王文霞，錢勝，朱程，鄭克，惠李

失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]，也是臨床上最常見的睡眠障礙類型，多數(shù)失眠有慢性化趨勢。學(xué)界以前認為失眠是軀體和精神疾病的并發(fā)癥狀或結(jié)果，近年來有將失眠列為精神疾病獨立診斷的趨勢。美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5)將原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠診斷合并，提出失眠障礙(insomnia disorder，ID)這一診斷類別[2]。新近研究發(fā)現(xiàn)失眠是各年齡段人群自殺的一個穩(wěn)定的獨立預(yù)測因素，亦即失眠增加了自殺風(fēng)險。失眠是抑郁障礙等精神疾病的危險因素。與不失眠的人群相比，失眠人群的自殺率更高[3]。探討失眠與自殺的關(guān)系以及中間潛在因素的影響路徑，對自殺預(yù)防有重要意義。

1 失眠與自殺關(guān)系的實證研究

自殺學(xué)認為自殺的風(fēng)險因素較為復(fù)雜，包括社會、心理、文化和生物因素，普通人群也存在自殺意念或自殺嘗試。并非所有的抑郁障礙都伴有失眠癥狀，且失眠癥狀不會隨著抑郁障礙的緩解而消失，可推測失眠與抑郁障礙的發(fā)生各有獨立性[4]。近來有累積證據(jù)發(fā)現(xiàn)失眠與自殺存在較為穩(wěn)定的關(guān)聯(lián)，且獨立于其他的精神癥狀外。Bernert等[5]發(fā)現(xiàn)，睡眠可作為大學(xué)生自殺風(fēng)險的潛在標記物以及潛在治療靶標。Miller等[6]認為失眠可作為自殺風(fēng)險和癥狀嚴重程度的標志。Chiu等[7]認為睡眠問題的頻率和自殺死亡間呈現(xiàn)劑量-效果關(guān)系。Sun等[8]采用心理解剖法進行研究，顯示失眠是自殺的獨立預(yù)測因素，精神障礙調(diào)節(jié)了失眠和自殺的關(guān)系，建議對存在自殺風(fēng)險者進行失眠評估和治療。

2 失眠和自殺關(guān)系的影響因素

2.1 抑郁在失眠與自殺間的作用 失眠被公認為是抑郁的風(fēng)險因素。研究者之前對失眠和自殺的相關(guān)性存在質(zhì)疑，認為兩者可能是偽相關(guān)。質(zhì)疑的假設(shè)為失眠是抑郁的常見癥狀之一，抑郁是自殺的公認風(fēng)險因素之一，因此推測是抑郁癥狀而非失眠才是自殺的風(fēng)險因素。但Meta分析顯示，在統(tǒng)計控制了抑郁障礙及其他癥狀如抑郁心境和無望程度之后，失眠和自殺的相關(guān)性依然存在[9]。Bernert等[10]進行Meta分析發(fā)現(xiàn)失眠、睡眠質(zhì)量差、噩夢均能顯著和獨立地預(yù)測自殺風(fēng)險。Lopes等[11]以抑郁障礙患者為被試，發(fā)現(xiàn)報告伴有睡眠障礙比未伴隨睡眠障礙的抑郁障礙患者呈現(xiàn)更多的快感缺乏、易疲勞、絕望和自殺行為。

Perlis等[12]發(fā)現(xiàn)抑郁在失眠和自殺的關(guān)系中無調(diào)節(jié)作用。Ribeiro等[13]發(fā)現(xiàn)失眠能夠預(yù)測1個月后的自殺行為，抑郁則無此預(yù)測作用。May等[14]的Meta分析表明，抑郁是自殺意念的穩(wěn)健預(yù)測指標，但抑郁對自殺行為無預(yù)測作用。綜上推測失眠可能通過影響抑郁，間接影響自殺意念，同時直接影響自殺行為。一種研究思路是細分抑郁癥狀的維度(如認知情感癥狀和軀體化癥狀)和自殺的類型(如自殺意念、自殺計劃、自殺準備、自殺行為、自殺未遂、自殺死亡等)分別考察各維度在失眠和自殺關(guān)系間作用，照此思路，Norr等[15]發(fā)現(xiàn)認知情感癥狀能夠在焦慮敏感性和和自殺意念間起中介作用，而軀體化癥狀則無此作用。另需注意失眠和抑郁并非簡單的單向關(guān)系，證據(jù)偏向支持失眠和抑郁障礙存在雙向病程關(guān)系[16]。

