葛未央，周華斌，胡明慧，張文瑄，呂曉丹，張敏，柳娜，張寧

反社會型人格障礙(ASPD)是一種漠視或侵犯他人權利的心理行為模式，邊緣型人格障礙(BPD)是一種人際關系、自我形象和情感不穩(wěn)定以及表現(xiàn)出顯著沖動行為的心理行為模式。在英國和美國的犯罪群體中發(fā)現(xiàn)，ASPD與BPD存在較高的共病率[1]。由于缺乏自我情緒管理機制，ASPD共病BPD人群易怒，常表現(xiàn)出高水平的沖動性[2]。研究發(fā)現(xiàn)ASPD共病BPD的服刑人群更容易出現(xiàn)暴力行為[3]。已有研究發(fā)現(xiàn)，軀體虐待是ASPD發(fā)病的危險因素，情感忽視是BPD發(fā)病的危險因素[4]。而對于產(chǎn)生ASPD共病BPD的危險因素，目前國內對此研究尚不充分。本研究探究ASPD共病BPD形成的影響因素，為共病機制及干預提供科學依據(jù)和理論支持。

1 對象和方法

1.1 對象

本研究采取方便抽樣的方式，2015年5月于南京某男子監(jiān)獄2 088名成年男性服刑人員進行問卷調查，獲得所有被試知情同意后填寫問卷。共回收1 864份，回收率為89.27%，剔除其中60份空白或隨意填寫問卷，最終有效問卷為1 804份，有效率為86.40%。被試年齡為18～72歲，平均(35.6±9.7)歲。將人格障礙診斷問卷第4版(PDQ-4)中ASPD分量表≥3分作為陽性篩查標準，篩得ASPD患者625例，納入ASPD組；BPD分量表≥5分作為陽性篩查標準，篩得BPD患者297例，納入BPD組。其中，ASPD分量表≥3分且BPD分量表≥5分作為共病陽性篩查標準，篩得ASPD共病BPD患者244例，納入共病組。排除標準：已診斷的慢性心、肝、腎疾病史；神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①服刑人員犯罪記錄，包括犯罪案由、服刑次數(shù)等；②人口學資料問卷，包括被試年齡、受教育程度、婚姻情況等；③物質使用情況調查表，包括是否吸煙、飲酒、吸毒等；④PDQ-4[5]:包括3組10型人格障礙及效度題，共85項條目，其中反社會人格特質為第7、18、29、40、51、65、81、85項，邊緣人格特質為第6、17、28、39、50、60、67、80、84項。應用于犯罪人群時，具有高度敏感度和中度特異度，適合犯罪人群人格障礙的篩查；⑤患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)[6]：中文版PHQ-9選取《基層醫(yī)療精神疾病評估工具》(PRI-MD)中9個條目，0～3分4級評分，總分為0～27分，其靈敏度和特異度很高，Cronbach'α系數(shù)為0.857，無年齡、性別和種族限制，可操作性強；⑥廣泛性焦慮量表(GAD-7)[7]：采用李春波翻譯的中文版，用于評估近兩周7項焦慮癥狀的嚴重程度及功能影響，在國內臨床研究中具有較高的信效度，靈敏度為86.2%，特異度為95.5%，Kappa值為0.825，操作簡便，快速有效；⑦自殺意念自評量表(SIOSS)[8]：由夏朝云等于2001年參考相關文獻并且結合經(jīng)驗選編26項條目形成，共有4個因子：絕望、樂觀、睡眠和掩飾。總分由前3個因子評分相加，其中掩飾分≥4表示測量結果不可信；⑧Barratt沖動性量表第11版(Barratt impulsiveness scale,BIS-11)[9]：采用周亮等翻譯修訂的BIS-11中文版，共計26項條目，包含注意力沖動性、運動沖動性和無計劃沖動性3個因子，采用1～4分4級評分；⑨童年期虐待問卷(childhood trauma questionaire-28 item short form,CTQ-SF)[10]：采用趙幸福于2004年翻譯編制的中文版，包含5個分量表：情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視。

