葉文靜 梁敏銳 鄒和建 薛愉

摘 要 系統(tǒng)性硬化癥是一種慢性結(jié)締組織疾病，可累及多個(gè)系統(tǒng)，其中胃腸道受累是系統(tǒng)性硬化癥患者的最常見合并癥之一，臨床表現(xiàn)多種多樣，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。有針對性的飲食干預(yù)和合理的飲食習(xí)慣可幫助系統(tǒng)性硬化癥患者提高生活質(zhì)量，有效應(yīng)對并管理其消化道癥狀。本文就系統(tǒng)性硬化癥患者營養(yǎng)評估策略和飲食干預(yù)的研究進(jìn)展作一概要介紹。

關(guān)鍵詞 系統(tǒng)性硬化癥 營養(yǎng)不良 飲食干預(yù)

中圖分類號：R593.25； R459.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）09-0043-03

*基金項(xiàng)目：上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科普項(xiàng)目（19DZ2340400）

Progress in nutritional assessment strategies and dietary interventions for the patients with systemic sclerosis*

YE Wenjing1， 2**， LIANG Minrui1， 2， ZOU Hejian1， 2， XUE Yu1， 2***（1. Department of Rheumatology & Immunology， Huashan Hospital； 2. Institute of Rheumatology， Immunology and Allergy， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Systemic sclerosis is a chronic connective tissue disease with multiple systems involved. Gastrointestinal involvement is one of the most common complications， with various clinical manifestations， affecting their prognosis and life quality and leading to the increased risk of malnutrition. Targeted dietary intervention strategy and reasonable diet habit can help the patients improve their quality of life and effectively manage the gastrointestinal symptoms. This review introduces the progress in nutritional assessment strategies and dietary interventions for the patients with systemic sclerosis.

KEy WORDS systemic sclerosis； malnutrition； dietary interventions

系統(tǒng)性硬化癥是一種病因未明的慢性結(jié)締組織疾病，其病理學(xué)基礎(chǔ)主要包括微血管病變、自身免疫應(yīng)答和纖維化病變，臨床表現(xiàn)為局限性或彌漫性的皮膚纖維化和內(nèi)臟器官的結(jié)構(gòu)或功能異常。約90%系統(tǒng)性硬化癥患者的疾病累及胃腸道[1]，胃腸道受累的臨床表現(xiàn)多樣，主要包括進(jìn)食困難（張口受限、咀嚼和吞咽困難）、食欲降低（燒心、惡心、嘔吐、腹脹）和消化吸收不良（腹瀉、小腸細(xì)菌過度生長、大便失禁、便秘）等。營養(yǎng)不良在系統(tǒng)性硬化癥患者中較為常見，報(bào)告的發(fā)生率在8.3% ～ 56%間[2-4]，可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降和病死率增高[5-6]。因此，定期對系統(tǒng)性硬化癥患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的評估及其干預(yù)很重要。盡管沒有科學(xué)證據(jù)表明任何特定的食物或營養(yǎng)素能夠增加或減少膠原蛋白的產(chǎn)生，但我們可以通過調(diào)節(jié)飲食來減輕系統(tǒng)性硬化癥患者的疲勞、炎性反應(yīng)和消化功能障礙，對疾病施加積極的影響。

1 營養(yǎng)狀態(tài)

1.1 營養(yǎng)不良

根據(jù)歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[7]，營養(yǎng)不良被定義為：體質(zhì)量指數(shù)≤18.5 kg/m2；或者在任意時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量無故下降>10%或3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%，同時(shí)體質(zhì)量指數(shù)<20/22 kg/m2（<70歲/≥70歲）或去脂體質(zhì)量指數(shù)<15/17 kg/m2（女性/男性）。在家里定期測量體質(zhì)量是監(jiān)測營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)簡單方法。此外，定期去醫(yī)院檢測血清總蛋白、白蛋白等水平可以評估蛋白營養(yǎng)狀態(tài)。需注意的是，系統(tǒng)性硬化癥患者在調(diào)整飲食習(xí)慣或補(bǔ)充某些營養(yǎng)素之前都應(yīng)先接受營養(yǎng)狀態(tài)的評估。

