陳云江，龔艷春

作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海 200025

高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓［收縮壓（SBP）和∕或舒張壓（DBP）］增高為主要特征（SBP≥140 mmHg，DBP≥90 mmHg），并且可伴有心、腦、腎等 器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。在目前的臨床病人中，90% 以上均為原發(fā)性高血壓，即無(wú)法確定導(dǎo)致病人血壓升高的確切病因，很難良好并且長(zhǎng)久的控制血壓。愈來(lái)愈多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，血壓的晨峰現(xiàn)象以及血壓的變異性已成為機(jī)體血壓的兩個(gè)重要特性。因此，在臨床實(shí)際的用藥中，可以從控制血壓的晨峰以及血壓的變異性入手，制定合理的用藥方案，在保障病人的權(quán)益的同時(shí)，獲得良好的藥效。本研究通過(guò)分析氨氯地平與厄貝沙坦不同用藥時(shí)間對(duì)血壓的控制效果，旨在發(fā)現(xiàn)并制定能夠有效降低臟器損傷的合理用藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇 2014年 2月至 2017年12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院就診且采用苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜，規(guī)格每片 5 mg，批號(hào) H10950224，批 次 20131125，美國(guó)輝瑞制藥有限公司）和厄貝沙坦片［安博維，規(guī)格每片 150 mg，批號(hào) J20080061，批次 20131108，賽諾菲安萬(wàn)特（杭州）制藥有公司］聯(lián)合用藥治療的 84例輕中度原發(fā)性高血壓病人，男 44例，女 40例。按照服藥時(shí)間分為兩組，其中 A 組 40例于 06：30 服用，男 24例，女 16例，年齡（62.85±7.11）歲；24 h 舒張壓、收縮壓變異系數(shù)分別 為（0.15±0.03）、（0.09±0.02）。B 組 44例于 18：30 服用，男 23例，女 21例，年齡（65.13±9.04）歲；24 h舒張壓、收縮壓變異系數(shù)分別為（0.16±0.03）、（0.10±0.03）。兩組病人的性別、年齡分布及血壓變異性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍為 50～75周歲。②符合《中國(guó)高血壓防治指南 2010》中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) ：日間靜息 SBP＞135 mmHg、DBP＞85 mmHg；夜間靜息 SBP＞125 mmHg、DBP＞80 mmHg。③在該院收治前未經(jīng)相應(yīng)藥物治療；④簽訂知情同意書(shū)，自主配合研究接受藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②收治前已經(jīng)使用相應(yīng)藥物進(jìn)行治療的病人；③存在嚴(yán)重的冠心病、糖尿病、腎功不全等病史的病人；④對(duì)研究采用苯磺酸氨氯地平片、厄貝沙坦片等藥物成分過(guò)敏者；⑤反杓型高血壓。

1.3 主要儀器

DMS-ABP動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀 ：美國(guó)迪姆。

1.4 研究方法

1.4.1 服藥時(shí)間 兩組均服用苯磺酸氨氯地平片 5 mg（規(guī)格每片 5 mg）、厄貝沙坦片 150 mg（規(guī)格每片150 mg），A 組于 06：30 服用，B 組于 18：30 服用，在治療的過(guò)程中，一旦出現(xiàn)夜間低血壓、低灌注情況，則需減少藥物劑量，持續(xù)治療 10周。密切觀察病人血壓情況，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量。

1.4.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 治療后開(kāi)展隨訪工作，隨訪截 至 2019年 7月 ，記錄不良事件發(fā)生情況 ，通過(guò)DMS-ABP 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)量出所有研究對(duì)象的24 h、日間、夜間的平均 DBP 和 SBP，并計(jì)算出血壓變異系數(shù)以及血壓晨峰情況。

采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）記錄病人開(kāi)始治療前 1 天，以及終止治療前 1 天的 24 h 血壓數(shù)值：將 24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀袖帶縛于病人左臂上臂（袖帶與肢體的松緊度要合適，不可過(guò)緊對(duì)血壓造成影響），整個(gè)監(jiān)測(cè)期間，所有病人均要盡量避免出現(xiàn)激動(dòng)、焦慮的情緒，以及劇烈運(yùn)動(dòng)的情況。

日間：06：00—20：00，每 30 分鐘測(cè)一次血壓，夜間：20：00 至次日 06：00 每 60 分鐘測(cè)一次血壓，測(cè)量時(shí)要保證待測(cè)肢體保持伸展，同時(shí)所有病人要處于平靜狀態(tài) ，記錄日間舒張壓日間收縮壓（dDBP、dSBP）、夜間舒張壓、夜間收縮壓（nDBP、nSBP）、24 h舒張壓、24 h 收縮壓（24 hDBP、24 hSBP）的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差，同時(shí)統(tǒng)計(jì)出所有病人的血壓晨峰值。

血壓晨峰：起床后 2 h 內(nèi)的 SBP 平均值－夜間睡眠時(shí) SBP 最低值（包括最低值在內(nèi) 1 h 的平均值），其≥30 mmHg 為晨峰血壓增高，否則為晨峰血壓正常。血壓變異系數(shù)（CV）：標(biāo)準(zhǔn)差與平均值的比值。

