李福錢

（北流市婦幼保健院兒科，廣西 玉林 537400）

川崎病主要發(fā)生于5歲以下的兒童，其作為一種急性發(fā)熱出疹性疾病，可活化炎性細(xì)胞，產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子，侵犯全身中小血管，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變等嚴(yán)重并發(fā)癥，成為我國(guó)小兒后天性心臟病發(fā)生的主要病因之一。在臨床診斷的過程中，如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該疾病，則會(huì)大大增加兒童心臟病發(fā)生的概率。近年來，雖然醫(yī)學(xué)技術(shù)水平得到了一定的提高，但是有關(guān)川崎病的臨床診斷和治療的研究進(jìn)展并不一致。因此，為了進(jìn)一步提高川崎病的診治效率，現(xiàn)對(duì)川崎病的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入研究，以期為提高川崎病的治療提供參考。

1 川崎病的概念

川崎病，在臨床上又被叫作皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，其是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病，高發(fā)年齡為5歲以下嬰幼兒，且男多于女，而成人與3個(gè)月以下小兒較為少見。川崎病的主要表現(xiàn)癥狀為發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結(jié)腫大、眼結(jié)合膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等，如果不能對(duì)患者進(jìn)行有效的治療和控制，則會(huì)在很大程度上損傷其冠狀動(dòng)脈，引發(fā)嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)20%～25%[1]。1967年，日本首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了川崎病，但是由于其發(fā)病機(jī)制尚不明確，因而在對(duì)其進(jìn)行診斷和治療的過程中還存在一些問題。川崎病發(fā)病后期還會(huì)導(dǎo)致狹窄和閉塞等癥狀的發(fā)生，嚴(yán)重情況下會(huì)引發(fā)心臟??；如果不完全型川崎病所占比例增大，還會(huì)導(dǎo)致誤診[2-3]。因此，在對(duì)其治療方式進(jìn)行完善的時(shí)候，首先應(yīng)深入研究其發(fā)病機(jī)制。

2 川崎病不同時(shí)期的發(fā)病特點(diǎn)

2.1 急性期

2.1.1 發(fā)熱 在發(fā)病后的2周左右，絕大部分患兒會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，且主要表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱，多為39～40 ℃以上的高熱，時(shí)間通常為5 d以上；但有些患兒的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間會(huì)短于5 d；所以想要有效控制病情，就需要結(jié)合患兒的具體情況，合理應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，如果治療的效果不好，則需對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。部分患兒的發(fā)熱可能會(huì)持續(xù)30 d以上，這種情況一般為耐藥性川崎病[4]。

2.1.2 雙眼結(jié)膜充血 雙眼結(jié)膜充血也是川崎病的主要癥狀之一，多數(shù)患兒會(huì)在發(fā)熱4 d后出現(xiàn)這種情況，由于體質(zhì)不同，部分患兒還會(huì)出現(xiàn)球結(jié)膜血管突起的現(xiàn)象，但是這些癥狀會(huì)在退熱后消失[5]。如果還是擔(dān)心患兒的情況，可以觀察他們?cè)谥委熤杏袩o結(jié)膜下出血、視神經(jīng)乳頭水腫、璃體渾濁以及角膜沉淀物等情況出現(xiàn)，以防病情惡化。

2.1.3 口唇改變 部分患兒在發(fā)生川崎病后，會(huì)出現(xiàn)口唇皸裂且呈鮮紅色的現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)還伴隨扁桃體腫大，個(gè)別延誤治療的患兒在成年后復(fù)發(fā)時(shí)還可能表現(xiàn)為口唇腫脹，更為嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生口腔黏膜炎，其病理改變主要表現(xiàn)為典型的壞死性微血管炎和纖維蛋白壞死[6]。

2.1.4 皮疹 患兒在發(fā)熱時(shí)期經(jīng)常出現(xiàn)皮疹，主要為多形性紅斑，或者是蕁麻疹樣和斑丘疹等，多發(fā)生于患兒軀干部，皮疹現(xiàn)象會(huì)隨著退熱而消退，患兒在此過程中并不會(huì)出現(xiàn)水皰、痂皮等現(xiàn)象[7]。

