江耿思，劉小紅，陳桂增，方欽銳，黎學(xué)謙

(東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 東莞 523000)

立體定向腦內(nèi)血腫排空治療腦出血具有定位準(zhǔn)確、手術(shù)時間短、微創(chuàng)、患者恢復(fù)快等特點(diǎn)，已成為腦內(nèi)血腫首選治療方法[1]。部分血腫排出后難免遇到血腫腔與腦脊液相通，術(shù)后引流管有腦脊液流出[2]。然而，對于與腦脊液相通的血腫腔外引流在術(shù)后使用尿激酶沖洗是否會影響血腫排空速度及最終排空效果鮮有報道[3]。本研究對比立體定向腦內(nèi)血腫穿刺引流中血腫腔有無與腦脊液相通兩種情況的血腫排空效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年12月應(yīng)用立體定向腦內(nèi)血腫穿刺碎吸聯(lián)合尿激酶沖洗引流治療的腦出血患者52例，根據(jù)術(shù)后血腫腔引流管是否有腦脊液引出分為腦脊液相通組和腦脊液不相通組。腦脊液相通組15例，其中男性11例，女性4例；年齡35～82歲，平均56.8歲。腦脊液不相通組37例，其中男性28例，女性9例；年齡30～80歲，平均52.9歲。兩組年齡、性別比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：出血時間>6 h，并經(jīng)CT證實(shí)為腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)腦動脈計算機(jī)斷層攝影血管造影術(shù)證實(shí)為動脈瘤、腦血管畸形而未行介入栓塞者；原發(fā)性腦室出血者；外傷性腦內(nèi)、硬膜下、硬膜外出血者；幕上腦出血量<20 ml；患者家屬拒絕該術(shù)式者。

1.2 治療方法 患者行立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)治療，在局麻下安裝醫(yī)科達(dá)Leksell-G腦立體定向儀，并行西門子256層CT 掃描后，選擇血腫最大層面中后1/3為靶點(diǎn)，計算出靶點(diǎn)的三維坐標(biāo)X、Y、Z 值。術(shù)中選擇血腫同側(cè)眉弓后9～11 cm、中線旁開3～5 cm處鉆孔進(jìn)針。在局麻下切口長3 cm，用顱鉆鉆透顱骨，直徑約1 cm。切開硬腦膜后，調(diào)整立體定向儀X、Y、Z值后將直徑0.4 cm的Backlund血腫碎吸刺針?biāo)椭涟悬c(diǎn)，穿刺針側(cè)端外接10 ml注射器回抽以產(chǎn)生負(fù)壓，并旋轉(zhuǎn)碎吸針內(nèi)芯(約100 r/min)，抽吸排空部分血腫?；爻榱考s為術(shù)前根據(jù)CT片計算血腫量的2/3后，拔除碎吸針，沿穿刺通道置入16號引流管，置入深度與碎吸針插入腦組織深度一致，縫合頭皮并固定引流管，外接引流袋。術(shù)后復(fù)查顱腦CT確定未再出血、引流管位置恰當(dāng)后，可從引流管向血腫腔內(nèi)注入尿激酶30000 U和生理鹽水5 ml，1～2 次/d，每次沖洗后夾閉2 h再開放，并定期復(fù)查顱腦CT以了解血腫排空情況。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素<24 h。當(dāng)出現(xiàn)呼吸道感染時，需將氣管切開行抗感染治療，并定時翻身叩背以協(xié)助排痰。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者年齡、術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分[4]、術(shù)前血腫量、術(shù)中碎吸血腫量、術(shù)后血腫剩余量、術(shù)后血腫腔尿激酶沖洗次數(shù)、引流管留置時間、引流后剩余血腫量、術(shù)后GCS評分、術(shù)后提高的GCS評分，以及兩組患者術(shù)前血腫是否破入腦室的例數(shù)等指標(biāo)。判斷腦脊液是否流出的方法：觀察水柱是否搏動、引流液是否遠(yuǎn)多于注射進(jìn)去的尿激酶+引流出的血液。如是，則判斷為有腦脊液流出；如否，則判斷為無。拔除引流管標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查顱血腫剩余量少于10 ml，或者連續(xù)兩次CT(至少間隔1 d)剩余血腫量無變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。術(shù)前GCS評分、術(shù)前血腫量、術(shù)中碎吸血腫量、術(shù)后血腫剩余量、術(shù)后血腫腔尿激酶沖洗次數(shù)、引流管留置時間、引流后剩余血腫量、術(shù)后GCS評分、術(shù)后提高的GCS評分等計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組患者術(shù)前血腫是否破入腦室的例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者GCS評分比較 見表1。腦脊液相通組術(shù)前GCS評分和術(shù)后GCS評分均低于腦脊液不相通組(均P<0.05)。兩組術(shù)后提高的GCS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組患者GCS評分比較(分)

