崔 雪，崔建嬌，叢玉珠，符 爽，張振忠

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧 錦州 121001；2.撫順市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 撫順 113006；3.撫順市中心醫(yī)院微創(chuàng)外科，遼寧 撫順 113006；4.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院血液研究室，遼寧 沈陽(yáng) 110022)

急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia，AML)是造血組織惡性克隆性疾病，是在多種致病因素共同作用下的造血干/祖細(xì)胞遺傳學(xué)變異累積的結(jié)果(包括粒系、單核系、紅系、巨核系)[1]。骨髓增生異常綜合征(Myelodysplastic syndrome，MDS)是一組起源于造血干細(xì)胞的克隆性疾病，臨床特點(diǎn)為骨髓病態(tài)、無(wú)效造血并具有30%～40%向AML轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)[2]。這兩種疾病的治療方案也有部分異曲相同之處[3]。AML基于形態(tài)學(xué)(包括細(xì)胞化學(xué)染色)的FAB分型法是傳統(tǒng)分型方法[4]。而MDS診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)自1982年由FAB協(xié)作組首次確定以來(lái)，在過(guò)去的三十多年里幾經(jīng)補(bǔ)充修改而日趨完善[5]。隨著流式細(xì)胞術(shù)、染色體核型顯帶技術(shù)等診斷技術(shù)的發(fā)展，AML及MDS分型進(jìn)入了精確診斷時(shí)代，WHO的MICM分型得到了越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度認(rèn)可[6]。但由于檢查費(fèi)用高，MICM在部分患者身上難以全部完成。目前關(guān)于AML和MDS患者早期、快速、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的診斷方法的研究較少。鑒于此，本研究對(duì)四種檢驗(yàn)方法的不同組合在兩種疾病診斷中的價(jià)值進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇撫順市中心醫(yī)院2018年1月至2021年1月經(jīng)血常規(guī)、外周血涂片、骨髓形態(tài)、流式細(xì)胞術(shù)、染色體核型分析聯(lián)合檢測(cè)，經(jīng)臨床確診的50例AML和50例MDS初診患者作為研究對(duì)象。AML患者中男性27例，女性23例；年齡29～82歲，中位年齡55歲；M3為9例，M2為17例，M5為11例，M4為3例，未能分型的AML為10例。MDS患者中男性27例，女性23例；年齡27～84歲，中位年齡55歲。AML和MDS的診斷均參照2016版WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2 檢驗(yàn)方法

1.2.1 外周血涂片：采集靜脈血，用邁瑞B(yǎng)C-6900進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，用邁瑞B(yǎng)C-120推片機(jī)推制1張血涂片，在光學(xué)顯微鏡奧林巴斯BX-41、BX-43下進(jìn)行100個(gè)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，有核紅細(xì)胞另外計(jì)數(shù)。

1.2.2 骨髓涂片：采用骨髓穿刺術(shù)在髂后上棘、胸骨或髂前上棘抽取骨髓液0.1～0.2 ml，涂片6～8張，瑞氏-吉姆薩染色2～3張，按診斷需要加做鐵染色、過(guò)氧化物酶(POX)染色等。細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)按常規(guī)進(jìn)行，計(jì)數(shù)250個(gè)有核細(xì)胞。

1.2.3 流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)：骨髓穿刺涂片的同時(shí)抽取骨髓液2～3 ml裝管外送至金域檢驗(yàn)出具報(bào)告。異常細(xì)胞采用CD45/SSC設(shè)門定位，之后用貝克曼Navios 10色流式細(xì)胞儀進(jìn)行樣本分析，設(shè)門內(nèi)細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)>20%可確定為該抗原呈陽(yáng)性表達(dá)。

1.2.4 染色體核型分析：骨髓穿刺涂片的同時(shí)抽取骨髓液3～5 ml裝管外送至金域檢驗(yàn)出具報(bào)告。采用骨髓細(xì)胞培養(yǎng)法常規(guī)制備染色體，運(yùn)用R帶顯帶技術(shù)，利用蔡司Axio Imager Z2顯微鏡、Metasystems掃片儀及Ikaros分析軟件分析細(xì)胞染色體核型，異常核型按國(guó)際細(xì)胞遺傳學(xué)命名體制進(jìn)行核型分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 外周血涂片及骨髓穿刺涂片結(jié)果：包括外周血涂片及骨髓穿刺涂片中的原幼細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)特點(diǎn)、三系病態(tài)造血情況。

1.3.2 流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)結(jié)果：包括髓系原始細(xì)胞百分比及粒細(xì)胞抗原表達(dá)紊亂情況。