2 結(jié)果

2.1 不良事件發(fā)生率對(duì)比

隨訪過(guò)程中 A 組臨床不良事件發(fā)生率 5.00%（2∕40），低于 B 組的 27.27%（12∕44）（

χ

=7.48，

P

=0.006），其中 A 組血壓晨峰陽(yáng)性1例、干嘔惡心 1例，B 組血壓晨峰陽(yáng)性 4例、干嘔惡心 3例、頭暈乏力 3例、低血壓 2例。

2.2 治療前后的血壓變化情況

B 組治療后的 24 h、日間、夜間的平均 DBP 和 SBP 低于 A 組（

P

＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表1，2。

2.3 治療后的血壓變異情況

B 組治療后的血壓變異系數(shù)低于 A 組（

P

＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表3，4。

2.4 血壓晨峰變化情況

治療前 A 組與 B 組血壓晨峰對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（39.18±5.22）mmHg 比（40.36±6.01）mmHg，

t

=1.359，

P

=0.088］，治療后兩組均 降 低（

P

＜0.001），B 組 低 于 A 組［（23.84±3.59）mmHg 比（26.96±2.27）mmHg，

t

=6.732，

P

＜0.001］。

3 討論

血壓（Blood Pressure，BP）是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)作用于單位面積血管壁的側(cè)壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。在一般情況下，我們所說(shuō)的血壓只是局限于動(dòng)脈壓。高血壓對(duì)靶器官的損害主要取決于 24 h 平均血壓水平、血壓晨峰現(xiàn)象以及血壓的變異性等因素。健康人的血壓波動(dòng)具有晝夜節(jié)律，夜間睡眠時(shí)，機(jī)體血壓則處于相對(duì)較低的水平。在 24 h 內(nèi)，血壓變異程度最大的時(shí)間段是在清晨，血壓從較低的水平短時(shí)間內(nèi)（2～3 h）上升至較高水平。血壓變異性即機(jī)體在一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度。通常我們用標(biāo)準(zhǔn)差與 CV 來(lái)表示血壓隨著時(shí)間的推移所發(fā)生的變異性，或者是一段時(shí)間內(nèi)血壓整體發(fā)生變化的程度。血壓發(fā)生變異提示人體正常的血壓節(jié)律消失，這種變異性無(wú)論減小或增大都將影響人體機(jī)能自我調(diào)節(jié)，造成相應(yīng)臟器損害。臨床在治療高血壓時(shí)，主要從擴(kuò)張血管，控制外周阻力或降低血壓變異性入手，且多為多種藥物的聯(lián)合用藥。

表1 兩組輕中度原發(fā)性高血壓治療前后的舒張壓變化情況∕（mmHg，）

表2 兩組輕中度原發(fā)性高血壓治療前后的收縮壓變化情況∕（mmHg，）

表3 兩組輕中度原發(fā)性高血壓治療后舒張壓變異系數(shù)（CV）對(duì)比∕

表4 兩組輕中度原發(fā)性高血壓治療后收縮壓變異系數(shù)（CV）對(duì)比∕

氨氯地平是一種二氫吡啶鈣拮抗劑（亦稱鈣離子拮抗劑或慢通道阻滯劑），它能夠選擇性抑制鈣離子跨膜進(jìn)入血管平滑肌和心肌，是一個(gè)外周動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑，可直接作用于血管平滑肌，引起血管擴(kuò)張，從而降低外周血管阻力和血壓。厄貝沙坦是一種有效的、口服活性的選擇性血管緊張素-Ⅱ受體（AT1 亞型）拮抗劑。它能阻斷所有由 AT1 受體介導(dǎo)的血管緊張素-Ⅱ的作用，從根源抑制血管收縮，降低外周血管阻力，從而導(dǎo)致血壓下降。

本研究分析苯磺酸氨氯地平片 與 厄 貝 沙坦片不同給藥時(shí)間的聯(lián)合應(yīng)用情況下、通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行ABPM 發(fā)現(xiàn) ，經(jīng)過(guò)治療后，B 組病人的 dDBP、dSBP；nDBP、nSBP；24 hDBP、24 hSBP 以及對(duì)應(yīng)的血壓變異系數(shù)，與 A 組相比，B 組的相應(yīng)指標(biāo)均低于 A 組（

P

＜0.01）。血壓晨峰現(xiàn)象對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療后，B 組的血壓晨峰現(xiàn)象，控制優(yōu)于 A 組（

P

＜0.01）。且經(jīng)隨訪干預(yù)后，病人不良事件得到有效控制，進(jìn)一步明確臨床干預(yù)的可行性及價(jià)值。

綜上可知，對(duì)于原發(fā)性高血壓病人，氨氯地平、厄貝沙坦聯(lián)合用藥晚間同時(shí)服用的血壓變異性和血壓晨峰控制效果，優(yōu)于早間同時(shí)服用。