張曄銘 鄭紅剛 賀用和

〔摘要〕 原發(fā)性肝癌腹水是常見的中晚期肝癌并發(fā)癥之一。賀用和主任醫(yī)師主張肝癌與腹水同治，強調(diào)肝癌“內(nèi)風(fēng)暗旋、肝風(fēng)內(nèi)動”的病機，將肝癌腹水分為氣滯濕阻、脾虛濕盛、水熱蘊結(jié)、血瘀水停、陽虛水泛、陰虛水停6種證型：氣滯濕阻證，治以溫中健脾，利水化濕，采用柴胡疏肝散加減;水熱蘊結(jié)證，治以清熱利濕，攻下逐水，采用茵陳蒿湯或中滿分消丸加減;血瘀水停證，治以活血化瘀、行氣利水，采用調(diào)營飲加減;陽虛水泛證，治以補益腎陽、利水滲濕，采用濟生腎氣丸加減;陰虛水停證，治以滋陰補腎、柔肝利水，采用六味地黃丸加減。

〔關(guān)鍵詞〕 原發(fā)性肝癌;腹水; 內(nèi)風(fēng)暗旋;肝風(fēng)內(nèi)動;賀用和

〔中圖分類號〕R563.1;R248? ? ? ?〔文獻標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.05.017

The Experience of He Yonghe in Treating Ascites of Primary Liver Cancer

ZHANG Yeming1， ZHENG Honggang2， HE Yonghe2*

（1. Graduate School of Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100029， China;

2. Guang'anmen Hospital China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）

〔Abstract〕 Ascites of primary liver cancer is one of the common complications of middle and late stage liver cancer. Chief physician He Yonghe advocates the treatment of liver cancer and ascites together， emphasized the pathogenesis of "internal wind dark whirl， internal movement of liver wind" in liver cancer. He divides ascites of liver cancer into six syndromes： Qi stagnation and dampness obstruction， spleen deficiency and dampness accumulation， water heat accumulation， blood stasis and dampness obstruction， water flooding in Yang deficiency and water stopping in Yin deficiency. The syndrome of Qi stagnation and dampness obstruction should be treated by warming the spleen and invigorating the spleen and improving the hydration and dampness， and Chaihu Shugan Powder should be used. To treat the syndrome of water heat accumulation， it is necessary to clear heat and gain moisture， and to attack the water， modified Yinchenhao Decoction or Zhongman Fenxiao Pill should be used. Blood stasis and water stop syndrome should be treated with promoting blood stasis， Qi and water， modified Tiaoying Decoction should be used. Yang deficiency and water flooding syndrome should be treated by tonifying kidney Yang and benefiting water infiltration and dampness， modified Jisheng Shenqi Pill should be used. Yin deficiency and water stagnation syndrome should be treated by nourishing Yin and tonifying kidney， softening liver and promoting water， modified Liuwei Dihuang Pill should be used.

〔Keywords〕 primary liver cancer; ascites; internal wind dark whirl; internal movement of liver wind; He Yonghe

原發(fā)性肝癌包括肝細胞癌及肝內(nèi)膽管癌，為我國常見的惡性腫瘤之一。腹水是中晚期原發(fā)性肝癌的常見并發(fā)癥之一。相較于常見的肝炎性肝硬化導(dǎo)致的腹水，原發(fā)性肝癌腹水（簡稱肝癌腹水）更易伴隨多種并發(fā)癥，如肝腎綜合征、肝性腦病、低蛋白血癥、黃疸、貧血、電解質(zhì)紊亂、出血、感染等，且由于腫瘤本身的病理特點，導(dǎo)致患者病情更加復(fù)雜[1-2]。由于西醫(yī)治療肝癌腹水存在較多的不良反應(yīng)，近年來中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療肝癌腹水逐漸成為研究的新方向。中醫(yī)治療肝癌腹水，一方面可以有效緩解腹水的負荷，另一方面可以降低不良反應(yīng)。中西醫(yī)結(jié)合治療肝癌腹水，可以有效提升患者生活質(zhì)量，提高患者生存期。吳芳等[3]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方苦參注射液聯(lián)合順鉑較單藥順鉑治療肝癌腹水，腹水緩解率更高，不良反應(yīng)更小。牛紅星[4]運用真武湯治療肝癌腹水，證明真武湯不僅顯著提升腹水消除速度，且有調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的作用。榮劍[5]研究發(fā)現(xiàn)實脾飲加減治療晚期肝癌腹水可以有效改善患者臨床癥狀。五苓散[6]、加味柴苓湯[7]亦有相關(guān)報道闡述其在治療肝癌腹水時取得較好療效。中醫(yī)外治法也對于肝癌腹水有不錯的療效。程雄濤等[8]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，消腫利水外敷散聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療相較單獨給予常規(guī)西醫(yī)治療，在改善肝癌腹水方面療效更佳。周麗娜[9]報道了運用芒硝敷臍結(jié)合艾箱灸治療肝癌腹水的醫(yī)案30 例，取得了較好的臨床療效。

