孟澤祖，葉正旭，萬(wàn) 博

(1.延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院骨科，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，陜西 西安 710032)

疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥是肌肉、肌腱及滑囊和關(guān)節(jié)囊等肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的慢性炎癥，容易形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連并影響肩部的活動(dòng)[1-2]。該病呈現(xiàn)進(jìn)行性加重趨勢(shì)，臨床癥狀是主要以肩部為主的疼痛(夜間痛明顯)和肩關(guān)節(jié)外旋限制(主要是外旋，其次是外展和屈曲)。普通人群中疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的年發(fā)病率為3%～5%，糖尿病患者中則高達(dá)10%～40%[3-4]，其原因和機(jī)制尚不清楚。發(fā)病人群常見(jiàn)于50歲左右、經(jīng)常做家務(wù)勞動(dòng)者或者伏案工作者[5]。疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的非手術(shù)或微創(chuàng)治療包括服用非甾體類(lèi)抗炎藥、疼痛區(qū)域注射皮質(zhì)類(lèi)固醇、麻醉下阻滯和物理療法，但治療療效有限，患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)未得到改善，疼痛只是暫時(shí)解除，遠(yuǎn)期療效不確定。本研究觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合體外沖擊波物理療法治療疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的近期療效以及3個(gè)月后的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年10月至2019年12月在我院骨科診斷為疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的患者70例，經(jīng)前瞻性設(shè)計(jì)按照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，每組35例。實(shí)驗(yàn)組男性13例，女性23例；平均年齡(47.4±2.6)歲。觀察組男性14例，女性21例；平均年齡(46.9±3.6)歲。兩組患者病程均在6～10個(gè)月。兩組患者一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限，X線(xiàn)片、MRI檢查確診為疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥患者；單側(cè)發(fā)病，和健側(cè)相比，單側(cè)肢體前屈上舉、外展上舉、內(nèi)外旋活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)受限大于50%，病程持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上；年齡40～60歲，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)有化膿或感染結(jié)核；合并嚴(yán)重危及生命的心腦血管、肝、腎等原發(fā)性疾病以及精神??；局部皮膚有感染、腫脹變形或傷口；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或肩部惡性腫瘤引起的骨質(zhì)破壞，侵犯周?chē)浗M織；患有嚴(yán)重肺氣腫。此研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬自愿簽署知情同意權(quán)，并配合醫(yī)療人員堅(jiān)持全程積極治療和隨訪(fǎng)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：采用單純體外沖擊波療法?；颊呷∽?，暴露肩部，采用BHSW-1氣壓彈道式體外沖擊波治療儀，以肩關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)最明顯處為治療點(diǎn)。儀器參數(shù)：工作電壓10 kV，能量密度0.2～0.25 mJ/mm2，每次治療沖擊次數(shù)1000～1200次，頻率根據(jù)患者自身耐受程度進(jìn)行設(shè)置。每周治療1次，每次治療時(shí)間2 h，共治療3周。

1.2.2 觀察組：每周沖擊波物理治療結(jié)束待患者休息2 h后，行關(guān)節(jié)腔藥物注射治療?；颊攮h(huán)抱雙臂，取坐位，操作者用拇指和示指按住肩峰后角和喙突。注射針在肩峰后角下方透皮穿入，朝喙突方向前進(jìn)，直至針尖抵達(dá)關(guān)節(jié)腔或者有觸及肱骨頭軟骨的骨質(zhì)抵擋感?；匚鼰o(wú)血后，緩慢注射封閉液復(fù)方倍他米松注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字J20080062)1 ml及2%利多卡因注射液2 ml。每周注射1次，共3次。