2.1.5 四肢改變 在發(fā)病早期，大約75%的患兒的手足會(huì)出現(xiàn)廣泛性硬性水腫，可觀察到患兒手掌、足掌發(fā)紅，伴手背、腳背腫脹等，并在第2周出現(xiàn)甲床皮膚移行處伴有膜樣脫皮、指甲畸形等現(xiàn)象，其屬于川崎病的典型癥狀，為了避免上述癥狀對(duì)患兒的影響，需要結(jié)合疾病的主要特點(diǎn)，對(duì)治療方式進(jìn)行合理調(diào)整[8]。

2.2 亞急性期

亞急性期主要是指川崎病發(fā)病后2至3周，在此階段內(nèi)，部分患兒仍會(huì)有發(fā)熱癥狀，但是大多數(shù)患兒的其他癥狀均會(huì)逐漸消失。由于受到一些其他因素的影響，患兒在亞急性期可能會(huì)伴有關(guān)節(jié)炎癥狀，如冠狀動(dòng)脈瘤、遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎以及血小板明顯增多等，嚴(yán)重影響患兒的身體健康[9]。

2.3 恢復(fù)期

恢復(fù)期主要是指川崎病發(fā)病后4至8周，此時(shí)患兒的臨床癥狀已經(jīng)基本消失，大多數(shù)患兒已經(jīng)恢復(fù)健康，但是在患兒體檢時(shí)，還是需要注意其頭皮有無瘤樣擴(kuò)張等情況。

在對(duì)川崎病的特點(diǎn)進(jìn)行分析的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，如果不對(duì)其進(jìn)行及時(shí)控制，會(huì)引發(fā)心臟方面的疾病，尤其是在發(fā)病后的1至2周，心血管病變?cè)谠摃r(shí)期會(huì)對(duì)患者的全身中小動(dòng)脈和心臟帶來直接影響，嚴(yán)重情況下會(huì)致使患兒猝死[10]。此外，如果川崎病在臨床治療中得不到及時(shí)診治，還會(huì)引發(fā)非心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥，對(duì)患兒造成一定損害。在川崎病患兒的尸檢中發(fā)現(xiàn)，45%～70%的患兒在臨床治療中都存在冠狀動(dòng)脈炎，而導(dǎo)致該疾病出現(xiàn)的因素主要為充血性心衰[11]。

3 川崎病的診斷

由于川崎病的發(fā)病機(jī)制還不夠明確，所以在臨床診斷中，還缺乏特異性的診斷指標(biāo)；另外血小板增高和C-反應(yīng)蛋白（CRP）增高等也會(huì)對(duì)疾病的診斷結(jié)果造成一定的影響[12]。在亞急性期，部分患兒會(huì)出現(xiàn)積液較多的癥狀，還會(huì)發(fā)生嚴(yán)重腹痛、腹脹等現(xiàn)象。如果在這個(gè)時(shí)候，應(yīng)用X 線胸片對(duì)川崎病患兒進(jìn)行診斷，可以發(fā)現(xiàn)肺紋理主要為片狀陰影。

3.1 心電圖檢查和X線

在對(duì)川崎病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析的過程中發(fā)現(xiàn)，該疾病與中毒性休克綜合征（toxic shock syndrome, TSS）表現(xiàn)非常相似，均以高熱、血壓降低以及各項(xiàng)炎癥指標(biāo)升高等為特點(diǎn)，因而在對(duì)川崎病進(jìn)行診斷的時(shí)候，經(jīng)常與TSS混淆，造成誤診。部分醫(yī)學(xué)人士將川崎病的診斷方式和特點(diǎn)與TSS進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)川崎病的平均發(fā)病年齡較小，且外周血血紅蛋白濃度也較低。而在部分川崎病休克綜合征（kawasaki disease shock syndrome, KDSS）患兒中發(fā)現(xiàn)，其血液中的血小板出現(xiàn)減少。在對(duì)川崎病的診斷結(jié)果進(jìn)行分析的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，雖然患兒的血小板計(jì)數(shù)有所增高，但是如果以血小板計(jì)數(shù)作為區(qū)分TSS和川崎病的主要指標(biāo)還是不夠準(zhǔn)確。