2.2 兩組患者不同時期血腫量比較 見表2。兩組患者術(shù)前血腫量、術(shù)中血腫碎吸量、術(shù)后血腫剩余量、引流后血腫剩余量比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

表2 兩組患者不同時期血腫量比較(ml)

2.3 兩組患者尿激酶沖洗次數(shù)及引流管留置時間比較 見表3。腦脊液相通組引流管留置時間長于腦脊液不相通組(P>0.05)。兩組尿激酶沖洗次數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表3 兩組患者尿激酶沖洗次數(shù)及引流管留置時間比較

2.4 兩組患者術(shù)前血腫破入腦室情況比較 腦脊液相通組15例術(shù)前血腫破入腦室7例，未破入腦室8例。腦脊液不相通組37例術(shù)前血腫破入腦室14例，未破入腦室23例。術(shù)前血腫已破入腦室者術(shù)后血腫腔與腦脊液相通的概率為33.33%，術(shù)前血腫未破入腦室者術(shù)后血腫腔與腦脊液相通的概率是25.81%。兩組患者術(shù)前血腫破入腦室發(fā)生率比較存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=12.462，P=0.006)。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腦脊液相通組術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染1例，癲癇1例。腦脊液不相通組術(shù)后發(fā)生癲癇1例。兩組均無再出血及死亡病例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

3 討 論

立體定向腦內(nèi)血腫穿刺碎吸聯(lián)合尿激酶沖洗引流治療腦出血具有安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院[5]。本研究中，無術(shù)中出血及術(shù)后再出血，術(shù)后顱內(nèi)感染1例，癲癇發(fā)作2例，全組無死亡病例。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)血腫碎吸術(shù)后向血腫腔置管后有部分血腫腔與腦脊液相通，導(dǎo)致術(shù)后引流管有腦脊液引出[6]。部分學(xué)者認(rèn)為與腦脊液相通者行血腫腔尿激酶沖洗，導(dǎo)致尿激酶被腦脊液稀釋，降低了血腫液化的速度及程度，最終降低了血腫排空效果[7]。而部分學(xué)者則認(rèn)為尿激酶在腦脊液中活性更高，術(shù)后合并腦脊液相通的血腫腔行尿激酶沖洗，在腦搏動和腦脊液共同作用下可加快腦內(nèi)血腫溶解速度并保持引流通暢，最終加快血腫排空速度及程度[8-9]。王雪原等[10]認(rèn)為血腫排空后用尿激酶溶解剩余血腫約需5 d。本研究52例行立體定向腦內(nèi)血腫穿刺碎吸合并尿激酶沖洗引流的患者，在血腫碎吸術(shù)后血腫殘留量基本相等情況下進(jìn)行接近等次數(shù)的尿激酶沖洗，最終殘留血腫量基本無差別，而腦脊液相通組較腦脊液不相通組引流管留置時間稍長，提示無論術(shù)后血腫腔是否與腦脊液相通，對術(shù)后血腫排空程度無明顯影響，但于腦脊液相通的血腫腔行尿激酶沖洗可能會稍微延緩血腫液化及排空速度，最終延遲拔管時間[11]。

