王婷， 朱卓影， 徐一峰

廣泛性焦慮障礙(general anxiety disorder,GAD)是一種對生活中的事件表現(xiàn)為廣泛、過分擔憂的慢性精神疾病，屬于焦慮障礙的一種。此類患者常常生活在一種相對持續(xù)的緊張、擔憂和不安之中。最新的中國精神障礙疾病負擔及衛(wèi)生服務利用的研究表明，在各類精神障礙中，焦慮障礙患病率最高，終生患病率為7.6%，12個月患病率為5.0%；其中GAD終生患病率為0.3%，12個月患病率為0.2%[1]。國內(nèi)每年新增患者人數(shù)超過240萬[1]。全球疾病負擔(GBD)對310種身心疾病的調(diào)查顯示，1990至2015年焦慮障礙造成的疾病負擔位列第九，超過精神分裂癥[2]。探索GAD患者的發(fā)病機制及治療方法十分必要。

GAD是焦慮障礙中最難理解和治療最無效的疾病[3]。例如，由于沒有明確的焦慮目標，GAD不容易接受暴露治療；認知重評似乎也不適用，因為患者的擔憂經(jīng)常涉及廣泛的主題[3]。為了改進現(xiàn)有的治療方案，須更全面地了解GAD的本質(zhì)及特征。在GAD中，焦慮是核心情緒，它是認知和情緒的混合體，更多地指向未來，比恐懼更具彌散性[4]。GAD患者非常容易體驗到較高強度的情緒[5]，這是情緒調(diào)節(jié)困難的表現(xiàn)之一。此外，GAD診斷中的“難以控制擔心”[6]也是情緒調(diào)節(jié)困難的表現(xiàn)之一。擔憂可以回避情緒痛苦與降低生理喚醒，但長期使用會造成功能失調(diào)[7]。因此，GAD被眾多研究者認為是情緒調(diào)節(jié)困難的結(jié)果[8]。

本文將對國內(nèi)外相關(guān)文獻進行梳理，首先回顧情緒調(diào)節(jié)的概念及理論基礎(chǔ)，總結(jié)有關(guān)GAD患者的情緒調(diào)節(jié)研究進展，并為未來的研究和臨床實踐提出建議。

1 情緒調(diào)節(jié)的理論基礎(chǔ)

情緒調(diào)節(jié)指人們根據(jù)情境的需求，運用不同策略調(diào)控自己何時產(chǎn)生何種情緒以及如何表達這些情緒的過程[9]，與應對方式不同，后者還包含解決非情緒目標[10]。Gross提出的情緒調(diào)節(jié)過程模型極具影響力，該模型指出認知重評與表達抑制是個體普遍使用且能有效改變情緒反應的策略[9]。隨后情緒調(diào)節(jié)策略得到了廣泛關(guān)注，成為研究熱點。根據(jù)模型中情緒發(fā)生、發(fā)展的各個階段，研究者們擴展了情緒調(diào)節(jié)策略的種類。一篇針對情緒調(diào)節(jié)策略與精神病理學的元分析文獻回顧了114篇相關(guān)研究，將情緒調(diào)節(jié)策略分為6類：認知重評、問題解決、接納、抑制、回避和反芻[11]。長久以來，各種實證研究結(jié)果都傾向于發(fā)現(xiàn)特定策略會對情感、認知和社會功能產(chǎn)生適應性或適應不良的影響[12]。適應性的策略包括認知重評、問題解決和接納；適應不良的策略則與心理障礙有關(guān)，包括抑制、回避與反芻[11]。Aldao等[11]的元分析結(jié)果表明，習慣使用回避、反芻和抑制與焦慮障礙呈顯著正相關(guān)(r=0.37,0.42,0.29；P均<0.001)，習慣使用問題解決與焦慮障礙呈顯著負相關(guān)(r=-0.27,P<0.001)。

2 GAD在不同情緒調(diào)節(jié)策略上的表現(xiàn)

2.1 認知重評 認知重評是指在客觀事實基礎(chǔ)上，以積極的解釋或觀點來看待壓力情境，從而減少痛苦[9]。焦慮的個體常常高估威脅性刺激，從而導致過高的消極情緒[5]，所以使用認知重評是相對困難但又特別重要的。有研究指出，青少年GAD患者在實驗室中被要求使用該策略時可以有效降低消極情緒，但在日常生活中較少使用[13]。相似地，GAD成人患者使用該策略后的心率變化顯著低于對照組，顯示出無法有效地使用該策略[14]。最常被用來治療GAD的認知行為療法十分注重教授認知重評技能[15]。

