殷 新，王清岑，胡巍洋，陳貴月

1 臨床資料

患者，女，48歲，4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，為間斷性脹痛，進(jìn)食后加重，可自行緩解，不向其他部位放射，不伴反酸及胸骨后不適，無(wú)畏寒、發(fā)熱，偶有心慌，自行口服奧美拉唑無(wú)明顯緩解，1月前上述癥狀加重，疼痛性質(zhì)、部位同前，出現(xiàn)進(jìn)食后惡心、嘔吐，嘔吐為非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含膽汁，于院外就診，行CT及胃鏡檢查診斷為：慢性胃炎，予以患者口服莫沙必利、雷貝拉唑及胃復(fù)春片治療，患者病情無(wú)緩解。于我院就診，行CT平掃+增強(qiáng)(圖1）示：掃及胃壁、十二指腸壁、升結(jié)腸及橫結(jié)腸壁局限性不均勻增厚，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，病灶周圍腹膜局限性增厚，周圍脂肪間隙模糊、密度增高，周圍還可見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)灶，增強(qiáng)掃描見結(jié)節(jié)灶均明顯強(qiáng)化。肝臟形態(tài)正常，肝S6,S7段見類圓形低密度影，增強(qiáng)掃描，肝S7段低密度灶動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，門脈期病灶密度高于周圍肝實(shí)質(zhì)，膽囊、膽囊管、膽總管內(nèi)見陽(yáng)性結(jié)石影，胰腺，脾臟形態(tài)密度大致正常，右（R）側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管可見擴(kuò)張積水征象，延遲期見對(duì)比劑進(jìn)入腎盞內(nèi)，右側(cè)輸尿管盆腔段與周圍組織分界不清，右側(cè)腰大肌較對(duì)側(cè)增粗，左側(cè)輸尿管及腎盂見擴(kuò)張積水，雙側(cè)輸尿管盆腔段管壁欠光整，對(duì)比劑充盈欠佳，膀胱充盈欠佳，子宮形態(tài)正常，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀輕度強(qiáng)化灶，宮頸增厚，增強(qiáng)掃描掃描見結(jié)節(jié)狀輕度強(qiáng)化灶。雙側(cè)附件區(qū)見類圓形低密度影，增強(qiáng)掃描呈輕度環(huán)形強(qiáng)化，盆腔內(nèi)可見多發(fā)淋巴結(jié)影。以“胃占位病變”入院。自患病以來(lái)，患者體力下降明顯，食欲差，睡眠尚可，近20天未解大便，小便量少，體重下降15 kg。體格檢查：營(yíng)養(yǎng)不良體貌，腹部查體無(wú)陽(yáng)性體征。

入院后再次進(jìn)行重復(fù)超聲胃鏡檢查，超聲胃鏡順利進(jìn)鏡至胃竇，粘膜粗糙充血，胃體皺襞粗大，散在片狀糜爛，胃竇竇腔狹小，胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失，超聲探頭置于胃壁掃查，見胃壁層次結(jié)構(gòu)紊亂消失，呈不均質(zhì)低回聲，胃壁彌漫增厚，最厚處約13 mm，部分漿膜層中斷，于超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下分別于胃竇胃體多點(diǎn)深挖取檢，鉗取硬，病理檢查結(jié)果均提示慢性炎癥（圖3），行X線鋇餐檢查（圖2）示：胃形態(tài)失常，胃體，竇部胃壁僵硬，局部粘膜不規(guī)整，胃腔內(nèi)可見大量滯留液，胃蠕動(dòng)消失，幽門部管狀狹窄，造影劑通過(guò)緩慢。十二指腸球部形態(tài)失常，壁僵硬，粘膜不規(guī)整。為治療雙側(cè)腎積水及明確診斷，行雙側(cè)輸尿管鏡檢查，術(shù)中見雙側(cè)輸尿管迂曲，無(wú)明顯新生物形成，留置輸尿管內(nèi)支架管。為明確診斷，患者全麻下行腹腔鏡探查：患者取仰臥位，全麻滿意后常規(guī)消毒鋪巾，取臍上1 cm橫行切口逐層進(jìn)腹，置入10 mmTrocar，連接氣腹至12 mmHg，置入腹腔鏡探查腹腔，肝臟表面光滑，胃壁僵硬，脾臟正常，見大網(wǎng)膜、結(jié)腸系膜可見多發(fā)白色質(zhì)硬結(jié)節(jié)，于右側(cè)腹鎖骨中線臍上2 cm處置入10 mmTro?car，于右側(cè)鎖骨中線臍下6 cm處置入5 mmTrocar，于左側(cè)鎖骨中線上2 cm處置入5 mmTrocar，超聲刀于大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)較密集處切取大網(wǎng)膜3塊送病檢，仔細(xì)檢查術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布無(wú)誤后逐層關(guān)腹。術(shù)后病理檢查示：（大網(wǎng)膜）脂肪、纖維組織內(nèi)可見低分化腺癌浸潤(rùn)，結(jié)合HE常規(guī)形態(tài)、免疫符合消化道來(lái)源（圖5）。予以患者化[1]及靶向治療[2]。