1.2 特定維生素或礦物質(zhì)缺乏

研究表明，系統(tǒng)性硬化癥患者可能存在某些特定維生素或礦物質(zhì)缺乏，如維生素C、維生素D、維生素B12、硒和鐵等[8-10]。Dupont等[8]的研究顯示，硒缺乏與系統(tǒng)性硬化癥累及心臟相關(guān)，廣泛累及皮膚的患者更易出現(xiàn)維生素C缺乏。Atteritano等[9]的研究顯示，維生素D3缺乏與系統(tǒng)性硬化癥累及皮膚和其患者易發(fā)生肺動(dòng)脈高壓相關(guān)。還有研究指出，維生素D缺乏與系統(tǒng)性硬化癥患者的指尖潰瘍相關(guān)[11]。這些營養(yǎng)素的缺乏可能是由多方面的因素造成的，包括攝入不足、吸收障礙和使用藥物等。

2 飲食干預(yù)

2.1 ω-3脂肪酸

ω-3脂肪酸屬多不飽和脂肪酸，包括α-亞麻酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸等。研究表明，ω-3脂肪酸可通過下調(diào)炎性反應(yīng)相關(guān)的蛋白如核因子κB的表達(dá)和抑制脂質(zhì)合成，促使脂肪酸降解，從而產(chǎn)生抗炎效果[12]。一項(xiàng)對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者進(jìn)行的研究顯示，使用魚油干預(yù)6個(gè)月后，他們的紅細(xì)胞沉降率和白細(xì)胞介素-12水平都顯著降低，但疲勞程度沒有顯著變化[13]。目前還缺乏ω-3脂肪酸用于系統(tǒng)性硬化癥患者的研究。

2.2 維生素

系統(tǒng)性硬化癥患者普遍存在維生素D水平降低現(xiàn)象。近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對系統(tǒng)性硬化癥患者，給予口服維生素D3（25 000 IU/月）干預(yù)6個(gè)月后，他們的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-10的量增加，但口服維生素D3并不能恢復(fù)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的功能，即調(diào)節(jié)性T細(xì)胞抑制T細(xì)胞增殖的能力仍處于受損狀態(tài)[14]。單獨(dú)服用維生素C或維生素E對系統(tǒng)性硬化癥患者的益處都不大，同時(shí)也未發(fā)現(xiàn)硒和β-胡蘿卜素對患者有明顯作用，但組合使用微量營養(yǎng)素或聯(lián)用微量營養(yǎng)素和治療藥物（如維生素C、維生素E和環(huán)磷酰胺）可能有利于系統(tǒng)性硬化癥患者的治療[15]。

2.3 蛋白質(zhì)

系統(tǒng)性硬化癥患者由于攝入減少和存在吸收障礙，易發(fā)生營養(yǎng)不良，而高蛋白、高熱量飲食能使患者在進(jìn)食較少的情況下獲得盡可能多的能量。足夠的蛋白質(zhì)攝入還有利于維持患者的肌肉質(zhì)量及其力量。補(bǔ)充乳清蛋白也可能對系統(tǒng)性硬化癥患者有益，因其易消化、亮氨酸含量高，不僅能有效刺激患者的肌肉蛋白合成[16-17]，且還被認(rèn)為具有抗炎、抗氧化作用[18]。

2.4 益生菌

一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究顯示，服用益生菌（含副干酪乳桿菌、鼠李糖乳桿菌、嗜酸乳桿菌和乳酸雙歧桿菌各1×109 CFU/ml）8周雖不能改善系統(tǒng)性硬化癥患者的胃腸道癥狀，但能顯著降低其外周血單個(gè)核細(xì)胞中輔助性T細(xì)胞17的占比[19]，提示益生菌對系統(tǒng)性硬化癥患者有免疫調(diào)節(jié)作用。另一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示，使用高劑量益生菌（含凍干乳酸菌、雙歧桿菌和鏈球菌）治療2個(gè)月，系統(tǒng)性硬化癥患者的胃腸道癥狀沒有明顯改善；但治療4個(gè)月后，患者的胃腸道反流癥狀顯著改善，同時(shí)患者糞便中微生物種群的多樣性也有所增加[20]。還有研究顯示，益生菌可改善系統(tǒng)性硬化癥患者的腹脹癥狀[21]。因此，對有腸道菌群紊亂或其他胃腸道不適的系統(tǒng)性硬化癥患者，可以嘗試補(bǔ)充益生菌。

2.5 低可發(fā)酵的低聚糖、二糖、單糖和多元醇（fermentable oligosaccharides， disaccharides， monosaccharides and polyols， FODMAP）飲食