2.2 問題解決 問題解決是指有意識地改變壓力情況或控制其后果，通常指向具體的行動，如頭腦風暴[11]。雖然問題解決并非是針對情緒的直接調(diào)節(jié)，但可以通過改變或消除壓力來對情緒產(chǎn)生有益的影響。問題解決能力不足可導致焦慮[16]。對問題解決技能的訓練也是認知行為療法的重要組成部分[15]。

2.3 接納 接納來源于正念，是指不加評判地接受自己的想法、感受和身體感覺[17]。使用接納可以促進良好的結(jié)果[18]，而許多疾病包括GAD被證明僅有低水平的接納[17]。即使是被要求使用該策略時，效果也不理想[14]?；诮蛹{與正念的療法被用于治療GAD[17-18]。最近有腦神經(jīng)科學的證據(jù)表明，接納不僅可在主觀上降低GAD患者的痛苦，同時也發(fā)現(xiàn)腦區(qū)前扣帶回(dACC)活動的增強及其與腹外側(cè)前額葉(VLPFC)功能連接性增加，這一結(jié)果可能意味著接納的作用機制是條件反射的消退及正念的覺察[19]。

2.4 抑制 抑制包括對主觀感受到的情緒及想法的壓抑[11]。就抑制情緒來說，雖然短期內(nèi)可以減少情緒的外部表現(xiàn)和內(nèi)部體驗，但是長遠來看情緒體驗和生理喚醒還會“反彈”回來[9]。相似地，被抑制的想法更容易出現(xiàn)在個體腦海中，且能激發(fā)情緒；長期抑制想法還會阻礙對情緒刺激的習慣化，使得個體對這些刺激過度敏感，從而產(chǎn)生焦慮和抑郁的情緒[20]。近期的研究也有支持性證據(jù)，即使用抑制策略與使用接納策略的GAD患者組雖然在主觀痛苦感受評分上沒有顯著差異，但抑制組的腦島和VLPFC活動增加，并且VLPFC與杏仁核功能連接降低[19]。

2.5 回避 回避包括經(jīng)驗回避與行為回避[11]。經(jīng)驗回避指避免一系列心理體驗，包括思想、情感、身體感覺、記憶和沖動[18]，會增加消極的想法[19]并阻止個體采取必要的應對措施[21]。Borkovec及其同事提出的模型中也強調(diào)了回避對于GAD的作用，對未來的擔憂使得個體提早做準備，而這可以幫助回避不想要的痛苦情緒感受與生理反應，從而負強化了擔心的作用[6]。Cisler等[22]認為，情緒調(diào)節(jié)尤其是抑制、回避等策略在焦慮障礙中的作用是發(fā)展與維持癥狀，發(fā)生于初次刺激與情緒反應之后。Ellard等[19]的研究也支持該解釋，認為抑制幫助暫時遠離刺激，卻無法習得新的反應，所以只要刺激還會出現(xiàn)，痛苦就會一直存在。

2.6 反芻 反芻與抑制或回避相反，指個體反復關(guān)注情緒體驗及其產(chǎn)生的原因和造成的后果[23]。人們希望通過反芻來理解和解決問題，但實際上這一策略的使用與解決問題呈負相關(guān)。壓力環(huán)境下反芻可能使個體猶豫不決，從而干擾問題解決的過程。Renna等[24]認為，反芻與擔憂在一定程度上具有相似性，前者是持續(xù)不斷地關(guān)注過去發(fā)生的事，后者是持續(xù)不斷地想未來可能會發(fā)生的事[6]，這可能是GAD與抑郁共病率高的一個原因[24]。

3 GAD與情緒調(diào)節(jié)模型

3.1 GAD的情緒調(diào)節(jié)特征 GAD患者非常容易體驗到較高強度的情緒，且這一過程十分迅速，因此很難識別、理解、表達及調(diào)節(jié)自己的情緒[5]。負面情緒對每個個體來說都是想要逃避或調(diào)節(jié)的典型事件[18]，這一點在GAD中尤為明顯。根據(jù)文獻，回避負面情緒可能是GAD患者中發(fā)展及維持癥狀最為核心的策略[6]。此外，GAD患者也習慣使用抑制和反芻。抑制會導致回避，但只要仍然有機會暴露于個體不想要的刺激中，情緒反應又會發(fā)生。于是個體會不斷地擔憂，不斷地思考未來可能會發(fā)生的事情。目前來看，這些策略會帶來適應不良的結(jié)果，導致功能失調(diào)。