2.2 噩夢的中介作用 噩夢是獨立于精神癥狀之外的另一預(yù)測自殺行為的因素。盡管有爭議，但噩夢和自殺存在強相關(guān)關(guān)系已被重復(fù)驗證。Nadorff等[17]發(fā)現(xiàn)失眠和噩夢的強度能夠獨立預(yù)測自殺風(fēng)險，且噩夢比失眠的預(yù)測力和效應(yīng)值更強。噩夢和自殺意念相關(guān)聯(lián)，抑郁障礙患者的失眠和噩夢均與自殺意念顯著相關(guān)[18]。Susánszky等[19]研究發(fā)現(xiàn)，當噩夢和對睡眠的不合理信念和態(tài)度(dysfunctional beliefs and attitudes about sleep，DBAS)同時作為多重中介變量，失眠和自殺的關(guān)系就消失了。失眠和噩夢經(jīng)常共病焦慮障礙、抑郁障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)，因此探討失眠和自殺的關(guān)系需要同時考慮焦慮、抑郁、PTSD等對自殺的影響路徑。有幾種假說可解釋噩夢與自殺意念的關(guān)聯(lián)：噩夢會帶來苦惱、不幸和恐怖的心理體驗，且噩夢具有不可預(yù)測性，這種痛苦體驗可能直接導(dǎo)致自殺意念的產(chǎn)生；噩夢帶來睡眠中斷和睡眠剝奪，因此也可能導(dǎo)致自殺意念。另外，噩夢的夢境可能與創(chuàng)傷事件的暴露、PTSD或精神病理的其他形式相關(guān)。Bernert等[20]提出噩夢影響自殺的理論解釋，認為噩夢和失眠會擾亂睡眠中的情緒調(diào)節(jié)過程，因此對精神病理造成潛在、消極和長期影響，進而影響失眠和自殺間的關(guān)系。需注意失眠、噩夢和自殺間的關(guān)聯(lián)可能不適用于兒童。

2.3 絕望的影響 部分失眠患者對睡眠問題的持續(xù)存在感到絕望，絕望反映了個體對未來的消極歸因的認知風(fēng)格和對前景的無助感。這是自殺意念、自殺企圖的重要預(yù)測因素[21]。絕望可能是慢性失眠的維持因素，也是壓力導(dǎo)致自殺行為的潛在機制。失眠的認知理論模型認為，個人過分擔(dān)心自己的睡眠障礙和失眠將影響健康和日間功能，這些認知可能導(dǎo)致對睡眠的非建設(shè)性信念和態(tài)度，使得睡眠焦慮和元擔(dān)憂得以保持，強化了“努力讓自己睡眠”的行為進而產(chǎn)生負面后果。睡眠是基本的生理需要之一，若該需要未得到滿足，絕望感隨之而來。失眠癥狀的慢性化導(dǎo)致絕望增加，對有自殺意念者而言，對睡眠問題的絕望還可導(dǎo)致后續(xù)的泛化絕望。

2.4 認知缺陷和沖動 Chamberlain等[22]在排除抑郁癥狀影響后，發(fā)現(xiàn)認知缺陷仍是年輕人和老年人自殺行為的風(fēng)險因素。認知缺陷包括問題解決能力不足、決策技能下降、認知僵化和認知抑制等。和睡眠正常者相比，失眠者在諸多認知功能領(lǐng)域如情景記憶、問題解決、工作記憶操作與保持存在損害，效應(yīng)量在輕微到中等之間。失眠者存在輕度到中等的注意加工過程損害，如選擇反應(yīng)時、信息處理和注意選擇。Schmidt等[23]研究發(fā)現(xiàn)失眠和兩種沖動性成分相關(guān)聯(lián)：緊迫感和為緩解負性情緒而傾向于沖動行事、缺乏恒心和毅力，這兩者也是自殺的風(fēng)險因素。疲勞、焦慮敏感、PTSD也可能是失眠和自殺關(guān)系間的影響變量。

