劉柏銘，谷建彬，楊慧欣，王 健

（吉林市人民醫(yī)院運動醫(yī)學科，吉林 吉林 132001）

膝關(guān)節(jié)軟骨缺損是骨科常見病，一旦缺損很難修復，且易引起關(guān)節(jié)退行性變。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)是目前治療膝關(guān)節(jié)炎的一種手術(shù)方式，其主要通過手術(shù)清理關(guān)節(jié)中脫落物，從而起到治療的作用，但臨床應用中發(fā)現(xiàn)其對于術(shù)后軟骨修復效果不佳[1]。膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，還可達到修復缺損軟骨的作用，替代關(guān)節(jié)軟骨，在一些國家，其已成為治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的首選術(shù)式[2]。本研究旨在探討膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)對膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者膝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)液腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）、基質(zhì)金屬蛋白酶-13（MMP-13）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月吉林市人民醫(yī)院收治的150例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，應用隨機數(shù)字表法分組。對照組（75例）患者年齡54～81歲，平均（67.80±4.20）歲；男、女患者分別為42、33例。觀察組（75例）患者年齡55～83歲，平均（68.50±4.55）歲；男、女患者分別為40、35例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準》[3]中的相關(guān)診斷標準者；經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡檢查確診為膝關(guān)節(jié)軟骨損傷者；單膝損傷者等。排除標準：術(shù)前口服甾體化合物、關(guān)節(jié)腔注射相關(guān)藥物者；傷口急性感染者；合并有臟器衰竭者等。所有患者均簽署研究知情同意，經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組患者采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)，確定膝關(guān)節(jié)部位，作前外切口與前內(nèi)切口，借助探針、刨刀、彎刮匙，清理受損部位，去除松動軟骨后，用灌洗液徹底清洗關(guān)節(jié)腔。觀察組患者實施膝關(guān)節(jié)鏡微骨折手術(shù)，麻醉方式取硬膜外麻醉，患者保持仰臥位，準備相關(guān)手術(shù)器械、關(guān)節(jié)鏡與水套管等，進行半月板處理，將軟骨內(nèi)的游離體取出，借助手術(shù)器具包括探針、刨刀與刮匙，處理損傷位置松動的軟骨，完成后對關(guān)節(jié)腔受損部位沖洗，將其中的碎屑與懸浮物清除，利用微骨折錐打孔，確保骨孔均勻分布，由邊緣至中央，于缺損處進行鉆孔，應用同心圓狀鉆鉆孔，孔位保持3～4 mm間隔，打孔過程中，若發(fā)現(xiàn)孔內(nèi)有滲液，骨髓、血液從骨腔內(nèi)滲到缺損位置，需停止打孔，及時吸出關(guān)節(jié)內(nèi)的液體，打孔結(jié)束后將止血帶松開，做包扎處理。兩組患者手術(shù)完成后，均接受間斷性冷敷冰袋于患處，緩解疼痛感。

1.3 觀察指標 ①術(shù)后6個月評估手術(shù)療效，患者關(guān)節(jié)局部疼痛、活動受限等改善顯著，關(guān)節(jié)功能基本恢復為顯效；患者關(guān)節(jié)局部疼痛、活動受限有所改善，關(guān)節(jié)功能有所恢復為有效；未達到以上標準為無效[3]?？傆行?顯效率+有效率。②于術(shù)前與術(shù)后2周穿刺，并取患者膝關(guān)節(jié)液1 mL，以5 500 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測TNF-α、IL-1β、MMP-13水平。③于術(shù)前與術(shù)后6個月采用美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）[4]評分、Tegner活動水平評定量表[5]評分評估患者膝關(guān)節(jié)功能，HSS評分范圍0～100分，Tegner評分范圍0～10分，兩項評分均得分越高代表關(guān)節(jié)功能越好。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，用(±s)表示計量資料，行t檢驗；用[例(%)]表示計數(shù)資料，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 關(guān)節(jié)液TNF-α、IL-1β、MMP-13水平 兩組患者術(shù)后2周關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-1β、MMP-13水平均較術(shù)前顯著下降，觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者關(guān)節(jié)液TNF-α、IL-1β、MMP-13水平比較(±s)

