李耀東，張國富，羅小年

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)有一些發(fā)病率較高的精神障礙很少被診斷。筆者將此問題提出來，供讀者討論。

1 邊緣型人格障礙

在美國，邊緣型人格障礙是各類特異型人格障礙中被研究最多的類型。美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5)[1]認(rèn)為，邊緣型人格障礙的基本特征是一種人際關(guān)系、自我形象和情感不穩(wěn)定以及顯著沖動的普遍模式，起病不晚于成年早期。DSM-5關(guān)于邊緣型人格障礙診斷條目有9 條，這9條的絕大部分在國內(nèi)精神病學(xué)教科書的癥狀學(xué)部分并未見。仔細(xì)學(xué)習(xí)這9條，似乎這些問題在相當(dāng)多青春期年輕人中可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)然他們都是未成年人，不能診斷成人人格障礙?！吨袊裾系K分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)明確表示由于暫不適合國內(nèi)情況而沒有收錄邊緣型人格障礙，可能是因為這一選擇，國內(nèi)許多精神科醫(yī)生不了解邊緣型人格障礙。DSM-5認(rèn)為，邊緣型人格障礙的平均患病率為1.6%，但可能高達(dá)5.9%，在精神衛(wèi)生門診患者中約為10%，而在精神科住院患者中約為20%。顯然，這是美國的數(shù)據(jù)，在中國無論門診還是病房，邊緣型人格障礙診斷都較少，原因可能為大多數(shù)精神科醫(yī)生還不認(rèn)識這種精神障礙。也許有人認(rèn)為，邊緣型人格障礙缺乏有效藥物治療，藥物的適應(yīng)證里還沒有邊緣型人格障礙，但是國外已經(jīng)有邊緣型人格障礙治療指南[2-3]，代表性治療包括心理治療，如認(rèn)知行為治療和藥物干預(yù)，推薦的藥物包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、非典型抗精神病藥與情感穩(wěn)定劑等[2-4]。此外，邊緣性人格障礙一直是精神動力學(xué)心理治療的適應(yīng)證。

2 人格解體/現(xiàn)實解體障礙

人格解體/現(xiàn)實解體障礙常常被認(rèn)為是少見病，偶爾在國內(nèi)學(xué)術(shù)期刊有個案報道。DSM-5認(rèn)為，約半數(shù)成年人生命中至少經(jīng)歷過1次人格解體/現(xiàn)實解體的發(fā)作，而人格解體/現(xiàn)實解體障礙在美國和其他國家的終生患病率為2%(范圍為0.8%～2.8%)。癥狀學(xué)上符合人格解體/現(xiàn)實解體障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的，顯著少于一過性癥狀。由此看來，人格解體/現(xiàn)實解體癥狀和疾病并不是少見情況只是國內(nèi)對該疾病缺乏相應(yīng)的認(rèn)識。

3 成人注意缺陷障礙

在DSM-5中，成人注意缺陷障礙與兒童注意缺陷障礙共同歸屬注意缺陷/多動障礙，屬于神經(jīng)發(fā)育障礙。成人、兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀條目都一樣，注意缺陷障礙的癥狀學(xué)診斷條目是9條。在臨床實踐中，成人注意缺陷障礙患者的主訴癥狀是記憶力不好，過目就忘。在這個線索下，用注意缺陷障礙9條癥狀學(xué)診斷條目詢問，往往能夠發(fā)現(xiàn)成人注意缺陷障礙。DSM-5認(rèn)為，成人注意缺陷障礙的患病率約為2.5%。在國內(nèi)精神病學(xué)教科書的癥狀學(xué)中，都沒有成人注意缺陷障礙的癥狀內(nèi)容。

4 Asperger綜合征

Asperger綜合征是孤獨癥的一個特殊類型，孤獨癥屬于心理發(fā)育障礙范疇，有許多孤獨癥患者伴有智力損害和/或語言損害。而Asperger綜合征不伴有智力損害和語言損害，由于沒有這些損害，臨床識別Asperger綜合征就相對困難，也正是由于這些特征，Asperger綜合征患者的預(yù)后可以好于其他孤獨癥患者，對Asperger綜合征的早期診斷早期治療非常重要。DSM-5沒有收錄Asperger綜合征，而是將Asperger綜合征歸并于“孤獨譜系障礙”之中，有學(xué)者認(rèn)為Asperger綜合征的患病率為0.4%[5]。在國內(nèi)精神病學(xué)教科書的癥狀學(xué)里，都沒有Asperger綜合征的癥狀內(nèi)容。Asperger綜合征臨床表現(xiàn)非典型病例居多，如果不接受專門學(xué)習(xí)，很容易漏診、誤診，通過臨床實踐我們認(rèn)識到，許多Asperger綜合征患者在人際交往過程中缺乏隨機應(yīng)變的能力和技巧。

5 總結(jié)

除了上述疾病，分裂型障礙也是國內(nèi)精神科醫(yī)生很少使用的診斷，DSM-5報道，分裂型障礙在美國社區(qū)樣本的患病率是4.6%。有這么多常見疾病被精神科醫(yī)生忽視，說明國內(nèi)的精神科臨床教育與學(xué)術(shù)導(dǎo)向可能存在一些問題。邊緣型人格障礙不被CCMD-3承認(rèn)，《國際疾病分類》第11版(ICD-11)里也沒有邊緣型人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。長期以來，絕大多數(shù)精神科醫(yī)生不能在中文書籍里讀到這個疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。人格解體綜合征、成人注意缺陷障礙和Asperger綜合征幾乎不見于國內(nèi)的精神病學(xué)教科書，連影響最大的《沈漁邨精神病學(xué)》第6版也沒有這3個疾病的章節(jié)。

成人注意缺陷障礙是可以得到有效治療的，精神疾病大概分別屬于患者可自述病史和需要知情人報告病史兩類，例如焦慮癥、抑郁癥大多數(shù)可自述病史，精神分裂癥基本需要知情人報告病史，而成人注意缺陷障礙患者自己和他人均可能描述不清病史。如果醫(yī)生不知道相關(guān)知識，這些患者往往會漏診。人格解體綜合征缺乏有效治療，但是這并不意味著不需要診斷。Asperger綜合征特別需要早診斷早治療。由于不知道使用這些診斷，相當(dāng)一部分邊緣型人格障礙、人格解體/現(xiàn)實解體障礙和Asperger綜合征被誤診為精神分裂癥，而大多數(shù)典型的成人注意缺陷障礙被忽視、漏診了。

本文列舉的這4個精神疾病，除了Asperger綜合征以外，其他的患病率都超過1%，Asperger綜合征患病率雖然只有0.4%，但是這是終生性疾病。這么多常見病在我們精神醫(yī)學(xué)教育、精神醫(yī)學(xué)臨床教育幾乎缺失，在中文文獻(xiàn)和書籍里也幾乎缺失，這個狀態(tài)對我們的醫(yī)學(xué)教育和臨床工作的發(fā)展都可能產(chǎn)生不利的影響。