1.2.2 實施過程與質量控制 本研究為橫斷調查研究。調查前由兩名主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生對參與調查的民警、精神病與衛(wèi)生學及心理學碩士研究生進行集中系統(tǒng)培訓，要求每一位調查人員明確了解調查目的、要求、方法及內容，熟練掌握并使用調查工具。施測前對研究人員講明調查內容不與司法發(fā)生關系以消除顧慮。服刑人員犯罪記錄和人口學資料等信息由監(jiān)獄民警提供，其他資料通過填發(fā)問卷的形式收集，問卷采用自評形式，由培訓調查人員統(tǒng)一指導及中性解釋下獨立完成，地點為監(jiān)區(qū)某獨立房間。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行描述統(tǒng)計、卡方檢驗、方差分析、二元Logistic回歸分析。數(shù)據(jù)在進行方差分析和回歸分析前進行正態(tài)性檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料比較

去除ASPD共病BPD者244例后，ASPD組381例，BPD組53例。3組服刑次數(shù)(χ2=9.15，P=0.010)與飲酒比例(χ2=11.52，P=0.003)差異具有統(tǒng)計學意義，其中，BPD組明顯高于ASPD共病BPD組(P<0.05)。在受教育程度、案由、婚姻、吸煙、吸毒方面3組組內、組間差異均不顯著(P均>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較(例數(shù)，%)

2.2 各組沖動性、兒童期虐待、心理狀況比較

ASPD共病BPD組在沖動性、兒童期虐待、焦慮、抑郁、自殺意念各個維度和因子的得分均高于ASPD組和BPD組，3組除兒童虐待中軀體虐待和性虐待外，其他維度和因子均存在顯著差異(P<0.05或P<0.01)。ASPD組與ASPD共病BPD組之間除軀體虐待、性虐待外，其他因子和維度均存在顯著差異(P均<0.01)，BPD組與ASPD共病BPD組之間在兒童期虐待總分、情感虐待、情感忽視、自殺意念總分和絕望維度上存在顯著差異(P<0.05或P<0.01)。ASPD組與BPD組注意力沖動性、情感忽視和焦慮維度存在顯著差異(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 各組沖動性、兒童期虐待、心理狀況比較

2.3 ASPD組與ASPD共病BPD組的回歸模型

根據(jù)已有研究的支持，將ASPD組與ASPD共病BPD組存在顯著差異的因子(情感虐待、情感忽視、軀體忽視、注意力沖動、運動沖動、無計劃沖動、焦慮、抑郁、絕望、樂觀、睡眠)為自變量放入方程，以是否共病作為因變量，采用enter方式選擇變量。用回歸方程總預測ASPD共病BPD的百分比為72.5%，結果顯示，情感忽視、抑郁、絕望在方程中顯著(P<0.05)，存在絕望想法的樣本產(chǎn)生ASPD共病BPD組是無絕望想法的1.275倍。見表3。

表3 ASPD組與ASPD共病BPD組的Logistic回歸分析

3 討論

本研究結果顯示ASPD共病BPD組與ASPD組、BPD組一般資料如受教育程度、案由、婚姻、吸煙吸毒比較差異無統(tǒng)計學意義；提示3組被試在人口學資料方面較為匹配。ASPD組在焦慮、抑郁、自殺意念的得分上低于BPD組，提示BPD患者更容易產(chǎn)生情緒方面的問題，這與BPD的核心特征情緒不穩(wěn)定有關；而與其他兩組相比，ASPD共病BPD組得分更高，說明共病人群存在更嚴重的情緒問題。有研究發(fā)現(xiàn)，ASPD共病BPD的罪犯具有更高的沖動性，因此更容易發(fā)生暴力犯罪[3]，但本研究中各組患者犯罪案由比較無明顯差異，并未發(fā)現(xiàn)此結果。在以往研究中也有發(fā)現(xiàn)，沖動性與抑郁和自殺意念呈正相關，沖動性可以調節(jié)抑郁與自殺意念之間的關系[11]，提示沖動性可能影響情緒；與本研究結果相符。

