宮楚皓

（徐州仁慈醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221001）

足部外傷在臨床上的發(fā)生率較高，該類(lèi)創(chuàng)傷多數(shù)是由于機(jī)械事故或者交通事故所致，創(chuàng)傷后若得不到及時(shí)有效的治療，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染和傷側(cè)肢體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力，降低患者的生活質(zhì)量[1]。臨床針對(duì)該病主要采取足部清創(chuàng)術(shù)治療，但由于創(chuàng)傷后所產(chǎn)生的嚴(yán)重疼痛，加之清創(chuàng)手術(shù)會(huì)加重患者疼痛程度，因此在選擇手術(shù)麻醉方案方面對(duì)臨床提出了較高的要求。以往采取的局部麻醉在患者手術(shù)過(guò)程中常會(huì)出現(xiàn)術(shù)區(qū)支配神經(jīng)阻滯不全情況，會(huì)增加患者應(yīng)激反應(yīng)，從而降低手術(shù)安全性，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果。踝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)阻滯是將麻醉藥物注射在神經(jīng)干周?chē)蛏窠?jīng)干內(nèi)，使神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生麻醉效果的一種方法，超聲能夠清晰顯示人體內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，最大限度提高足部外傷手術(shù)效果與安全性，減輕患者術(shù)后疼痛[2]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下踝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)阻滯對(duì)足部清創(chuàng)術(shù)后患者疼痛與血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取徐州仁慈醫(yī)院2019年8月至2020年8月期間進(jìn)行足部清創(chuàng)術(shù)治療的60例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組患者中男性16例，女性14例；年齡20～65歲，平均（42.5±2.2）歲。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡20～66歲，平均（43.0±2.3）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《足部聯(lián)合性損傷的診治》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；伴有不同程度的疼痛、腫脹、足部皮膚損傷及行走障礙等臨床癥狀者；臨床資料完整者；無(wú)精神疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在局部麻醉藥物過(guò)敏史者；存在穿刺部位感染者；伴有惡性腫瘤者；存在心腦血管疾病，肝腎臟器功能?chē)?yán)重障礙者；孕婦及哺乳期者等。本次研究通過(guò)徐州仁慈醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，且患者或家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組患者采取局部麻醉處理，采用0.25%～0.5%的鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）對(duì)患者的手術(shù)部位進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，50～300 mg/次。觀察組患者則采取超聲引導(dǎo)下踝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉處理，密切監(jiān)測(cè)患者的血壓與心率變化，患者取仰臥位，超聲引導(dǎo)下掃描患者的踝部神經(jīng)，詳細(xì)觀察大隱靜脈神經(jīng)以及腓神經(jīng)，探測(cè)腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，移動(dòng)超聲探頭，使神經(jīng)靠近探頭一端，選用7號(hào)頭皮針進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度和深度，接近神經(jīng)后，回吸無(wú)血后采用兩點(diǎn)注射法，分別于神經(jīng)兩側(cè)注射1.0%鹽酸利多卡因注射液1～3 mL，使藥液圍繞神經(jīng)浸潤(rùn)，確定達(dá)到麻醉效果后則開(kāi)始手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉效果評(píng)估：對(duì)比分析兩組患者感覺(jué)阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、疼痛評(píng)分。以局麻藥注射完畢至患者主述傷口疼痛的時(shí)間為感覺(jué)阻滯時(shí)間；以踝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常伸屈的時(shí)間作為患者運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間；應(yīng)用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[4]評(píng)估對(duì)比，總分0～10分，疼痛越重分?jǐn)?shù)越高。②血流動(dòng)力學(xué)：分別于麻醉前與麻醉后30 min采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。③統(tǒng)計(jì)比較隨訪期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，包括心率異常、血壓異常、呼吸頻率異常發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 觀察組患者感覺(jué)阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較(±s)

表1 兩組患者麻醉效果比較(±s)