FODMAP存在于多種食物中，它們很容易被腸道內(nèi)的細(xì)菌分解，導(dǎo)致腹痛、脹氣和腹瀉/便秘。有研究顯示，高達(dá)40%的系統(tǒng)性硬化癥患者對果糖吸收不良，這些患者改用低果糖飲食能改善疾病相關(guān)的胃腸道癥狀[22]。低FODMAP飲食可降低可發(fā)酵的碳水化合物所致腸道高滲透壓和減少腸道內(nèi)的可發(fā)酵基質(zhì)[23]，有助于改善腹瀉癥狀[24]。盡管目前還缺乏低FODMAP飲食用于系統(tǒng)性硬化癥患者的研究，但仍有專家建議有腹瀉癥狀的系統(tǒng)性硬化癥患者可以嘗試采用低FODMAP飲食[25]。當(dāng)然，低FODMAP飲食可能不能滿足系統(tǒng)性硬化癥患者的營養(yǎng)需求。因此，系統(tǒng)性硬化癥患者在采用低FODMAP飲食前，應(yīng)向營養(yǎng)師進(jìn)行個(gè)體化的咨詢。

2.6 避免高纖維飲食和谷蛋白

有個(gè)例研究報(bào)告，高纖維飲食會(huì)加重系統(tǒng)性硬化癥患者的胃腸道癥狀[26]?；仡櫺匝芯恳步ㄗh，系統(tǒng)性硬化癥患者應(yīng)避免高纖維飲食[27]。另有研究顯示，谷蛋白敏感人群的自身免疫性疾病發(fā)生率較高[28]。因此，建議系統(tǒng)性硬化癥患者采用去谷蛋白飲食。

3 飲食習(xí)慣

除要注意食物種類外，系統(tǒng)性硬化癥患者還可通過其他良好的飲食習(xí)慣來改善胃腸道癥狀，如少食多餐、小口進(jìn)食、充分咀嚼食物、避免食用干燥的食物、避免睡前3 h內(nèi)進(jìn)食等，并建議多飲水[29]。每天進(jìn)行30 ～ 60 min的適度鍛煉，如散步，有助于食物通過消化道，改善便秘和疲勞癥狀。

4 結(jié)語

由于系統(tǒng)性硬化癥患者的癥狀和嚴(yán)重程度各不相同，所以沒有特定的系統(tǒng)性硬化癥患者飲食。但所有的系統(tǒng)性硬化癥患者都應(yīng)定期接受營養(yǎng)狀態(tài)評估，然后依據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)和臨床癥狀來補(bǔ)充維生素、蛋白質(zhì)和益生菌，同時(shí)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。

參考文獻(xiàn)

[1] Butt S， Emmanuel A. Systemic sclerosis and the gut [J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol， 2013， 7（4）： 331-339.

[2] Spanjer MJ， Bultink IEM， de van der Schueren MAE， et al. Prevalence of malnutrition and validation of bioelectrical impedance analysis for the assessment of body composition in patients with systemic sclerosis [J]. Rheumatology （Oxford）， 2017， 56（6）： 1008-1012.

[3] Caimmi C， Caramaschi P， Venturini A， et al. Malnutrition and sarcopenia in a large cohort of patients with systemic sclerosis[J]. Clin Rheumatol， 2018， 37（4）： 987-997.

[4] Krause L， Becker MO， Brueckner CS， et al. Nutritional status as marker for disease activity and severity predicting mortality in patients with systemic sclerosis [J]. Ann Rheum Dis， 2010， 69（11）： 1951-1957.

[5] Codullo V， Cereda E， Crepaldi G， et al. Disease-related malnutrition in systemic sclerosis： evidences and implications[J]. Clin Exp Rheumatol， 2015， 33（4 Suppl 91）： S190-S194.

[6] Preis E， Franz K， Siegert E， et al. The impact of malnutrition on quality of life in patients with systemic sclerosis [J]. Eur J Clin Nutr， 2018， 72（4）： 504-510.

[7] Cederholm T， Bosaeus I， Barazzoni R， et al. Diagnostic criteria for malnutrition - an ESPEN consensus statement [J]. Clin Nutr， 2015， 34（3）： 335-340.

[8] Dupont R， Longué M， Galinier A， et al. Impact of micronutrient deficiency & malnutrition in systemic sclerosis： Cohort study and literature review [J]. Autoimmun Rev， 2018， 17（11）： 1081-1089.

[9] Atteritano M， Santoro D， Corallo G， et al. Skin involvement and pulmonary hypertension are associated with vitamin D insufficiency in scleroderma [J/OL]. Int J Mol Sci， 2016， 17（12）： 2103. doi： 10.3390/ijms17122103.