3 失眠與自殺關(guān)系的生化機制

3.1 5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)的作用 5-HT對入睡和睡眠維持具有重要影響。5-HT系統(tǒng)通過促進和維持慢波睡眠進而調(diào)控睡眠-覺醒節(jié)律。5-HT和睡眠關(guān)系較為復(fù)雜，一般認為5-HT神經(jīng)元能夠誘導(dǎo)睡眠。一個支持性的證據(jù)是5-HT的前體左旋色氨酸有助于睡眠，5-HT的再攝取抑制劑則惡化睡眠。在自殺嘗試者中，5-HT系統(tǒng)功能異常較為常見，生化研究發(fā)現(xiàn)自殺嘗試者的5-HT功能降低的直接證據(jù)是：自殺致死者和對他人暴力行兇的死者腦脊液中5-HT的主要代謝產(chǎn)物羥基吲哚乙酸(5-HIAA)的水平降低[24]。在排除精神障礙的影響后，5-HT系統(tǒng)異常仍是自殺行為的獨立預(yù)測因素。該關(guān)聯(lián)在采用暴力方式進行自殺者中更加明顯，采用暴力方式自殺可能反映了個體的沖動性或攻擊性，而沖動性或攻擊性恰與5-HT系統(tǒng)有關(guān)。Pompili等[25]發(fā)現(xiàn)和未伴隨失眠癥狀者相比，伴有失眠的自殺嘗試者更傾向于選擇暴力的自殺方式。此外，自殺未遂和自殺死亡者與缺乏自殺史者相比，突觸前5-HT腦轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合電位減弱[26]。失眠導(dǎo)致突觸前5-HT的轉(zhuǎn)運體以及突觸后5-HT受體的敏感性和密度發(fā)生了長期改變，使得大腦5-HT的功能異常，因而增加了自殺風(fēng)險[27]。值得注意的是，Russell等[28]發(fā)現(xiàn)睡眠維持困難是唯一的失眠顯著預(yù)測自殺的癥狀，也可認為5-HT功能障礙、沖動以及致命的自殺企圖有關(guān)。5-HT的紊亂又與過去的自殺意圖，將來的自殺預(yù)測和已經(jīng)完成的自殺關(guān)系密切。

另外，失眠影響前額葉皮質(zhì)的5-HT功能，前額葉皮質(zhì)是大腦執(zhí)行功能區(qū)，5-HT的不足會導(dǎo)致其決策能力下降[29]?；?-HT系統(tǒng)和失眠、自殺的關(guān)聯(lián)，有理由假設(shè)5-HT系統(tǒng)異常是失眠與自殺關(guān)系間的生物學(xué)中介因素。盡管5-HT的功能低下并不是自殺的直接原因，但5-HT功能低下增加了暴力沖動性，減弱了決策能力，因而降低了自殺行為的閾限。決策過程中的缺陷可能窄化個體的認知范圍，使得自殺成為消除強烈心理痛苦的唯一辦法。

3.2 過度喚醒 一種理論觀點認為原發(fā)性失眠是過度喚醒狀態(tài)。這種過度喚醒橫跨日周期，失眠帶來的睡眠剝奪導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸(the hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA axis)能失調(diào)。皮質(zhì)醇是自殺、特別是應(yīng)激相關(guān)的自殺風(fēng)險的潛在生物標記物。應(yīng)激激活HPA軸，引發(fā)促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇大量釋放，進而導(dǎo)致患者過度敏感和過度覺醒、快速動眼睡眠(rapid eye movement sleep，REM)改變和自殺。失眠、噩夢、自殺三者的共同特征是過度喚醒和HPA軸功能異常?？紤]到噩夢通常發(fā)生在REM階段，未來研究在探討噩夢和自殺的關(guān)聯(lián)時，需要細分噩夢是發(fā)生在REM階段的真實夢境還是非REM階段的抑郁認知。

4 失眠與自殺關(guān)系的理論解釋

自殺是涉及生物、心理和社會的多因素復(fù)雜行為。有多種理論模型來解釋自殺，如壓力易感擴展模型、自殺人際理論、自殺行為的認知模型、自殺圖式評估模型、心理痛苦三因素模型等。盡管自殺意念是預(yù)測自殺行為的重要因素，但相較自殺意念，自殺行為更為直接和嚴重。據(jù)此，自殺意念向自殺(企圖)的轉(zhuǎn)變機制是研究趨勢，在多種自殺理論模型下探討兩者的關(guān)系將使研究向縱深發(fā)展。