賀用和為中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，從事惡性腫瘤的中醫(yī)治療及中西醫(yī)結(jié)合治療三十余年，臨床經(jīng)驗豐富，對肝癌的中西醫(yī)診治頗有心得?，F(xiàn)將賀用和主任醫(yī)師治療肝癌腹水的經(jīng)驗進行總結(jié)，與同道分享。

1 辨證思路

“腹水”歸屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇。賀老師認為其病因是酒食不節(jié)、情志不舒等因素作用于身體，導(dǎo)致肝、脾、腎諸臟腑功能失調(diào)，氣血升降失調(diào)，水液氣化失司，久而生風(fēng)、濕、痰、熱、瘀等邪氣，先發(fā)為脅痛、黃疸、積聚等病，諸病遷延日久，邪氣久客體內(nèi)，氣、血、水等相互結(jié)聚體內(nèi)，聚于腹腔，乃成腹水。故該病病位在肝、脾、腎三臟，風(fēng)、濕、痰等邪兼見，久病者亦見血瘀、熱邪、寒邪等實邪及氣虛、血虛等虛證證候，呈虛實夾雜之相。

賀老師亦認為治療肝癌腹水，基于肝癌之病因病機，亦須標(biāo)本兼治。中醫(yī)學(xué)認為肝癌屬“積聚”之列，乃氣滯、痰凝、血瘀共見之疾病，多因情志、飲食、勞倦所傷，脾、肝等臟失調(diào)，氣機郁滯、氣血失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀、寒邪等共見，諸邪搏結(jié)于臟腑，乃成積聚。疾病初發(fā)，以邪實為主;疾病日久，則虛實夾雜;病至末期，正氣虛衰而邪氣壯盛。

賀用和主任醫(yī)師同時認為，癌之為病，亦有與中醫(yī)學(xué)“積聚”不同之處。所謂“積聚”，是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證，無形為聚，有形為積。而癌之為病，其結(jié)塊有形，固定不移，痛有定處，同時又隨經(jīng)絡(luò)走竄，散播全身，即存在“轉(zhuǎn)移”特點，這與“積聚”又有不同。賀用和主任醫(yī)師認為，癌病轉(zhuǎn)移的特點，乃是風(fēng)邪所致。癌癥初期，先病肝脾，而肝主風(fēng)，臟腑失調(diào)、氣血失衡、氣機不暢，則肝風(fēng)內(nèi)生，即所謂“內(nèi)風(fēng)”。風(fēng)邪善行而數(shù)變，其致病常游移無定，故內(nèi)風(fēng)沿周身經(jīng)絡(luò)血脈走竄全身，挾痰、瘀、熱、寒等邪氣，游移至臟腑、筋骨、腠理、皮毛，而形成新的積聚，即癌癥之“轉(zhuǎn)移”。故治療癌癥，應(yīng)明確“內(nèi)風(fēng)暗旋、肝風(fēng)內(nèi)動”為腫瘤轉(zhuǎn)移之基本證候，結(jié)合腫瘤之痰、瘀、虛、寒、熱互結(jié)的特點，進行組方和用藥。故而治療肝癌腹水，應(yīng)同時從肝癌和腹水兩方面治療：一方面，以利尿逐水、活血化瘀、行氣理氣、滋補肝腎之法治療腹水;另一方面，以化痰散結(jié)、活血化瘀、祛風(fēng)行氣、補益肝腎、益氣扶正等治法治療肝癌。雙管齊下、標(biāo)本共治，可取得更好的療效。