1.2.3 康復(fù)鍛煉與隨訪(fǎng)：兩組患者治療結(jié)束后均進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如爬墻練習(xí)(將雙手放于墻面向上爬伸)聳肩練習(xí)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、梳頭運(yùn)動(dòng)(用患側(cè)手梳對(duì)側(cè)頭發(fā))。治療后隨訪(fǎng)時(shí)間3～6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效：由同一具有中級(jí)職稱(chēng)以上且對(duì)患者分組不知情的醫(yī)生對(duì)患者活動(dòng)范圍(ROM)進(jìn)行客觀檢查評(píng)定。ROM評(píng)分包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收以及內(nèi)(外)旋[6]。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度在正常范圍，肩關(guān)節(jié)前屈>150°，外展>150°，外旋>80°，為治愈；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，前屈、外展活動(dòng)范圍120°～150°，外旋范圍60°～80°，為顯著；與治療前相比，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微改善，但尚未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，為有效；治療后無(wú)任何好轉(zhuǎn)，為無(wú)效?？傆行?(治愈+顯著+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)自評(píng)量表評(píng)分：由疼痛評(píng)價(jià)量表和功能評(píng)價(jià)量表組成[7]。①疼痛評(píng)價(jià)量表采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分，滿(mǎn)分10分，0分表示無(wú)痛，疼痛感覺(jué)逐漸隨數(shù)值評(píng)分遞增，10分為劇烈疼痛。②肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用日常生活能力量表(ADL)評(píng)分。共10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目滿(mǎn)分3分，0分表示完全不能進(jìn)行，1分表示非常困難甚至需要借助幫助，2分表示有困難但可以克服實(shí)現(xiàn)，3分表示能夠較為容易地進(jìn)行。肩關(guān)節(jié)自評(píng)量表總分100分，VAS評(píng)分和ADL評(píng)分各占50分。計(jì)算公式：肩關(guān)節(jié)自評(píng)量表得分=(10 -VAS評(píng)分)×5+(5/3×ADL評(píng)分)，分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)功能情況越好。

1.3.3 肩關(guān)節(jié)肌力評(píng)分：通過(guò)Lovette 6級(jí)分類(lèi)法對(duì)肩關(guān)節(jié)五大肌群(前屈、后伸、外展、外旋以及內(nèi)旋肌群)進(jìn)行綜合評(píng)分，最高5分，最低0分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者近期和遠(yuǎn)期療效比較 見(jiàn)表1、2。兩組患者治療1個(gè)療程后的總有效率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但治療3個(gè)月后的總有效率觀察組高于對(duì)照組(χ2=4.26，P<0.05)。

表1 兩組患者近期療效比較[例(%)]

表2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)ROM比較 見(jiàn)圖1。兩組患者接受治療后肩關(guān)節(jié)ROM均有改善，1個(gè)療程后的近期療效和3個(gè)月后的遠(yuǎn)期療效均顯示觀察組肩關(guān)節(jié)ROM優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)段比較，*P<0.05

2.3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)自評(píng)量表評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組患者接受治療后肩關(guān)節(jié)自評(píng)量表評(píng)分較治療前均有改善，且觀察組治療1個(gè)療程后的評(píng)分和治療3個(gè)月后的評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)自評(píng)量表評(píng)分比較(分)

2.4 兩組患者治療前后肌力評(píng)分比較 見(jiàn)表4。兩組患者治療后肌力評(píng)分均有改善(均P<0.05)，但兩組患者同時(shí)間段肌力評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。

表4 兩組患者治療前后肌力評(píng)分比較(分)

3 討 論

疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥是因?yàn)殚L(zhǎng)期、反復(fù)和持久的姿勢(shì)或動(dòng)作產(chǎn)生的局部應(yīng)力造成肩關(guān)節(jié)組織增生、肥大，當(dāng)損傷超過(guò)機(jī)體的代償能力時(shí)便會(huì)形成局部的輕微損傷。這些輕微損傷不斷遷延累積而形成慢性損傷。慢性疾病或者退行性變會(huì)降低對(duì)應(yīng)力的適應(yīng)能力，局部畸形或不正確的姿勢(shì)會(huì)加重應(yīng)力集中，成為慢性損傷的誘導(dǎo)因素。疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的治療方法分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法。早期的非手術(shù)治療包括物理治療、局部痛點(diǎn)封閉、局部按摩、自我按摩、局部針灸理療、口服消炎鎮(zhèn)痛藥物等，同時(shí)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。手術(shù)治療是在非手術(shù)治療無(wú)效的情況下，針對(duì)患者導(dǎo)致疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的病因，如肩峰下骨質(zhì)增生、肩袖慢性損傷以及明顯粘連等，在全麻下做肩關(guān)節(jié)鏡下的松解及骨刺去除。此前已有關(guān)于關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類(lèi)固醇或透明質(zhì)酸治療該疾病的報(bào)道，但有關(guān)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合體外沖擊波治療疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的報(bào)道不多，且注射和物理治療之間的關(guān)系尚未確定。本研究旨在觀察兩者聯(lián)合治療疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的療效。

