柳 林，金 鈞，黃 芳，王玉宇，許瑩瑩，王 俊

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215001)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是多種原因?qū)е碌囊让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自我消化、水腫、出血甚至壞死的胰腺炎癥反應(yīng)，是常見(jiàn)消化道疾病之一，可導(dǎo)致巨大的身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究[1-3]表明AP患者20%～30%可發(fā)展為重癥急性胰腺炎，總體死亡率達(dá)15%，常合并全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)及器官功能障礙(MODS)，一旦確診，應(yīng)及早轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步規(guī)范治療。早期評(píng)估AP嚴(yán)重程度及預(yù)后對(duì)指導(dǎo)臨床治療意義重大。紅細(xì)胞分布寬度(Red blood cell distribution width，RDW)是描述紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，可作為一項(xiàng)非特異性炎癥指標(biāo)[4]，是評(píng)估炎癥反應(yīng)的一個(gè)良好指標(biāo)。研究[5]表明，RDW在預(yù)測(cè)重癥患者預(yù)后方面有較高價(jià)值。凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(Thrombin-antithrombin complex，TAT)直接反映體內(nèi)凝血酶的變化，是血管內(nèi)凝血酶形成的主要標(biāo)志，同時(shí)也是體內(nèi)凝血障礙主要標(biāo)志之一。國(guó)外研究[6]顯示，血漿TAT水平與炎癥因子間存在良好的關(guān)系。因此，我們推測(cè)外周血TAT和RDW在AP早期嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估中可能存在較大意義。鑒于此，本研究通過(guò)觀察AP患者TAT及RDW等指標(biāo)的變化探討其在疾病嚴(yán)重程度以及預(yù)后評(píng)估中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年6月因AP入院的患者75例進(jìn)行研究，其中男性45例，女性30例。根據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[7]分為輕癥組(43例)和重癥組(32例)。輕癥組中，輕癥急性胰腺炎(MAP)33例，中重度急性胰腺炎(MSAP)10例。重癥組均為重癥急性胰腺炎(SAP)患者。輕癥組男性23例，女性20歲，平均年齡(53.18±16.17)歲；重癥組男性22例，女性10例，平均年齡(51.83±19.86)歲。輕癥組與重癥組性別、年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。又根據(jù)出院情況分為生存組(69例)和死亡組(6例)。生存組男性42例，女性27例，平均年齡(54.00±16.94)歲；死亡組男性3例，女性3例，平均年齡(56.50±20.42)歲。生存組與死亡組性別、年齡比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》標(biāo)準(zhǔn)的成年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性腫瘤病史者；②血液系統(tǒng)疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④自身免疫性疾病者；⑤合并其他嚴(yán)重感染者；⑥住院時(shí)間短于7 d者。

1.2 研究方法 患者入院第1、3、7天清晨抽取空腹靜脈血3 ml，以3500 r/min離心30 min，靜置后留取上清液，封管編號(hào)后放置冰箱中-81 ℃保存待測(cè)。TAT、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、蛋白C(PC)、蛋白S(PS)均采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定，實(shí)驗(yàn)儀器為酶標(biāo)分析儀Infinite F50，嚴(yán)格按試劑盒(批號(hào)：JL19344、JL14593、JL12851、JL11838；上海江萊生物有限公司)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行相關(guān)操作。

1.3 觀察指標(biāo) 比較輕癥組與重癥組以及生存組與死亡組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(NE)、RDW、IL-6、PC、PS和TAT]，并行Logistic回歸分析和受試者工作特征(ROC)曲線分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用Logistic回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。相關(guān)性分析采用Pearson法。采用ROC曲線分析各指標(biāo)對(duì)AP患者嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 重癥組與輕癥組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。重癥組第7天RDW，第3、7天TAT，第1、3、7天WBC和NE，第7天IL-6與輕癥組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。

表1 重癥組與輕癥組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 生存組與死亡組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。死亡組第3、7天TAT，第1、3、7天WBC和NE，第1、7天IL-6，以及第1、3天PS與生存組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。

表2 生存組與死亡組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 AP患者預(yù)后影響因素Logistic回歸分析 見(jiàn)表3。以AP患者預(yù)后情況作為因變量，將表2中單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示第7天TAT和WBC，第1、3天NE和PS均為AP患者預(yù)后影響因素(均P<0.05)。

表3 AP患者預(yù)后影響因素Logistic回歸分析

2.4 重癥組AP患者IL-6與TAT相關(guān)性分析 AP患者第3、7天IL-6與第3、7天TAT水平呈正相關(guān)(r=0.301、0.561，P=0.025、0.000)。

2.5 各指標(biāo)對(duì)AP患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值ROC曲線分析 見(jiàn)表4。ROC曲線分析結(jié)果顯示，第7天TAT曲線下面積(AUC)最大，截?cái)嘀禐?1.04 ng/ml，靈敏度為83.3%，特異性為38.8%。

表4 各指標(biāo)對(duì)AP患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值ROC曲線分析