同時，賀老師也強調(diào)對于癌癥患者不同病癥分期，應(yīng)有相應(yīng)的調(diào)整變化。早期肝癌腹水患者，其邪氣未壯，正氣充足，此階段以實證為多，常見肝郁氣滯之表現(xiàn)，治以疏肝理氣。病至中期，邪氣漸盛，正氣漸衰，正邪交爭劇烈，肝氣郁滯日久，郁而化熱，故往往臨床多見實證、熱證，如肝膽濕熱、肝陽上亢等證，甚至合并黃疸，治療應(yīng)以祛邪為主，強調(diào)疏肝理氣、清熱化濕、利膽退黃。病至晚期，患者正氣衰微，邪氣旺盛，本虛標(biāo)實，治療以扶正為主，慎用大量祛邪清熱藥物，避免傷正。

針對肝癌腹水，賀老師認為可分為氣滯濕阻、脾虛濕盛、水熱蘊結(jié)、血瘀水停、陽虛水泛、陰虛水停6種證型。肝癌患者多見情志不舒，日久肝氣郁結(jié)，氣滯不能行水，故水飲停滯，為氣滯濕阻證，往往腹水合并噯氣、脅肋脹滿或疼痛等癥狀，治以疏肝解郁，行氣利水。肝病常累及脾，脾陽虛衰無力運化，則水飲停于中焦為腹水，為脾虛濕盛證，常并見面萎黃、納呆食少、神疲乏力等癥，治以溫中健脾，利水化濕。肝癌中期邪氣漸盛，肝氣郁而化火，熱邪挾濕，水濕內(nèi)停，為水熱蘊結(jié)證，常并見口苦口干、小便短赤、黃疸等癥狀，治以清熱利濕，攻下逐水。肝癌患者疾病遷延日久，氣機不通，氣不能行血，久而為瘀血，此時為血瘀水停證，常伴見脅肋部刺痛、面色晦暗、胸腹出現(xiàn)蜘蛛痣或皮下靜脈顯露、舌紫暗有瘀斑等癥狀，治以活血化瘀、行氣利水。肝癌患者日久臟腑虛衰，腎陽虧虛，氣化無力，以致水飲停聚，為陽虛水泛證，多并見面色[白][光]白、畏寒肢冷、腰膝酸軟等腎陽虛證，治以補益腎陽、利水滲濕;肝癌腹水晚期邪氣耗傷陰液，以致腎陰不足，氣陰兩虛，為陰虛水停證，常并見頭暈耳鳴、盜汗自汗、五心煩熱、舌紅苔少、脈細數(shù)等癥狀，治以滋陰補腎、柔肝利水。

肝癌腹水一般為淡黃色澄清液體，若患者出現(xiàn)血性腹水，考慮證型為水熱蘊結(jié)證、血瘀濕阻證或脾虛濕盛證：水熱蘊結(jié)于中焦，熱迫血行，故見出血，治以涼血止血;氣滯血瘀，血瘀滯于脈外，則見出血，治以活血止血;氣主攝血，若脾氣虧虛，脾不統(tǒng)血則見出血，當(dāng)補脾益氣以止血。

2 遣方用藥

肝癌腹水，病位在肝、脾、腎，尤以肝、脾為主，治以健脾利水理氣，基本用藥為茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前子、大腹皮等利水滲濕藥。在此基礎(chǔ)上，針對不同辨證分型，進行加減。早期邪氣尚弱，多見氣滯濕阻證，臨床上多用利水滲濕藥配合理氣藥及健脾藥，以柴胡疏肝散加減，用柴胡、白芍、川芎、香附、枳實、陳皮、白術(shù)等。中期肝癌腹水患者正氣尚充，同時邪氣漸盛，治療以祛邪為主，臨床多見水熱蘊結(jié)證、血瘀水停證，水熱蘊結(jié)者以茵陳蒿湯或中滿分消丸加減，用茵陳、虎杖、垂盆草、雞骨草、柴胡、郁金、白花蛇舌草、半枝蓮、金銀花、連翹等;血瘀水停證，可在調(diào)營飲基礎(chǔ)上加減處方，加用化痰散結(jié)、解毒化瘀、軟堅散結(jié)的藥物，如土茯苓、陳皮、法半夏、貝母、瓜蔞、穿山甲、鱉甲、桃仁、三棱、水蛭、地龍等。中晚期肝癌腹水，患者久病體虛，且許多患者經(jīng)歷多療程的射頻、介入或靶向藥物治療后，證候以正虛為主，多為氣血陰陽臟腑俱虛：陽虛水泛證治以濟生腎氣丸加減，用熟地黃、山藥、肉桂、熟附片、補骨脂等滋補腎陽以助腎氣化之功;陰虛水停證治以六味地黃丸加減，以生地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、女貞子、玄參、麥冬等滋陰柔肝補腎;若氣血陰陽俱虛，可適當(dāng)增用當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、菟絲子、阿膠、黃精補血，黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等補氣。