研究[8]表明，對(duì)采取休息等方式無(wú)效的患者注射類(lèi)固醇激素可減輕無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，減輕疼痛。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素一般在疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥的炎癥階段有效，在纖維化階段使用糖皮質(zhì)激素注射不合適[9]。復(fù)方倍他米松注射液是一種見(jiàn)效快、半衰期長(zhǎng)且抗炎效果好的糖皮質(zhì)激素，主要成分為二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸鈉，在注射后1 h即可達(dá)到血藥峰值，隨后6 h能夠有效改善局部水腫、炎癥癥狀[10]。該藥物半衰期為3～4周，能夠有效減少患者的用藥量，同時(shí)增加藥物維持時(shí)間，避免多次穿刺造成的關(guān)節(jié)感染。而且，它可通過(guò)阻止炎癥介質(zhì)產(chǎn)生而減輕炎癥反應(yīng)，發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛作用。此外，它是一種微晶體結(jié)構(gòu)，相較于其他藥物更容易被機(jī)體吸收，減輕注射不適感，臨床上我們觀察到患者的依從性高、配合良好[11]。

目前，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液是骨科關(guān)節(jié)炎患者的常用治療手段。許波等[12]在關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)中聯(lián)合術(shù)后復(fù)方倍他米松注射液、血栓通關(guān)節(jié)腔注射來(lái)治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)可以改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，控制炎癥反應(yīng)，延緩病程進(jìn)展。余志輝等[13]通過(guò)對(duì)疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥患者高頻超聲引導(dǎo)下在病變部位注射復(fù)方倍他米松注射液，發(fā)現(xiàn)能夠顯著降低血清和肩關(guān)節(jié)周?chē)∪饨M織中的5-羥色胺、前列環(huán)素E2含量，有效降低其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)和疼痛，發(fā)揮外周抗炎和鎮(zhèn)痛作用。為了避免對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷，每次我們僅向受影響的肩部注射復(fù)方倍他米松注射液1 ml及2%利多卡因注射液2 ml，并盡可能減少注射次數(shù)。