本研究將ASPD有無共病BPD作為因變量進行回歸分析，將存在顯著差異的因子包括沖動性、兒童期虐待、焦慮、抑郁、自殺意念放入方程中，發(fā)現(xiàn)抑郁、兒童期虐待中的情感忽視維度、自殺意念中的絕望維度顯著(P<0.05或P<0.01)，方程擬合度為0.320。有研究運用分層回歸分析在控制ASPD和抑郁癥狀后，運動沖動、易怒、內疚可以預測BPD，運動沖動、身體攻擊、間接攻擊、消極可以預測ASPD，發(fā)現(xiàn)ASPD與BPD都會受到共同的因素沖動性的影響[12]。

有研究顯示童年期身體虐待是ASPD的預測因素，情感忽視、情感虐待、性虐待是BPD的預測因素[13]，兒童期情感虐待可能與BPD特征的嚴重程度具有獨特的相關關系[13]，這說明童年期虐待經(jīng)歷可能是ASPD和BPD的共同預測因素。本研究發(fā)現(xiàn)情感忽視在共病組特別突出，情感忽視與虐待阻礙了兒童生理、情感、社會和認知的發(fā)展[14]，安全的依戀關系是兒童基本能力，如基本信任能力、自我控制能力、情緒調節(jié)能力、人際問題解決能力發(fā)展的基礎，而這些能力一定程度上阻斷了反社會人格與犯罪行為的發(fā)生發(fā)展[15]。早年情感忽視可能導致成年后情緒識別、表達與自我控制產(chǎn)生負面影響，轉而出現(xiàn)情緒和行為問題。另外，一項前瞻性研究表明，ASPD共病BPD與青少年時期的暴力犯罪行為有關[16]，為以后的研究提供了方向。也有研究表明單胺氧化酶A基因遺傳變異與ASPD和BPD均相關[17]，提示除了早年負性環(huán)境，遺傳學因素也在共病中發(fā)揮生物學作用。

本研究結果表明抑郁和自殺意念中的絕望是ASPD共病BPD的危險因素。BPD患者情緒不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)反復自傷、自殺行為，并且情緒調節(jié)困難可能與兒童期的情感虐待有關[13]，且有研究在對84例BPD患者的調查中發(fā)現(xiàn)，嘗試自殺者中有更多的ASPD和抑郁狀態(tài)的患者，表明ASPD和抑郁狀態(tài)都是BPD產(chǎn)生自殺行為的危險因素[18]，說明抑郁和ASPD會對BPD的自殺產(chǎn)生影響。在對家庭暴力犯罪人員研究中發(fā)現(xiàn)，自殺未遂者存在更強烈的自殺意念、更嚴重的抑郁癥狀和BPD癥狀[19]；提示BPD癥狀、抑郁、自殺之間的關系密不可分。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究被試為男性服刑人員，未來研究可以將女性服刑人員納入研究范圍。其次，本研究ASPD、BPD、ASPD共病BPD人群均通過PDQ-4問卷篩查得出，今后研究可以進行標準化訪談以更精確篩查人格障礙患者，進一步進行ASPD共病BPD的影響因素研究。最后，人格障礙的形成并非單一因素造成。本研究僅討論了一般因素、心理因素對共病形成的影響，未來可以加入生物因素、社會家庭環(huán)境因素等方面進行全面多維度探討。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)存在BPD和ASPD兩種人格障礙特質的人群比單一人格障礙特質人群存在更多的情緒問題如抑郁、自殺意念，而兒童期虐待、抑郁情緒和絕望會對ASPD共病BPD造成影響。