[10] Tas Kilic D， Akdogan A， Kilic L， et al. Evaluation of vitamin B12 deficiency and associated factors in patients with systemic sclerosis [J]. J Clin Rheumatol， 2018， 24（5）： 250-254.

[11] Caimmi C， Bertoldo E， Pozza A， et al. Vitamin D serum levels and the risk of digital ulcers in systemic sclerosis： a longitudinal study [J]. Int J Rheum Dis， 2019， 22（6）： 1041-1045.

[12] Schmitz G， Ecker J. The opposing effects of n-3 and n-6 fatty acids [J]. Prog Lipid Res， 2008， 47（2）： 147-155.

[13] Arriens C， Hynan LS， Lerman RH， et al. Placebo-controlled randomized clinical trial of fish oils impact on fatigue， quality of life， and disease activity in systemic lupus erythematosus[J/OL]. Nutr J， 2015， 14： 82. doi： 10.1186/s12937-015-0068-2.

[14] Di Liberto D， Scazzone C， La Rocca G， et al. Vitamin D increases the production of IL-10 by regulatory T cells in patients with systemic sclerosis [J]. Clin Exp Rheumatol， 2019， 37（4 Suppl 119）： 76-81.

[15] Wan YN， Yan JW， Peng WJ， et al. Micronutrients， their potential effect on patients with systemic sclerosis [J]. Mod Rheumatol， 2014， 24（5）： 709-714.

[16] Walrand S， Gryson C， Salles J， et al. Fast-digestive protein supplement for ten days overcomes muscle anabolic resistance in healthy elderly men [J]. Clin Nutr， 2016， 35（3）： 660-668.

[17] Moore DR， Robinson MJ， Fry JL， et al. Ingested protein dose response of muscle and albumin protein synthesis after resistance exercise in young men [J]. Am J Clin Nutr， 2009， 89（1）： 161-168.

[18] Draganidis D， Karagounis LG， Athanailidis I， et al. Inflammaging and skeletal muscle： can protein intake make a difference？ [J]. J Nutr， 2016， 146（10）： 1940-1952.

[19] Marighela TF， Arismendi MI， Marvulle V， et al. Effect of probiotics on gastrointestinal symptoms and immune parameters in systemic sclerosis： a randomized placebocontrolled trial [J]. Rheumatology （Oxford）， 2019， 58（11）： 1985-1990.

[20] Low AHL， Teng GG， Pettersson S， et al. A double-blind randomized placebo-controlled trial of probiotics in systemic sclerosis associated gastrointestinal disease [J]. Semin Arthritis Rheum， 2019， 49（3）： 411-419.

[21] Frech TM， Khanna D， Maranian P， et al. Probiotics for the treatment of systemic sclerosis-associated gastrointestinal bloating/distention [J]. Clin Exp Rheumatol， 2011， 29（2 Suppl 65）： S22-S25.

[22] Marie I， Leroi AM， Gourcerol G， et al. Fructose malabsorption in systemic sclerosis [J/OL]. Medicine （Baltimore）， 2015， 94（39）： e1601. doi： 10.1097/MD.0000000000001601.

[23] Staudacher HM， Irving PM， Lomer MC， et al. Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS [J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol， 2014， 11（4）： 256-266.

[24] Schumann D， Langhorst J， Dobos G， et al. Randomised clinical trial： yoga vs a low-FODMAP diet in patients with irritable bowel syndrome [J]. Aliment Pharmacol Ther， 2018， 47（2）： 203-211.

[25] Emmanuel A. Current management of the gastrointestinal complications of systemic sclerosis [J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol， 2016， 13（8）： 461-472.

[26] Gough A， Sheeran T， Bacon P， et al. Dietary advice in systemic sclerosis： the dangers of a high fibre diet [J]. Ann Rheum Dis， 1998， 57（11）： 641-642.

[27] McFarlane IM， Bhamra MS， Kreps A， et al. Gastrointestinal manifestations of systemic sclerosis [J]. Rheumatology（Sunnyvale）， 2018， 8（1）： 235.

[28] Conti V， Leone MC， Casato M， et al. High prevalence of gluten sensitivity in a cohort of patients with undifferentiated connective tissue disease [J]. Eur Ann Allergy Clin Immunol， 2015， 47（2）： 54-57.

[29] Smith E， Pauling JD. The efficacy of dietary intervention on gastrointestinal involvement in systemic sclerosis： a systematic literature review [J]. Semin Arthritis Rheuma， 2019， 49（1）： 112-118.