近年來(lái)，體外沖擊波被引入臨床，在骨科主要用于治療慢性疼痛。它是利用機(jī)械波經(jīng)反射器發(fā)射后集中成高能量的沖擊波，其能量約是超聲波的1000倍。有文獻(xiàn)報(bào)道掌腱膜攣縮癥可以通過(guò)體外沖擊波得到改善。疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥病理學(xué)改變與掌腱膜攣縮癥具有相似性，因此我們猜想體外沖擊波也可適用于疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥。因?yàn)闄C(jī)體不同肌肉組織細(xì)胞之間會(huì)形成密度差，沖擊波作用于機(jī)體后，會(huì)產(chǎn)生能量梯度差以及扭拉力，這些力變會(huì)刺激微血管再生，促進(jìn)骨生成，達(dá)到組織再生及修復(fù)的目的。而且不同能量的沖擊波對(duì)細(xì)胞的作用效果也不相同，如0.75 MHz的能量會(huì)造成U937細(xì)胞釋放對(duì)成纖維細(xì)胞有影響的物質(zhì)，3 MHz可以刺激細(xì)胞合成能力并分泌成纖維細(xì)胞分裂因子。能量突然釋放而產(chǎn)生的高能量壓力波具有壓力瞬間增高和高速傳導(dǎo)的特性，是沖擊波治療疾病的關(guān)鍵機(jī)制[14]。Chen等[15]發(fā)現(xiàn)高能可以刺激骨痂的生長(zhǎng)，誘導(dǎo)血管再生，促進(jìn)骨形成，并達(dá)到鎮(zhèn)痛的療效。也有學(xué)者[16]提出體外沖擊波可以促進(jìn)成骨細(xì)胞感受機(jī)械應(yīng)力刺激，通過(guò)力-化學(xué)信號(hào)產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)體內(nèi)某些生長(zhǎng)因子的表達(dá)，如促進(jìn)骨保護(hù)素(OPG)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(BFGF)等，從而促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，對(duì)骨再生起著至關(guān)重要的作用。而其應(yīng)用于疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥，主要有四大效應(yīng)。①空化效應(yīng)：沖擊波下人體組織中的大量微小氣泡膨脹破裂，產(chǎn)生小的液體波，對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生沖擊作用，使血液和細(xì)胞介質(zhì)如膠原酶1釋放出來(lái)，產(chǎn)生自由基，刺激新鮮血管生成，松解關(guān)節(jié)軟組織的粘連[17]。②鎮(zhèn)痛效應(yīng)；體外沖擊波能夠?qū)ξ挥谄つw、肌肉、結(jié)締組織、骨關(guān)節(jié)的疼痛感受器施行強(qiáng)刺激，激發(fā)無(wú)髓鞘C纖維和Aδ纖維啟動(dòng)“門(mén)控”疼痛控制系統(tǒng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時(shí)通過(guò)提高痛閾釋放P物質(zhì)，抑制環(huán)氧化酶的活性，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。③代謝激活效應(yīng)：沖擊波可改變局部細(xì)胞膜的通透性，使得細(xì)胞膜極性改變，通過(guò)抑制細(xì)胞膜去極化產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)加速細(xì)胞內(nèi)外離子交換進(jìn)程，促進(jìn)物質(zhì)交換，清除代謝產(chǎn)物[18]。④應(yīng)力效應(yīng)：沖擊波在組織細(xì)胞表面產(chǎn)生拉應(yīng)力、壓應(yīng)力和剪切應(yīng)力。拉應(yīng)力可松解組織，改善微循環(huán)。壓應(yīng)力可促使細(xì)胞彈性變形，增加細(xì)胞攝氧。這些力作用于病變組織處就能發(fā)揮功效[19]。骨組織在交變應(yīng)力作用下將出現(xiàn)輕微的損傷，F(xiàn)rost(1998年)提出交變應(yīng)力產(chǎn)生的顯微裂紋是誘導(dǎo)骨重建的重要原因。同時(shí)，我們也指導(dǎo)患者在接受治療后積極進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，恢復(fù)外旋、外展動(dòng)作，如背墻外旋、面壁爬墻、體后拉手、越耳摸頭、梳頭擦汗等。目前沖擊波適應(yīng)證不明確，作為一種輔助的手段，治療仍以功能鍛煉或者牽拉為主，沖擊波為輔，從而達(dá)到改善患者癥狀的目的。國(guó)內(nèi)一些中醫(yī)學(xué)者將體外沖擊波與傳統(tǒng)中醫(yī)藥如活血通痹片聯(lián)合起來(lái)治療肩周炎，發(fā)現(xiàn)效果顯著優(yōu)于單純中醫(yī)藥[20]，側(cè)面驗(yàn)證了我們的研究結(jié)論，治療疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥這類(lèi)慢性難治性疾病，單一治療效果可能比較局限，需要探尋多種聯(lián)合治療方式。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，若治療不當(dāng)或者患者機(jī)體不耐受，容易引起治療區(qū)域周?chē)霈F(xiàn)皮膚紅、腫、熱、痛、瘀斑等不良反應(yīng)。在多次摸索試驗(yàn)以及參考其他三甲醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)后我們選定了合適的治療參數(shù)，本研究患者在治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，觀察組在治療1個(gè)療程和3個(gè)月后肩關(guān)節(jié)疼痛情況、屈曲活動(dòng)度和外旋活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了物理治療加藥物療法的近期和遠(yuǎn)期療效。疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，前期我們通過(guò)充分宣教，患者愿意配合，依從性良好。對(duì)疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥，我們的治療原則是通過(guò)消除炎癥反應(yīng)緩解疼痛并恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，縮短病程，提高生活質(zhì)量。但考慮肌力的明顯恢復(fù)需要一定時(shí)間，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)效果可能并不顯著，我們也建議患者后續(xù)要行進(jìn)一步的康復(fù)鍛煉，不要止步于當(dāng)前治療階段。

綜上所述，相比于單純的體外沖擊波治療，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合體外沖擊波治療疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥效果更為顯著，能有效緩解肩關(guān)節(jié)疼痛情況，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高患者生活質(zhì)量。