3 討 論

AP是胰腺的一種炎癥性疾病，是多種因素導(dǎo)致的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自我消化、水腫、出血甚至壞死。細(xì)胞損傷后，會(huì)導(dǎo)致巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化和募集，而胰蛋白酶激活導(dǎo)致進(jìn)一步的細(xì)胞損傷以及其他消化酶的激活，最終引起胰腺組織大規(guī)模破壞。AP病程中常伴有凝血功能改變[8]，AP早期血液中大量炎癥因子激活導(dǎo)致患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)進(jìn)一步損害凝血與抗凝和纖維蛋白溶解之間的平衡，而血管內(nèi)皮細(xì)胞異常激活可導(dǎo)致小血管血栓與微血栓的形成[9-10]。AP胰腺水腫壞死時(shí)導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，會(huì)造成胃腸道血管血流速度減慢甚至停止，從而導(dǎo)致血栓形成。因此，臨床上可以通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血功能變化來(lái)推測(cè)AP嚴(yán)重程度及疾病進(jìn)展，亦可以作為指導(dǎo)下一步治療方案的手段。

本研究中75例AP患者中，重癥組32例(發(fā)生率42.6%)，住院期間生存患者69例，死亡患者6例(死亡率8%)，與國(guó)外研究[11-12]基本相符。本研究中發(fā)現(xiàn)重癥組與輕癥組比較、死亡組與生存組比較，第1、3、7天WBC及NE均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于WBC與NE是經(jīng)典炎癥反應(yīng)標(biāo)記物，在炎癥反應(yīng)中會(huì)顯著升高，但因常受藥物、免疫等因素影響而缺乏特異性。我們前期研究[13]發(fā)現(xiàn)，AP患者臨床評(píng)分以及炎癥因子IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)隨著胰腺炎嚴(yán)重度加重而增加，呈一定正相關(guān)性，這也與本研究中重癥組IL-6水平顯著高于輕癥組，死亡組IL-6水平顯著高于生存組相吻合。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，重癥AP患者第3、7天IL-6水平與第3、7天TAT水平呈正相關(guān)性，表明炎癥可能會(huì)導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，凝血系統(tǒng)成分也可能會(huì)顯著調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，兩者互為因果。已有實(shí)驗(yàn)表明抑制IL-6完全消除了依賴于組織因子的凝血酶的產(chǎn)生[14]。PC是主要由肝臟產(chǎn)生的維生素K依賴的絲氨酸蛋白，凝血酶激活PC不僅可以降解凝血因子Ⅴ和Ⅷ，還可以通過(guò)TAT與內(nèi)皮細(xì)胞PC受體結(jié)合，促進(jìn)纖維蛋白溶解和抗凝?；罨牡鞍證不僅是一種抗凝劑，而且在凝血、炎癥、細(xì)胞凋亡和血管通透性之間也發(fā)揮重要作用[15]。PS則是PC的重要輔助因子。本研究中，死亡組與生存組,第1、3天PS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PS評(píng)估AP患者預(yù)后的ROC曲線中AUC值較低，預(yù)測(cè)價(jià)值不大，考慮可能與本研究中所測(cè)PS與PC為血液中含量而非活性，組間PS與PC比較盡管無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其活性可能在評(píng)估AP患者嚴(yán)重程度及預(yù)后方面有重要意義[16]。

RDW是反映紅細(xì)胞大小離散程度(即外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性)的一種參數(shù)，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致紅細(xì)胞死亡增加并誘導(dǎo)紅細(xì)胞成熟障礙，進(jìn)而減少紅細(xì)胞壽命，同時(shí)可以抑制骨髓造血與鐵代謝，導(dǎo)致大量體積大而不成熟的網(wǎng)織紅細(xì)胞釋放入血，進(jìn)而導(dǎo)致RDW增加，是決定死亡風(fēng)險(xiǎn)的顯著預(yù)后指標(biāo)[17-18]。本研究中重癥組第7天RDW與輕癥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但生存組與死亡組間比較卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此RDW對(duì)評(píng)估AP嚴(yán)重程度及預(yù)后效果并不理想，但考慮本研究樣本量較小，可能存在偏倚，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

TAT是凝血酶與抗凝血酶結(jié)合形成的復(fù)合物。病理狀態(tài)下，凝血酶原裂解生成凝血酶，同樣很快被抗凝血酶中和，形成相對(duì)穩(wěn)定的TAT復(fù)合物，因此TAT直接反映了體內(nèi)凝血酶的變化，是血管內(nèi)凝血酶形成的主要標(biāo)志。外周血TAT水平與凝血平衡狀態(tài)密切相關(guān)，因而可以靈敏地反映體內(nèi)凝血狀態(tài)的改變，其水平增加與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[19]。同時(shí)，TAT也被發(fā)現(xiàn)與某些疾病預(yù)后存在關(guān)聯(lián)[20-22]。2016年日本血栓與止血學(xué)會(huì)(JSTH)提出的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)新標(biāo)準(zhǔn)包括TAT、可溶型纖維蛋白(SF)和凝血酶原片段F1+2等生物標(biāo)志物，以此來(lái)提高DIC標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性[23]。本研究中輕癥組與重癥組、生存組與死亡組第3、7天TAT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且Logistic回歸分析顯示第7天TAT是AP患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)第7天TAT在ROC曲線中AUC值最大，優(yōu)于傳統(tǒng)炎癥反應(yīng)標(biāo)記物WBC與NE。當(dāng)?shù)?天TAT大于21.04 ng/ml時(shí)，預(yù)測(cè)AP患者預(yù)后效果較好。

綜上所述，TAT是評(píng)估AP患者嚴(yán)重程度及預(yù)后的良好指標(biāo)，其升高提示AP患者預(yù)后不良，早期改善患者凝血功能可能會(huì)給患者帶來(lái)益處。但本研究中樣本量較少，且由于將輕癥與中重度AP歸為一組進(jìn)行分析，可能存在一定局限性，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。