1.3.3 染色體核型顯帶分析結(jié)果：包括染色體結(jié)構(gòu)及數(shù)目異常。

1.3.4 診斷檢出率：參照2016版WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別得出組合一(外周血涂片+骨髓涂片)、組合二(外周血涂片+骨髓涂片+流式細(xì)胞術(shù))、組合三(外周血涂片+骨髓涂片+染色體核型顯帶技術(shù))和組合四(外周血涂片+骨髓涂片+流式細(xì)胞術(shù)+染色體核型顯帶技術(shù))的診斷檢出率，組合二、三、四的診斷檢出率分別與組合一進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AML與MDS血常規(guī)結(jié)果及形態(tài)學(xué)檢出情況 見表1(圖1)。AML骨髓涂片中POX染色陽(yáng)性率為94%。

表1 AML與MDS血常規(guī)結(jié)果及形態(tài)學(xué)檢出情況[例(%)]

注：A圖為AML-M2骨髓瑞氏-吉姆薩染色(×1000)，箭頭①所指為原粒細(xì)胞，箭頭②所指為Auer小體；B圖為AML-M2骨髓POX染色(×1000)，箭頭所指藍(lán)黑色顆粒為原粒細(xì)胞POX染色陽(yáng)性；C圖為MDS骨髓瑞氏-吉姆薩染色(×1000)，箭頭所指為雙核中幼粒細(xì)胞；D圖為MDS骨髓瑞氏-吉姆薩染色(×1000)，箭頭所指為淋巴樣小巨核細(xì)胞

2.2 流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)結(jié)果

2.2.1 AML：髓系原始細(xì)胞表達(dá)CD13、CD33、CD34、CD117和人類白細(xì)胞抗原(HLA)-DR、髓過(guò)氧化物酶(MPO)等。9例M3共同表達(dá)CD33、CD13、CD117，余AML病例共同表達(dá)CD13、CD33，部分病例表達(dá)CD34、CD64。MPO陽(yáng)性5例(骨髓POX染色4例為陽(yáng)性，1例為弱陽(yáng)性)，MPO陰性3例(骨髓POX染色1例為弱陽(yáng)性，2例為陰性)。

2.2.2 MDS：可有髓系原始細(xì)胞，也可存在粒系CD16、CD13、CD15、CD11b表達(dá)紊亂。出現(xiàn)原始細(xì)胞伴免疫表型異常者占44%(22/50)，僅提示有免疫表型紊亂者占32%(16/50)，僅提示有原始細(xì)胞者占8%(4/50)。

2.3 染色體核型顯帶分析結(jié)果

2.3.1 AML：50例AML檢出染色體異常者占比為46%(23/50)，其中9例M3中檢出t(15;17)8例，16例M2中檢出t(8;21)7例。

2.3.2 MDS：50例MDS檢出染色體異常者占比為38%(19/50)，常見染色體異常+8者9例，-Y者5例，del(9)與復(fù)雜核型者各2例。

2.4 AML與MD不同組合檢驗(yàn)方法檢出情況比較 見表2。組合二、四診斷檢出率高于組合一(均P<0.05)。而組合三診斷檢出率與組合一相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組合二診斷檢出率與組合四相比亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。

表2 AML與MDS不同組合檢驗(yàn)方法檢出情況比較

3 討 論

骨髓的變化導(dǎo)致外周血特異性改變[8]，而血常規(guī)檢查以快速、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)成為了大部分患者初步篩查的首選檢查。血常規(guī)異?？梢詫?duì)AML與MDS診斷有一定提示作用，血常規(guī)一系或多系減少、外周血涂片中鏡檢出原幼細(xì)胞對(duì)AML和MDS診斷都有一定的提示作用[9]。本研究外周血中檢出原幼細(xì)胞的比例 AML為80%，MDS為10%。骨髓形態(tài)學(xué)是診斷AML與MDS的基礎(chǔ)，一部分典型AML可以通過(guò)骨髓細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)辨認(rèn)出來(lái)，本研究中AML檢出50%的Auer可以提示部分亞型的診斷。MDS中3例Auer的出現(xiàn)也提示MDS-EB2的診斷。Auer主要為髓系腫瘤的形態(tài)學(xué)診斷依據(jù)，但類Auer樣物質(zhì)也罕見于多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等非髓系腫瘤中[10]。結(jié)合細(xì)胞特殊組織化學(xué)染色對(duì)診斷的準(zhǔn)確率可進(jìn)一步提高，POX染色弱陽(yáng)性、陽(yáng)性及強(qiáng)陽(yáng)性也可以提示部分AML診斷[11]。典型MDS中，粒系可出現(xiàn)雙核、假性Pelger畸形等；紅系可現(xiàn)類巨幼樣變、奇數(shù)核等；巨核系可出現(xiàn)淋巴樣小巨核細(xì)胞、單圓核等病態(tài)造血表現(xiàn)[12]，但形態(tài)學(xué)上的病態(tài)造血不僅存在于MDS中，也可以存在于巨幼細(xì)胞貧血、非重癥再生障礙性貧血(NSAA)、特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)以及其他溶血性疾病中[13]。綜合以上這些特點(diǎn)，本研究中組合一的診斷檢出率AML為64%，MDS為60%，與文獻(xiàn)[14]相符。但形態(tài)學(xué)也存在不足，可因鏡檢人員主觀認(rèn)識(shí)和細(xì)胞異常表達(dá)等影響，約有20%的誤診率[15]。

