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行CT掃描，明確出血部位，以最大出血層面中點(diǎn)作為穿刺中心。于穿刺點(diǎn)投射頭皮位置進(jìn)行常規(guī)消毒，穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部組織麻醉。將頭皮切開3 cm左右，采用顱骨鉆進(jìn)行鉆孔，電凝并切開硬腦膜。手術(shù)過程中注意避免損傷皮層血管。將12F或14F帶芯的硅膠引流管向血腫方向穿刺。軟管進(jìn)入血腫腔后取出管芯，抽取總出血量30%左右血液。向血腫腔內(nèi)注入少量生理鹽水進(jìn)行沖洗。將3×104～5×104U尿激酶(批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10930112，生產(chǎn)單位：哈高科白天鵝藥業(yè)集團(tuán)有限公司)溶于3 mL生理鹽水注入血腫腔內(nèi)。完成后置入引流管并進(jìn)行固定，縫合頭皮并將引流管連接外置引流器進(jìn)行引流。術(shù)后采用CT進(jìn)行復(fù)查，3～5 d后根據(jù)病人具體情況可拔除引流管。

1.3.2 術(shù)后治療 兩組術(shù)后均給予控制血糖、血壓，糾正電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組術(shù)后輸注甘露醇(批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20073135，上海百特醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))進(jìn)行治療，治療方法：甘露醇10 mg加入250 mL 50%葡萄糖溶液緩慢輸注，每日1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合七葉皂苷鈉進(jìn)行治療，用法用量：七葉皂苷鈉10 mg溶于250 mL 10%葡萄糖溶液緩慢靜脈輸注，每日1次。兩組術(shù)后均接受14 d藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于入院時(shí)、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d根據(jù)頭部CT檢查結(jié)果計(jì)算腦水腫體積。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估神經(jīng)功能[8]。采用Barthel指數(shù)量表評(píng)估日常生活能力[9]。記錄并比較兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。分別于術(shù)前和術(shù)后14 d采集病人空腹靜脈血5 mL，分離血清后于-40 ℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫雜交法檢測(cè)血清水通道蛋白4(AQP4)和細(xì)胞纖維連接蛋白(cFN)水平，所有試劑盒均購自上海哈靈生物科技公司，操作均嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后NIHSS評(píng)分變化[10]，計(jì)算NIHSS評(píng)分改善率，NIHSS評(píng)分改善率(%)=(治療前NIHSS評(píng)分-治療后NIHSS評(píng)分)/治療前NIHSS評(píng)分×100.0%。NIHSS評(píng)分改善率25%～74%為有效，>74%為顯效，<25%或死亡為無效。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后腦水腫體積比較(見表2)

表2 兩組治療前后腦水腫體積比較(±s) 單位：mL

2.3 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較 治療前兩組Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組Barthel指數(shù)均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組Barthel指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組Barthel指數(shù)比較(±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后血清AQP4、cFN水平比較 兩組治療前血清AQP4、cFN水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清AQP4、cFN水平均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組血清AQP4、cFN水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清AQP4、cFN水平比較(±s)

2.5 不良反應(yīng) 兩組治療期間均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是在微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，對(duì)病人的損傷小、效果佳，已成為臨床中主流的手術(shù)方式。雖然外科手術(shù)能夠迅速緩解顱內(nèi)高壓的癥狀，但是術(shù)后病人仍會(huì)合并嚴(yán)重腦水腫，不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)[11]。七葉皂苷鈉是一種提取自七葉樹科植物天師栗種子的活性物質(zhì)。大量的研究表明，七葉皂苷鈉具有改善循環(huán)、減輕腦水腫的作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)腦水腫體積均低于對(duì)照組(P<0.05)。表明七葉皂苷鈉能夠減輕高血壓腦出血病人術(shù)后腦水腫。以往也有研究證實(shí)七葉皂苷鈉對(duì)一氧化碳中毒引起的腦水腫有保護(hù)作用[13]。

水通道蛋白(AQP)是細(xì)胞膜上控制細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)出的蛋白質(zhì)，AQP4是神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞中主要的水通道蛋白，在星形膠質(zhì)細(xì)胞、室管膜上皮細(xì)胞、脈絡(luò)叢細(xì)胞中均有表達(dá)[14]。相關(guān)研究表明，APQ4升高是顱腦損傷后腦水腫發(fā)生的重要原因[15]。有研究顯示，敲除APQ4的大鼠水中毒后更不易引起腦水腫，認(rèn)為APQ是引起腦損傷后腦水腫發(fā)生的重要原因[16]。本研究中觀察組治療后APQ4水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明七葉皂苷鈉能夠降低APQ4水平，從而減輕腦水腫。七葉皂苷鈉引起APQ水平降低可能與七葉皂苷鈉的抗炎作用有關(guān)。張燁等[17]研究結(jié)果顯示，腫瘤壞死因子α(TNF-α)能夠促進(jìn)APQ4表達(dá)從而引起腦水腫。另有研究顯示，七葉皂苷鈉能夠降低TNF-α表達(dá)，提示七葉皂苷鈉可能通過降低炎癥反應(yīng)、減少AQP4的表達(dá)，起到減輕腦水腫的作用。

cFN是一種高分子糖蛋白。研究顯示，cFN是血小板整合素的配體之一，能夠促進(jìn)血小板的黏附、聚集，參與凝血過程。腦出血后cFN表達(dá)升高以促進(jìn)凝血，因此，cFN被認(rèn)為是輔助診斷腦出血的敏感指標(biāo)[18]。本研究中治療后觀察組cFN水平明顯降低，提示七葉皂苷鈉能夠降低cFN水平，促進(jìn)腦出血后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后Barthel指數(shù)低于對(duì)照組，表明七葉皂苷鈉能夠提高病人術(shù)后生活能力。其主要原因可能與七葉皂苷鈉早期減輕腦水腫有關(guān)。兩組均未出現(xiàn)藥物引起的不良反應(yīng)，表明聯(lián)合治療較為安全。此外，由于本研究納入病例較少結(jié)果可能具有一定局限性。

綜上所述，軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)聯(lián)合七葉皂苷鈉治療高血壓腦出血效果良好，七葉皂苷鈉可能通過降低APQ4水平起到降低腦水腫、發(fā)揮腦保護(hù)的作用。