自殺行為的壓力易感擴展模型認為，睡眠不足和夜間覺醒可能導(dǎo)致額葉功能的下降，失眠能夠?qū)е聸Q策功能受損，問題解決能力下降，認知功能損害，言語和視覺記憶功能衰減[30]，進而增加沖動行為，上述結(jié)果將提高自殺風(fēng)險?？赡艿男睦頇C制是：失眠導(dǎo)致精神障礙患者認知窄化和僵化，缺少有效的問題解決策略，自殺成了近乎唯一的選擇。

自殺人際理論認為，自殺風(fēng)險的發(fā)生有3個相互作用的關(guān)鍵因素：挫敗的歸屬感、知覺到的累贅感和實施自殺的能力。該理論認為，失眠可能增加孤獨感和挫敗的歸屬感。例如，在睡覺時間內(nèi)保持清醒會帶來內(nèi)心孤獨體驗。失眠還會影響患者日間功能，進而降低人際交往動機或人際交往技能并增加社會孤立感。挫敗的歸屬感能夠獨立預(yù)測自殺，且在失眠和自殺的關(guān)系間起中介作用[31]。

自殺的心理痛苦模型認為，心理痛苦是自殺的原因，自殺的目的是為了擺脫心理痛苦。根據(jù)睡眠能夠幫助記憶和遺忘的理論假設(shè)(sleep-to-remember,sleep-to-forget hypothesis，SRSF)，REM具有下調(diào)情緒記憶中的消極效應(yīng)、鞏固陳述性事實、增加現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Φ淖饔?。原發(fā)性失眠患者在面對消極刺激時比正常被試情緒喚起更多，這一證據(jù)支持了SRSF假設(shè)[32]。過度的情緒喚起可能調(diào)節(jié)失眠和自殺間的關(guān)系。但SRSF理論假設(shè)僅獲得部分支持。基于睡眠對情緒調(diào)節(jié)有重要作用，可能的假設(shè)是：失眠帶來情緒調(diào)節(jié)紊亂和情緒過度喚起，加重心理痛苦感，進而增加自殺風(fēng)險。失眠與自殺間的心理變量還包括疲勞、絕望、DBAS以及問題解決能力不足。McCall等[33]發(fā)現(xiàn)DBAS和絕望均能獨立預(yù)測自殺意念。

5 小結(jié)與展望

累積證據(jù)表明失眠是自殺的獨立預(yù)測因素，失眠可作為自殺高危因素或風(fēng)險信號之一，規(guī)范化的藥物治療和失眠認知行為治療對失眠、抑郁以及噩夢的療效確切，因此睡眠衛(wèi)生宣教和睡眠醫(yī)學(xué)干預(yù)可能阻斷失眠和自殺之間的關(guān)系，進而降低自殺風(fēng)險。提示對于有自殺意念的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)積極治療其失眠癥狀。需注意某些助眠藥物本身也可能與自殺意念、自殺計劃有關(guān)，需要醫(yī)護人員權(quán)衡利弊，動態(tài)量化評估失眠者的自殺風(fēng)險。

失眠和自殺的關(guān)系研究有3個問題值得探討：一是盡管有大量研究證實失眠和自殺意念和行為存在相關(guān)，但研究采用的失眠和自殺的診斷分類、測評工具不統(tǒng)一。使用DSM-5的失眠障礙分類和評估方法、權(quán)威的自殺學(xué)分類和命名對研究的一致性將有裨益。二是橫斷面研究多，追蹤研究相對少，且兩者關(guān)系間的潛在機制仍缺乏足夠資料。失眠和自殺的關(guān)系較為復(fù)雜，存在諸多中介變量或調(diào)節(jié)變量。盡管有大量證據(jù)表明失眠能預(yù)測自殺，但探究兩者關(guān)系間的潛在因素研究仍顯不足。應(yīng)用高級統(tǒng)計方法如協(xié)方差分析、調(diào)節(jié)效應(yīng)和中介效應(yīng)的檢驗、層次回歸分析、結(jié)構(gòu)方程模型等將有助于發(fā)現(xiàn)潛在變量的影響路徑。三是在DSM-5的分型和維度框架下，作為失眠障礙上一層分類的睡眠——覺醒障礙和自殺的關(guān)系可能對臨床指導(dǎo)價值更大。鑒于失眠和自殺均有細分確定類型，探討失眠的與自殺細分確定類型的關(guān)系，或可得到更為詳細的預(yù)測因素。