楊 國 慶

(修武縣人民醫(yī)院藥劑科 焦作 454350)

膿毒癥是由各種細菌感染導致的全身性炎癥反應，其發(fā)生機制多與嚴重燒傷、外傷或各種慢性疾病有關(guān)，當膿毒癥患者病情逐步惡化發(fā)生多器官功能障礙、低血壓以及組織灌注功能障礙時即為重癥膿毒癥，造成全身免疫功能、造血功能等全身系統(tǒng)功能性病變，危及生命，需及時治療[1～2]。烏司他丁具有阻斷炎癥介質(zhì)生成的作用，在治療重癥感染方面應用較為廣泛[3]。銀杏達莫注射液是由銀杏葉提取的復方制劑，在清除氧自由基、改善血流動力學方面效果顯著，兩者常作為重癥膿毒癥的輔助治療藥物，但是聯(lián)合應用鮮有報道[4]?；诖?，本研究旨在分析烏司他丁聯(lián)合銀杏達莫注射液對重癥膿毒癥患者炎性因子及微循環(huán)的作用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2016年3月～2019年3月于我院接受治療的120例重癥膿毒癥患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各60例。對照組男35例，女25例；年齡42～63歲，平均年齡(51.26±3.45)歲；原發(fā)病為腹膜炎13例，胰腺炎14例，肺炎16例，術(shù)后8例，嚴重創(chuàng)傷9例。觀察組男32例，女28例；年齡41～64歲，平均年齡(51.89±5.26)歲；原發(fā)病為腹膜炎12例，胰腺炎14例，肺炎17例，術(shù)后9例，嚴重創(chuàng)傷8例。兩組資料對比分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可對比性。

1.2 入選標準

納入標準：(1)兩組患者均符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[5]中關(guān)于重度膿毒癥診斷標準，符合以下2個條件或以上均可診斷為重度膿毒癥：乳酸水平超過實驗室檢測正常值上線；肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2<200mmHg；非肺炎所致的急性肺損傷且PaO/FiO2<250mmHg；膽紅素>2mg/dl(34.2umol/L)；血小板計數(shù)<100×109/L；(2)患者家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有心肝腎等嚴重器官疾病需透析治療者；(2)惡性腫瘤患者；(3)嚴重免疫功能障礙者；(4)對本研究藥物不耐受者者。

1.3 方法

兩組患者入院后根據(jù)體液培養(yǎng)選擇合適的廣譜抗生素進行基礎(chǔ)治療，監(jiān)測患者各項生命體征，使血糖維持在10mol/L以下，中心靜脈壓≥8mmHg。對照組均采用連續(xù)性血液凈化治療，儀器使用德國Dialysis Machine Dialog血液凈化系統(tǒng)，應用前稀釋方式進行置換，建立血管通路后維持血流速度在200～250mL/min，單次連續(xù)置換60h。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上采用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H19990133，規(guī)格：5萬U)20萬U+生理鹽水100ml靜脈滴注，3次/d；銀杏達莫注射液(山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H14023515，規(guī)格：5ml)20ml+生理鹽水100ml靜脈滴注，1次/d。連續(xù)治療7d。

1.4 評價指標

(1)炎性因子：分別在治療前及治療7d后，采集兩組患者外周靜脈血3ml，以3000r/min、15cm半徑、離心10min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中炎性因子白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)、白細胞介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)、腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。(2)微循環(huán)：分別在治療前及治療7d后，采用荷蘭Microvision公司AVA3.0軟件分析舌下微循環(huán)圖像，以半定量方式評價總血管密度(Total vascular density，TVD)、灌注血管密度(Perfusion vascular density，PVD)、灌注血管比例(Proportion of perfusion vessels，PPV)、微血管流動指數(shù)(Microvascular flow index，MFI)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 炎性因子

治療前，兩組IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療7d后，兩組IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組炎性因子水平各項指標均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后兩組炎性因子水平對比

2.2 微循環(huán)指標

治療前，兩組的TVD、PVD、PPV、MFI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療7d后，兩組TVD、PVD水平低于治療前，PPV、MFI水平高于治療前，且觀察組TVD、PVD水平低于對照組，PPV、MFI水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組微循環(huán)指標對比

3 討論

重癥膿毒癥在臨床上具有較高死亡率，其發(fā)病機制較為復雜，各種外傷及慢性疾病均可稱為原發(fā)病。當機體因外傷出現(xiàn)創(chuàng)面時，各種病毒及細菌等微生物會通過創(chuàng)面感染逐漸侵入血液系統(tǒng)，導致全身系統(tǒng)炎癥反應綜合征，嚴重者發(fā)展為膿毒癥。有相關(guān)報道表明，膿毒癥引發(fā)的急性腎衰竭臨床死亡率超過70%，而非膿毒癥急性腎衰竭死亡率為45%，可見膿毒癥有極大的致死風險[6～7]。連續(xù)性腎臟替代或全身性血液凈化是目前治療膿毒癥的首選方式，可通過清除人體血液中炎癥因子、毒素及代謝產(chǎn)物，血液濾過對血液流動力學影響較小[8]。但僅通過單純的血液濾過治療在降低血管內(nèi)皮損傷，改善血液微循環(huán)方面效果有限，因此臨床常采用藥物進行輔助治療。

本研究結(jié)果顯示，治療7d后，兩組IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組炎性因子水平各項指標均顯著低于對照組；治療7d后，兩組TVD、PVD、水平低于治療前，PPV、MFI水平高于治療前，且觀察組TVD、PVD水平低于對照組，PPV、MFI水平高于對照組，表明烏司他丁聯(lián)合銀杏達莫注射液治療重癥膿毒癥患者有顯著療效，利于降低血清炎性因子水平，改善患者微循環(huán)。TNF-α是導致炎性遞質(zhì)過量釋放促炎性因子的關(guān)鍵，因此降低血液中TNF-α水平在控制機體炎癥反應方面重要作用。烏司他丁是新鮮人尿中提取的糖蛋白，能抑制多種蛋白水解酶，抗炎作用較為廣泛，可顯著降低膿毒癥患者血液中TNF-α、IL-1β等炎性因子水平，抑制CD4+等免疫細胞的過度凋亡，提升患者的免疫功能。賈海燕等[9]研究表明，使用烏司他丁治療重度膿毒癥患者5d后，實驗組患者免疫細胞水平較對照組明顯提升，且IL-6等炎性因子水平得到有效控制，提示烏司他丁具有良好的抗炎作用。銀杏莫達注射液是由雙嘧達莫及EGB761構(gòu)成的復方藥劑，具有良好的抗血栓、擴張血管及抗凝作用，在減少再灌注損傷，保護內(nèi)皮細胞方面也有良好效果。劉永安等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在治療膿毒癥患者時適當輔助銀杏達莫注射液靜脈滴注，能顯著改善患者微循環(huán)指標，使用1周后患者的血脂水平明顯降低，提示其在改善血液流動力學及微循環(huán)方面的顯著療效。因此，烏司他丁與銀杏達莫注射液合用能有效降低重度膿毒癥患者炎癥因子，抑制促炎性因子釋放，降低機體炎癥反應程度，增強血管纖溶性，改善血液流動力學，從而改善腎臟等部位微循環(huán)，達到提升治療效果的目的。

綜上所述，烏司他丁聯(lián)合銀杏達莫注射液治療重癥膿毒癥患者有顯著療效，利于降低血清炎性因子水平，改善患者微循環(huán)，利于病情控制。