表2 兩組患者關(guān)節(jié)液TNF-α、IL-1β、MMP-13水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-1β：白介素-1β；MMP-13：基質(zhì)金屬蛋白酶-13。

組別 例數(shù) TNF-α(pg/mL) IL-1β(pg/mL) MMP-13(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后2周對照組 75 19.20±3.40 15.60±2.25* 17.28±3.45 12.68±2.42* 137.78±12.32 128.47±9.47*觀察組 75 19.35±3.20 10.25±2.20* 17.62±3.20 9.55±2.70* 138.82±12.48 122.32±7.48*t值 0.278 14.724 0.626 7.476 0.514 4.413 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 膝關(guān)節(jié)功能 兩組患者術(shù)后6個月HSS評分、Tegner評分均較術(shù)前顯著升高，觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較(±s, 分)

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較(±s, 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。HSS：美國紐約特種外科醫(yī)院評分；Tegner：膝關(guān)節(jié)活動水平評分量表。

組別 例數(shù)HSS評分 Tegner評分術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月對照組 75 57.30±8.90 80.60±2.95* 3.20±0.46 6.68±0.55*觀察組 75 57.35±8.25 86.95±3.68* 3.30±0.50 8.55±0.95*t值 0.720 11.660 1.275 14.753 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 并發(fā)癥 對照組患者發(fā)生1例術(shù)后感染，并發(fā)癥發(fā)生率為1.33%，觀察組患者術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.000，P＞0.05）。

3 討論

關(guān)節(jié)軟骨由軟骨細胞與基質(zhì)構(gòu)成，在關(guān)節(jié)中相連骨的表面，或為透明軟骨、纖維軟骨，朝向關(guān)節(jié)腔的面甚為光滑，便于骨與骨之間的運動；膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者多因慢性勞損引起局部炎性因子增多，致使關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)持續(xù)性降解，并引起軟骨細胞損傷[6-7]。膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可將創(chuàng)面清除，處理基底鈣化部分，但帶來的創(chuàng)傷較大，術(shù)后軟骨愈合困難，不利于恢復，臨床使用受到一定限制。

膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)在盡可能保留患者軟骨下板完整性的基礎上，可刺激間充質(zhì)干細胞向軟骨細胞轉(zhuǎn)化，還能促進軟骨細胞大量分泌基質(zhì)，增加軟骨組織中膠原成分，促進軟骨修復和再生[8]。在術(shù)中進行微型骨折制造，目的在于使骨腔內(nèi)液體流出，在軟骨缺損部位表面有凝血塊覆蓋后，可促進人體自我修復[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效顯著高于對照組，HSS評分、Tegner評分均顯著高于對照組，提示膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，可提高其治療效果，改善膝關(guān)節(jié)功能。當膝關(guān)節(jié)軟骨缺失時，滑膜細胞在炎性細胞因子的長期浸潤下會誘發(fā)慢性炎癥，導致TNF-α、IL-1β持續(xù)升高，病情加重，血清MMP-13的高表達可降解Ⅱ型膠原，抑制軟骨修復。膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)能有效去除不健康的軟骨組織，減少炎癥介質(zhì)的釋放，患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛能夠得到快速緩解，骨髓間充質(zhì)干細胞能分化為纖維軟骨替代組織，起到恢復正常關(guān)節(jié)功能的作用，且不會對關(guān)節(jié)造成損傷[10-11]。本研究中，觀察組患者關(guān)節(jié)液炎性因子水平顯著低于對照組，組間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，可降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應，促進軟骨修復，安全性良好。

綜上，膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，可提高其治療效果，改善膝關(guān)節(jié)功能，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應，促進軟骨修復，安全性良好，可在臨床實踐中應用。