圖3 患者胃鏡病理圖片

圖2 患者X線鋇餐圖像

2 討論

胃癌的病因并不十分明確，但與地域環(huán)境、飲食生活因素、幽門螺桿菌感染、慢性疾患和癌前病變、遺傳和基因有關(guān)[3]。胃癌分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌，進(jìn)展期胃癌按Borrmann分型分為I型（息肉型），II型（潰瘍局限型），III型（潰瘍浸潤(rùn)型），IV（彌漫浸潤(rùn)型）[4]，其中Borrmann IV型具有惡性程度高[5]，早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差的特點(diǎn)，且病變位于粘膜下層，在腫瘤細(xì)胞之間還常間隔有大量纖維成分，粘膜變化不明顯，內(nèi)鏡醫(yī)師識(shí)別腫瘤組織困難，因此很難取到滿意標(biāo)本而漏診[6]。

圖4 患者大網(wǎng)膜標(biāo)本

BorrmannIV型胃癌延全周浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清，具有起病隱匿，發(fā)展快，早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，診斷較其他3型困難等臨床特點(diǎn)。本例患者以進(jìn)行性加重上腹部疼痛發(fā)病，出現(xiàn)明顯的腹膜轉(zhuǎn)移征象，但前后三次胃鏡均未活檢到癌細(xì)胞，X線鋇餐及腹腔鏡下活檢才明確診斷。FANG-QING ZHU等[7]報(bào)道一例患者經(jīng)重復(fù)胃鏡活檢及PET-CT檢查仍未能診斷。因此，對(duì)于特殊類型胃癌，病理診斷可能不是必須標(biāo)準(zhǔn)。胃鏡檢查是檢出胃癌最有效的方式，尤其是超聲胃鏡的使用可以對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行超聲探測(cè)成像，有助于了解腫瘤浸潤(rùn)深度、周圍浸潤(rùn)情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有助胃癌術(shù)前分期，以及是否能在內(nèi)鏡下切除。但劉廣成等[6]研究表明，BorrmannIV型胃癌胃鏡檢出僅有76.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于Borrmann I、Borrmann II、Borrmann III型胃癌，因此，適時(shí)重復(fù)檢查，有利于提高發(fā)現(xiàn)率及檢出率。對(duì)于有癥狀的患者，在重視胃鏡檢查結(jié)果的同時(shí)，應(yīng)該注重對(duì)胃鏡檢查結(jié)果陰性時(shí)使用X線鋇餐檢查及其他影像學(xué)檢查，PET-CT作為一種新型檢查手段，對(duì)胃癌的診斷、判斷淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況準(zhǔn)確率較高，但由于葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體1在胃癌細(xì)胞中表達(dá)水平較低，因此敏感性較低。腹腔鏡探查及脫落細(xì)胞學(xué)檢查可以作為診斷困難胃癌患者的補(bǔ)充手段，有助于精確臨床分期，輔助臨床治療方案選擇，評(píng)估預(yù)后。

綜上所述，在BorrmannIV胃癌患者診斷過(guò)程中，應(yīng)該將胃鏡檢查作為首要方式，同時(shí)注重影像學(xué)檢查結(jié)果，將腹腔鏡及脫落細(xì)胞學(xué)檢查作為必要補(bǔ)充手段，提高Borrmann IV型胃癌檢出率。