流式細(xì)胞術(shù)應(yīng)用多種熒光標(biāo)記單克隆抗體對(duì)細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，可提高這兩種疾病診斷的靈敏度及分型的準(zhǔn)確性。流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)通過(guò)對(duì)血液有核細(xì)胞胞膜、細(xì)胞核特定生物大分子分析，可精確判定原始細(xì)胞來(lái)源、分類及分化情況等[16]。部分形態(tài)學(xué)診斷為MDS的患者，利用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)后診斷為AML；部分形態(tài)學(xué)僅診斷為急性白血病(分型待定)的患者，運(yùn)用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)后診斷為AML。對(duì)形態(tài)學(xué)不典型、較難區(qū)別亞型的AML，流式細(xì)胞術(shù)能夠提供快速的診斷方法[17]。本研究中MDS病例可以檢測(cè)出髓系原始細(xì)胞比例增高、成熟粒細(xì)胞分化異常(CD16、CD13、CD15、CD11b不同程度的表達(dá)紊亂)，單獨(dú)或共同出現(xiàn)以上兩種情況均提示MDS的診斷。本研究中組合二(外周血涂片+骨髓涂片+流式細(xì)胞術(shù))的診斷檢出率AML為90%，MDS為84%，與文獻(xiàn)[18]相符，且與組合一比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以形態(tài)學(xué)聯(lián)合流式細(xì)胞術(shù)可大大提高AML和MDS的診斷檢出率。

WHO分型強(qiáng)調(diào)了染色體異常對(duì)于AML診斷的重要性，同時(shí)也明確了其主要在AML與MDS診斷分型及預(yù)后評(píng)估的意義[19]。研究表明，40%～60% MDS可檢出染色核型異常。本研究中，AML檢出染色體異常的比例為46%，MDS的比例為38%，均低于文獻(xiàn)[20]，考慮可能與研究樣本量較小有關(guān)。本研究中，8例檢出了染色體t(15;17)，由此可以判斷為M3型[21]，但M3檢出t(15;17)的比例約在95%以上，而非100%。MDS克隆性造血中非隨機(jī)染色體核型異常為主要標(biāo)志，本研究中檢出+8的MDS患者9例，檢出-Y的MDS患者5例，檢出del(9)和復(fù)雜核型的MDS患者各2例。但+8、del(9)、-Y也可見于健康人群(尤其是老年人)和再生障礙性貧血患者等，對(duì)MDS的診斷缺乏特異性[22]。所以本研究中組合三的診斷檢出率AML僅為68%，MDS僅為62%，與組合一比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但染色體異常對(duì)AML及MDS臨床用藥、預(yù)后評(píng)估都有十分重要的意義?；诘湫蚆3中檢測(cè)到t(15;17)和(或)PML-RARα融合基因這一特點(diǎn)，全反式維甲酸及亞砷酸在近20年來(lái)得以用來(lái)治療M3[23]。而MDS的治療主要參照國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)的危險(xiǎn)分層，染色體異常在IPSS評(píng)分中也作為評(píng)價(jià)生存預(yù)后和進(jìn)展為急性白血病的獨(dú)立因素。另外，組合四對(duì)AML與MDS的診斷檢出率分別為92%和86%，與組合一相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，染色體異常可以為診斷提供相關(guān)遺傳學(xué)證據(jù)，對(duì)化療方案選擇與預(yù)后評(píng)價(jià)提供參考，因此組合四對(duì)這兩種疾病治療方案的優(yōu)化及預(yù)后評(píng)估具有指導(dǎo)作用。而組合二可以大幅度提高AML與MDS的早期診斷水平，且檢測(cè)費(fèi)用相對(duì)不高，可以在基層醫(yī)院推廣。