應(yīng)用心電圖檢查對(duì)川崎病進(jìn)行診斷發(fā)現(xiàn)，其主要的病理改變多數(shù)發(fā)生在疾病后期，對(duì)其進(jìn)行早期鑒別診斷存在一定的問題[13]。此外，應(yīng)用X線檢查對(duì)川崎病進(jìn)行診斷發(fā)現(xiàn)，患兒的肺紋理增多，部分患兒還有片狀陰影等，且心影輕度擴(kuò)大[14]。同時(shí)，在應(yīng)用心電圖和X線對(duì)川崎病進(jìn)行診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患兒在合并心肌梗死的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)典型心肌梗死樣的心電圖，醫(yī)護(hù)人員可以據(jù)此對(duì)川崎病的特點(diǎn)進(jìn)行綜合性分析。

3.2 超聲心動(dòng)圖檢查

超聲心動(dòng)圖檢查是診斷川崎病的主要方式，在正常小兒冠狀動(dòng)脈中，會(huì)出現(xiàn)兩條平行的回聲，其間主要為連續(xù)的無回聲區(qū)。醫(yī)護(hù)人員在診斷過程中發(fā)現(xiàn)，正常小兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與患兒年齡呈正相關(guān)關(guān)系。在對(duì)3歲以下的患兒進(jìn)行診斷的時(shí)候，其冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑通常小于2.5 mm，而9歲以上患兒的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑通常小于3.5 mm[15]。

在應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)川崎病進(jìn)行診斷的時(shí)候，如果發(fā)現(xiàn)患兒的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑大于正常值，或者冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑和主動(dòng)脈根部的內(nèi)徑比值大于0.3，那么基本可以判斷出該患兒可能出現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，但3至4周就會(huì)恢復(fù)正常。當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑小于4.0 mm的時(shí)候主要為輕度擴(kuò)張，此時(shí)需要結(jié)合患兒的實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行藥物治療。以此類推，當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑在4.0～8.0 mm時(shí)為中度擴(kuò)張，如果內(nèi)徑大于8.0 mm則為重度擴(kuò)張。

在對(duì)川崎病患兒進(jìn)行診治的時(shí)候，如果其病程超過了4周，同時(shí)還伴有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和呈瘤樣改變等情況，就可以診斷其為動(dòng)脈瘤。當(dāng)內(nèi)徑大于8 mm時(shí)，就會(huì)在二維超聲心動(dòng)圖上顯示出清晰的無回聲區(qū)等特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員可以結(jié)合具體的超聲心動(dòng)圖，制定完善的治療方案，從而為患兒的生命安全提供保障[16]。

3.3 冠狀動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈造影主要應(yīng)用于疾病的恢復(fù)時(shí)期，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變（coronaryarterylesion, CAL）的形態(tài)和程度進(jìn)行有效評(píng)估，并在保證方案有效的基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行治療[17]。由于在川崎病的急性期進(jìn)行心導(dǎo)管的檢查會(huì)給患者帶來一定的影響，所以不建議在病程2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。如果心肌缺血是在隨訪期間出現(xiàn)的，則可以應(yīng)用該種檢查方式對(duì)患兒進(jìn)行有效的診斷。但是，這種檢種檢查方式對(duì)中型和巨大型川崎病患兒的診斷仍需不斷改進(jìn)。

3.4 其他

除了上述檢查方式外，多層螺旋CT血管成像等也可以作為檢測(cè)川崎病的技術(shù)手段。如果患兒在急性期的超聲心電圖顯示其已經(jīng)出現(xiàn)了栓塞，那么就要應(yīng)用多層螺旋CT檢查進(jìn)行協(xié)助判斷。

4 川崎病心肌缺血評(píng)估

4.1 血液標(biāo)志物

心肌肌鈣蛋白T（cTnT）是其中的主要標(biāo)記物，其水平會(huì)在心肌損傷后的12至18 h內(nèi)達(dá)到峰值，然后在10至15 h內(nèi)恢復(fù)正常，但是血清cTnT在實(shí)際的評(píng)估過程中會(huì)受到其他因素的影響，所以并不能單獨(dú)作為心肌損傷的標(biāo)志物。

4.2 心電圖

心電圖評(píng)估主要依靠負(fù)荷心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖等，在對(duì)心肌缺血進(jìn)行檢測(cè)的時(shí)候主要應(yīng)用負(fù)荷心電圖，其敏感度較高，但是僅適用于學(xué)齡期的患兒，因而該檢測(cè)方式在實(shí)際應(yīng)用中存在一定的局限性。此外，本身具有腦淀粉樣血管病（cerebral amyloid angiopathy, CAA）的患兒需要每隔24 h進(jìn)行一次動(dòng)態(tài)檢測(cè)，以預(yù)防心律失常的發(fā)生。