3.2 情緒反應與情緒調(diào)節(jié)的交互作用 GAD患者在情緒反應中存在的缺陷也是導致其情緒調(diào)節(jié)困難的重要因素。情緒既是調(diào)節(jié)的結(jié)果，又可以反過來影響調(diào)節(jié)過程。Mennin等[8]從情緒反應與情緒調(diào)節(jié)相互影響的角度出發(fā)，提出了GAD的情緒失調(diào)模型。該模型認為GAD患者體驗到的情緒強度較高，而他們理解和表達情緒較為困難，調(diào)節(jié)情緒的技能不足，所產(chǎn)生的后果(如人際交流障礙)又會進一步成為個體想要回避的情緒，形成惡性循環(huán)。隨后的系列研究結(jié)果從主觀評定和神經(jīng)科學的角度為該理論提供了支持[25]。

從進化上來講，情緒反應都有其存在的意義，積極情緒狀態(tài)下個體有更多的認知、身體和社會資源，可以探索新環(huán)境，消極情緒則可以規(guī)避威脅與危險，但長期處于消極情緒中會削弱個人的能量及應對挑戰(zhàn)的能力，而失敗的經(jīng)驗又會增加消極情緒體驗[26]。未來的研究也可從資源的角度出發(fā)，關(guān)注GAD的積極情緒反應特點及相應的情緒調(diào)節(jié)特征。

3.3 情境與文化在情緒調(diào)節(jié)中的作用 近來研究者們開始質(zhì)疑調(diào)節(jié)情緒的策略是否可以簡單地被歸類為適應性和適應不良。在不同情境/文化下，調(diào)節(jié)策略的效果可能不同[11]。例如，一項元分析表明，表達抑制在西方群體中與生活滿意度、積極情感等指標呈顯著負相關(guān)(r=-0.11,P=0.009)，在東方群體中卻無統(tǒng)計學意義上的顯著性(r=-0.03,P=0.813)[27]。現(xiàn)有的情緒調(diào)節(jié)理論建立在西方的文化背景與西方人群測試的基礎(chǔ)之上，然而東西方文化對于情感的理解、體驗和表達都存在顯著的差異[28]。比如，西方文化注重個體的獨立與自由，鼓勵情感的體驗和表達，而東方文化以維持社會秩序與人際關(guān)系為優(yōu)先目標，常常抑制情緒表達，尤其是消極情緒。因此，在解釋與干預不同GAD人群的情緒調(diào)節(jié)困難時必須注意研究中運用的理論背景及測量方法。

4 對GAD干預的啟示

目前針對GAD的心理治療方法中都包括了某種形式的情緒調(diào)節(jié)訓練，如強調(diào)認知重評的認知行為療法[15]、基于接納和正念的療法[17-18]以及情緒調(diào)節(jié)療法[26]。一項元分析結(jié)果表明，無論是從短期還是長期來看，認知行為療法還是最為有效的心理治療方法[29]，例如進行放松訓練或者教授解決問題的策略。不過，出現(xiàn)這一結(jié)果的可能原因之一是對GAD群體使用認知行為療法的研究發(fā)表數(shù)量最多，也有其他心理治療方法表現(xiàn)出了對該群體不錯的療效。一項針對情緒調(diào)節(jié)療法對GAD和抑郁癥共病患者療效的隨機對照研究表明，與對照組相比，接受情緒調(diào)節(jié)療法的患者在兩種疾病的臨床指標、擔憂、反芻以及生活質(zhì)量等方面都取得了統(tǒng)計學和臨床意義上的改善，且治療效果保持到了治療結(jié)束后9個月[30]。除了心理治療，物理治療也有一定的療效，例如Diefenbach等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，對GAD患者的右腦背外側(cè)前額葉皮質(zhì)(DLPFC)在情緒調(diào)節(jié)中具有重要作用的腦區(qū)進行重復經(jīng)顱磁刺激 (1 Hz,每次900 脈沖,90%MT)，每周5次，持續(xù)6周，在治療結(jié)束后以及3個月隨訪中，患者的焦慮臨床癥狀和情緒調(diào)節(jié)困難程度均有所減輕。

總之，識別GAD的情緒失調(diào)模式，幫助其掌握情緒的相關(guān)知識，從而更好地辨別情緒，學習豐富的情緒調(diào)節(jié)技能，能夠忍受痛苦，逐漸使得原本因回避而強化的條件反射消退，更多地覺察與接納，最終達到良好的心理健康狀態(tài)。