肝癌血性腹水，水熱蘊結(jié)者可用牡丹皮、赤芍、地榆、槐花、側(cè)柏葉等涼血止血;血瘀濕阻者可用三七活血止血;脾虛濕盛者可用黨參、白術(shù)、黃芪、茯苓等補脾益氣以止血。對于肝癌血性腹水，應(yīng)考慮肝癌患者凝血因子降低、易于出血的特點，故選擇活血化瘀藥物時應(yīng)慎重，盡量避免使用水蛭、莪術(shù)、土鱉蟲等破血消癥藥。如需活血化瘀，應(yīng)選用牡丹皮、三七等涼血活血或止血活血之品。同時，運用祛風(fēng)藥物如桂枝、荊芥、防風(fēng)、羌活、防己、桑枝、柴胡、川芎、僵蠶、全蝎、蜈蚣、天麻、鉤藤、地龍等祛風(fēng)藥物，可抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，從而間接控制腹水的生成。

3 醫(yī)案舉隅

于某某，男，62歲，既往乙肝病史，2012年12月診斷為“原發(fā)性肝癌”，2013年1月行右肝肝癌手術(shù)，7月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，2013年7月至2014年1月共行5次射頻消融術(shù)，之后規(guī)律復(fù)查。2015年7月復(fù)查示：肝癌進展，開始口服多吉美靶向治療，至2017年3月再次進展，行5次肝動脈化療栓塞術(shù)。初診：2019年2月13日?，F(xiàn)癥見：脅肋痛，腹鼓脹，劍突下可觸及腫物，腰背部隱痛，面黃，口干，口苦，納呆，食少，疲乏甚，眠差，大便2日1行，小便調(diào)，舌質(zhì)暗淡，舌體胖大，舌苔白滑，脈細滑。診為鼓脹，證屬肝郁脾虛，水飲內(nèi)停，痰瘀互結(jié)，處方：黃芪 60 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，豬苓30 g，薏苡仁15 g，澤瀉15 g，車前子20 g，大腹皮15 g，山藥30 g，石斛20 g，五味子8 g，醋鱉甲20 g，砂仁10 g，厚樸15 g，炒萊菔子15 g，沉香5 g，牡丹皮20 g，三七8 g，茵陳30 g，苦參10 g，垂盆草15 g，玄參30 g，酒大黃20 g。上方14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。二診：2019年2月28日。訴腹脹較前緩解，飲食、睡眠較前改善，疲乏較前明顯改善，體力增加，余癥狀同前。調(diào)整前方，去大腹皮，調(diào)整黃芪至40 g，余同前方。后患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)守方治療，每3個月進行1次復(fù)診，方藥未再調(diào)整。末次復(fù)診時間：2019年12月4日?；颊咴V復(fù)查腹水較前明顯減少，腹脹減輕，口干口苦減輕，睡眠改善，未見腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。

按：患者老年男性，晚期肝癌，多程射頻、介入治療及靶向治療后來診，病情較重，預(yù)后不佳。老年男性，患病日久，氣血虧虛，臟腑衰敗，病情由實轉(zhuǎn)虛，故治療上應(yīng)以扶正為主，祛邪為輔?；颊呒{呆食少，眠差疲乏，腹部鼓脹，乃肝病及脾，脾虛水停之證，故方用四君子湯合五苓散加減。重用黃芪60 g，輔以白術(shù)、茯苓、山藥等補氣健脾，厚樸、萊菔子，用保和丸意，以降氣消積、化痰除脹。茯苓、豬苓、薏苡仁、澤瀉、車前子淡滲利濕、利尿行水，大腹皮行氣消脹?；颊呙{肋及腰背疼痛，劍突下有腫物，面黃，口干口苦，乃肝郁化熱之相，且患病日久，氣阻脈絡(luò)，生成血瘀，瘀血阻滯，經(jīng)脈不通，不通則痛，故見腰背疼痛。方用茵陳蒿湯加活血化瘀之品，茵陳、苦參、垂盆草、酒大黃以清熱燥濕、清肝利膽，鱉甲滋陰清熱、潛陽息風(fēng)、軟堅散結(jié)，三七活血化瘀，沉香行氣止痛。老年患者，兼見口干，需考慮肝腎陰虛，以玄參、山藥、石斛、五味子、牡丹皮滋陰清熱，補益肝腎。

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