4.3 其他

在進(jìn)行負(fù)荷技術(shù)和解剖成像的時(shí)候也可以應(yīng)用心臟磁共振成像，其可以清楚地觀察到患兒冠狀動(dòng)脈解剖和心肌纖維化實(shí)際情況。但是，在實(shí)際的檢測(cè)過程中，由于受到應(yīng)用數(shù)據(jù)的限制，該種檢測(cè)方式的敏感度并不高。此外，正電子的發(fā)射斷層掃描可以有效地檢測(cè)心肌血流儲(chǔ)備等情況，從而為患兒身體健康提供保障。

5 川崎病的治療

日本研究委員會(huì)結(jié)合疾病的特點(diǎn)，制定了阿司匹林等劑法，但是如果在臨床治療中大劑量使用阿司匹林，會(huì)對(duì)患兒的身體健康造成不利，還會(huì)引起消化道不適，在一定程度上加重患兒的胃腸負(fù)擔(dān)。此外，川崎病如果得不到有效治療還會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張等情況的發(fā)生。因此，在醫(yī)學(xué)體系不斷完善的背景下，需要結(jié)合川崎病的特點(diǎn)，不斷完善臨床上的診治方案。

在我國(guó)藥學(xué)技術(shù)水平不斷提高的背景下，為了完善川崎病的診治方案，綜合分析川崎病的特點(diǎn)和作用機(jī)制后，將其與TSS早期特點(diǎn)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，二者的早期癥狀雖然非常相似，但治療方式卻大不相同。在對(duì)TSS進(jìn)行治療的時(shí)候，除了要進(jìn)行液體復(fù)蘇外，還要結(jié)合患者的實(shí)際情況，選用針對(duì)性的抗生素對(duì)其進(jìn)行治療[18]。同時(shí)，在治療過程中還要應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)其進(jìn)行全面檢查，主要是避免遺漏冠狀動(dòng)脈病變等問題，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)治療方案進(jìn)行有效調(diào)整。

目前，川崎病尚無特異療法，急性期治療的目的是控制全身非特異性血管炎癥，防止冠狀動(dòng)脈瘤形成和血栓性阻塞發(fā)生。在發(fā)病早期，川崎病的鑒別診斷是比較困難的，此時(shí)需要提前準(zhǔn)備適量的擴(kuò)容和適時(shí)的大劑量丙種球蛋白，從而不斷提高治療效果[19-20]。

5.1 抗凝治療

阿司匹林作用于花生四烯酸代謝通路的早期階段，為前列腺素合成酶抑制劑，可抑制血栓素烷合成，具有抗炎、抗凝作用，為該病首選藥物。

5.2 靜脈用大劑量丙種球蛋白

靜脈用大劑量丙種球蛋白可迅速改變川崎病急性期癥狀和體征，防止冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，預(yù)防冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生，其藥用機(jī)制可能與抑制單核細(xì)胞表達(dá)血小板源生長(zhǎng)因子和減少內(nèi)皮細(xì)胞凋亡有關(guān)[21]。

5.3 皮質(zhì)激素

川崎病在發(fā)病急性期有明顯的免疫異常，可以應(yīng)用激素治療。強(qiáng)的松具有較強(qiáng)的抗炎作用，但有促進(jìn)血栓形成的危險(xiǎn)，與抗血栓的阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用后則無發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)。相關(guān)的醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素與大劑量丙種球蛋白聯(lián)合應(yīng)用，能夠治療病情嚴(yán)重的川崎病患兒，其可以在緩解相關(guān)癥狀的同時(shí)，不斷降低冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生概率，并且該治療方式還能避免患兒出現(xiàn)肝功能異常和電解質(zhì)紊亂的癥狀[22]。

6 小結(jié)與展望

綜上，為了加強(qiáng)對(duì)川崎病的控制，避免其對(duì)患兒身體健康的影響，在對(duì)該疾病的特點(diǎn)和并發(fā)癥進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，完善診斷和治療方案，可避免心功能異常等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)和免疫學(xué)的不斷發(fā)展、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的進(jìn)步、診治策略的探索以及新藥的研發(fā),川崎病的診斷和治療也會(huì)不斷有新的突破。