本研究術(shù)后有血腫腔與腦脊液相通合并腦脊液流出者15例，其中術(shù)前血腫腔已破入腦室者7例，血腫無破入腦室者8例；術(shù)后血腫腔不與腦脊液相通37例，其中術(shù)前血腫破入腦室14例，血腫未破入腦室者23例。術(shù)前血腫已破入腦室者術(shù)后血腫腔與腦脊液相通的概率為33.33%，術(shù)前血腫未破入腦室者術(shù)后血腫腔與腦脊液相通的概率是25.81%，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異?？梢哉J(rèn)為無論患者術(shù)前血腫是否破入腦室，術(shù)后均有可能會出現(xiàn)血腫腔與腦脊液相通，但術(shù)前血腫已破入腦室患者術(shù)后血腫腔與腦脊液相通概率較術(shù)前血腫未破入腦室患者稍高[12]。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后有腦脊液引出的大部分病例是術(shù)前出血已破入腦室且穿刺針尖靠近腦室壁破口者。術(shù)后可使用尿激酶溶解和外力抽吸清除針尖和腦室壁破口之間的血腫，腦脊液從腦室流入血腫腔，稀釋血腫，使血腫加速液化，從穿刺針引出[13]。但他的研究中4例單純腦內(nèi)血腫術(shù)后也有腦脊液引出，分析原因?yàn)椋捍┐提樛ㄟ^寬大的蛛網(wǎng)膜下池，血腫部分清除后周圍腦組織張力下降，使穿刺針外壁與腦組織之間存在間隙，腦脊液沿此間隙從蛛網(wǎng)膜下池流入血腫腔，再從穿刺針引出。其認(rèn)為腦脊液流入血腫腔會稀釋、液化固體血腫，有利于血腫排出。Jia等[9]研究發(fā)現(xiàn)，距離破入腦室點(diǎn)34.15 mm內(nèi)的血腫，CT值≤60 HU是血腫穿刺排空術(shù)后腦脊液外流的顯著預(yù)測因子。這和本研究結(jié)論基本一致，本研究中也有部分血腫雖未破入腦室，但血腫比較靠近側(cè)腦室或者側(cè)裂、縱裂，經(jīng)過Backlund針負(fù)壓碎吸，在血腫逐漸縮小的過程中Backlund針與腦室或側(cè)裂距離逐漸縮小，在負(fù)壓作用下可能導(dǎo)致血腫腔與腦室、側(cè)裂、縱裂之間的腦組織破裂，從而導(dǎo)致術(shù)后血腫腔與腦脊液相通，腦脊液引流[14]。當(dāng)然，有些血腫雖術(shù)前已破入腦室，但是由于破口較小，而且大部分由額角破入側(cè)腦室，我們術(shù)中穿刺靶點(diǎn)位于血腫中間偏后，最后經(jīng)過碎吸及后期尿激酶沖洗后血腫腔仍未見與腦脊液相通[15]。但是Jia等[9]認(rèn)為穿刺術(shù)后腦脊液外流是提高血腫清除率的重要因素，從目前數(shù)據(jù)看和本研究結(jié)論是有差別的。

腦脊液相通組術(shù)前、術(shù)后平均GCS評分要比腦脊液不相通組低，我們考慮與兩組患者年齡大小相關(guān)，腦脊液相通組總體年齡比腦脊液不相通組大，年齡偏大者GCS偏低；另外一個原因我們考慮是腦脊液相通組術(shù)前血腫破入腦室比例為46.67%，腦脊液不相通組術(shù)前血腫破入腦室比例為37.83%，合并腦室積血比例高可能是導(dǎo)致術(shù)前平均GCS評分低的原因。術(shù)后血腫腔與腦脊液相通，血性腦脊液的刺激同樣是導(dǎo)致術(shù)后GCS評分低的原因。研究認(rèn)為血液本身對腦室系統(tǒng)上皮細(xì)胞刺激產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)、對下丘腦的沖擊導(dǎo)致患者意識狀況變差和腦灌注壓力不足等。Kirmani等[16]認(rèn)為腦室積血行腦室引流術(shù)導(dǎo)致顱內(nèi)感染發(fā)生率增高，從而影響患者預(yù)后。夏捷生等[17]也認(rèn)為，自發(fā)性腦出血破入腦室患者預(yù)后差于未破入腦室者，破入腦室是影響自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。徐文龍[18]報道，腦出血治療第2、3天微創(chuàng)組患者GCS評分顯著高于開顱組，且較術(shù)前明顯提高。李延喜等[19]也認(rèn)為穿刺引流治療基底節(jié)區(qū)腦出血能夠顯著提高患者術(shù)后GCS評分，且較開顱對照組提高的GCS評分要高。此外，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后提高的GCS評分與手術(shù)前相比并無統(tǒng)計學(xué)差異，說明血腫穿刺碎吸確實(shí)能夠提高患者的GCS評分，改善患者預(yù)后[20]。

綜上所述，CT引導(dǎo)立體定向腦內(nèi)血腫穿刺碎吸聯(lián)合尿激酶沖洗引流治療原發(fā)性腦出血具有安全、有效、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，無論患者術(shù)后血腫腔是否與腦脊液相通，手術(shù)均能提高患者GCS評分，同時在尿激酶沖洗情況下不會影響最終血腫排空效果。然而，由于本研究是單中心回顧性分析，且樣本量相對較小，其他不確定因素對結(jié)果影響較大，因此研究結(jié)果具有一定局限性，尚需大規(guī)模多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證，從而為臨床工作提供參考依據(jù)。