注：VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間(h)運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間(h)VAS評(píng)分(分)對(duì)照組 30 18.6±0.7 13.2±1.1 3.6±0.9觀察組 30 21.5±0.5 16.4±0.8 2.2±0.6 t值 18.465 12.886 7.089 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 血流動(dòng)力學(xué) 麻醉后30 min兩組患者HR較麻醉前顯著升高，DBP、SBP顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間 HR、DBP、SBP、MAP 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與麻醉前比，*P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；DBP：舒張壓；SBP：收縮壓。1 mm Hg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min) MAP(mm Hg) DBP(mm Hg) SBP(mm Hg)麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min對(duì)照組 30 72.6±5.1 79.0±5.5* 90.6±5.7 91.6±5.7 84.8±1.7 81.8±1.3* 134.8±2.4 133.0±2.2*觀察組 30 72.5±5.2 78.2±5.4* 90.5±5.5 91.2±5.6 84.5±1.6 81.3±1.2* 134.5±2.3 132.5±2.1*t值 0.075 0.568 0.069 0.274 0.704 1.548 0.494 0.900 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 不良反應(yīng) 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率（3.3%）顯著低于對(duì)照組（23.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

足部外傷是一種高發(fā)疾病，該病主要是由于間接或者直接暴力創(chuàng)傷所致，創(chuàng)傷后會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腫脹及疼痛，嚴(yán)重影響患者的患側(cè)上肢活動(dòng)能力。當(dāng)前臨床針對(duì)足部外傷主要采取足部清創(chuàng)術(shù)治療，通過(guò)治療使患者足部創(chuàng)面盡快恢復(fù)，以往臨床在足部外傷手術(shù)中主要是采取局部麻醉處理，局部麻醉雖然對(duì)人體影響較小，但存在麻醉過(guò)程中由于感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯效果不佳，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛應(yīng)激反應(yīng)，甚至?xí)斐山M織或神經(jīng)損傷，影響手術(shù)治療效果以及安全性[5]。

踝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉方式操作簡(jiǎn)單，通過(guò)超聲引導(dǎo)，能夠仔細(xì)觀察阻滯針的走向，在高頻探頭下能夠清晰顯示，確保穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)頸淺叢頸闊筋膜及踝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)部位，保證麻醉藥物準(zhǔn)確注入，并準(zhǔn)確掌握麻醉藥物注射后的擴(kuò)散情況，以便隨時(shí)調(diào)整針尖位置，確保麻醉藥物能夠充分浸潤(rùn)神經(jīng)束周?chē)瑥亩娱L(zhǎng)麻醉作用時(shí)間，有效減少麻醉藥物使用劑量，避免盲探注射對(duì)神經(jīng)以及周?chē)M織造成的損傷，提高麻醉安全性[6-7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者感覺(jué)阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示將超聲引導(dǎo)下踝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉方式應(yīng)用在足部清創(chuàng)術(shù)患者手術(shù)中，可有效提升臨床麻醉效果，減輕患者疼痛程度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全有效。HR是能準(zhǔn)確、及時(shí)反映身體承受壓力、強(qiáng)度水平及適應(yīng)、恢復(fù)情況的數(shù)據(jù)；DBP、SBP、MAP主要反映機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，其水平異常，可導(dǎo)致患者心臟和血管負(fù)擔(dān)過(guò)重或器官血液供應(yīng)減少，從而引發(fā)供血不足，影響手術(shù)效果。超聲引導(dǎo)下踝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉屬于微創(chuàng)方式，具有麻醉用藥量小、阻滯范圍大、對(duì)機(jī)體內(nèi)臟系統(tǒng)無(wú)影響等優(yōu)點(diǎn)[8]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后30 min，兩組患者HR、DBP、SBP、MAP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示將超聲引導(dǎo)下踝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉方式應(yīng)用在足部清創(chuàng)術(shù)患者手術(shù)治療中，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，應(yīng)用安全性較好。

綜上，將超聲引導(dǎo)下踝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉方式應(yīng)用在足部清創(chuàng)術(shù)中，可有效提升患者臨床麻醉效果，延長(zhǎng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間，減輕患者疼痛程度，患者血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，且不良反應(yīng)減少，安全性更高，值得推廣應(yīng)用。