楊志浩

（新泰市人民醫(yī)院，山東泰安 271200）

直腸癌屬于臨床常見的消化系統(tǒng)腫瘤，其中超低位直腸癌是指腫瘤與肛緣距離不超過5 cm，嚴重影響了患者健康與生命安全。目前，外科手術(shù)是治療超低位直腸癌的首選方案，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡技術(shù)也在該病的治療中發(fā)揮出了重要的應(yīng)用優(yōu)勢[1]。腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon）與腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù) （ISR）均為超低位直腸癌的主要微創(chuàng)治療手段。部分研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡Dixon術(shù)的保肛率不夠理想，而腹腔鏡ISR術(shù)通過將直腸壁中增厚的內(nèi)括約肌切除，可以保留外括約肌，獲取到充足的遠切緣，為保肛創(chuàng)造有利的條件[2]。為了進一步完善超低位直腸癌患者的治療方案，本研究選取2019年1月至12月新泰市人民醫(yī)院收治的102例患者作為研究對象，分別應(yīng)用了腹腔鏡ISR與Dixon術(shù)，并對兩種治療方式的應(yīng)用效果與安全性進行觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至12月新泰市人民醫(yī)院收治的102例超低位直腸癌患者為研究對象。102例患者以隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組51例。對照組男性30例，女性21例；年齡32～75歲，平均年齡 （50.6±4.8）歲；腫瘤分期為Ⅰ期19例，Ⅱ期21例，Ⅲ期11例；分化程度為高分化21例，中分化18例，低分化12例。研究組男性29例，女性22例；年齡33～75歲，平均年齡 （50.5±4.5）歲；腫瘤分期為Ⅰ期19例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例；分化程度為高分化20例，中分化18例，低分化13例。上述基礎(chǔ)資料構(gòu)成比較中，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。研究方案取得了新泰市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準，本次研究已向患者進行充分的告知，患者及家屬均知情并同意。納入標準：①符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》[3]中的診斷標準，且經(jīng)病理檢查確診；②腫瘤與肛緣距離不超過5 cm；③腫瘤直徑不超過5 cm。排除標準：①合并克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、嚴重混合痔者；②其他惡性腫瘤者；③腫瘤遠處轉(zhuǎn)移或見廣泛器官粘連者；④肛門括約肌損傷與肛門畸形者；⑤嚴重心腦血管疾病或臟器功能障礙者。

1.2 方法 兩組均遵循直腸系膜全切除 （TME）原則進行手術(shù)，其中對照組應(yīng)用腹腔鏡Dixon術(shù)，研究組應(yīng)用腹腔鏡ISR術(shù)，具體方法如下。研究組：患者取頭低腳高體位，在氣管插管下予以全麻，以五孔法置入腹腔鏡，建立人工氣腹。腹腔鏡下觀察腫瘤的形態(tài)、大小、部位，經(jīng)骶骨岬平面將融合筋膜（Toldt’s）間隙，以及結(jié)扎腸系膜下動脈根部分離，游離乙狀結(jié)腸系膜，對系膜下動脈淋巴結(jié)進行清掃，沿前筋膜淺層將直腸與其系膜進行游離，直至提肛肌水平，操作時注意避免損傷盆腔自主神經(jīng)。在直腸壁與提肛肌分離，且進入內(nèi)外括肌間隙后，向肛側(cè)給予持續(xù)銳性分離，直到齒狀線水平。之后患者改為折刀位，在腹腔鏡下探查內(nèi)外括約肌間層，標記切離線，垂直切入括約肌間，將括內(nèi)約肌離斷，游離前壁與側(cè)壁，并給予全周切除。持續(xù)游離腹腔側(cè)，夾閉肛門側(cè)黏膜與內(nèi)括約肌斷端，將腫瘤經(jīng)括約肌間溝拖出，觀察吻合口張力情況，之后給予消化道重建與肛門結(jié)腸吻合。最后在患者右下腹麥氏點開放造口，拖出末端回腸，行預(yù)防性回腸造口。對照組：采用直線切割閉合器在腫瘤下2 cm部位將腸管離斷，近端則在腫瘤上10 cm部位離斷，左下腹開放小切口 （3～4 cm），取出標本后給予直腸結(jié)腸吻合，最后行預(yù)防性回腸造口 （操作方法與研究組相同）。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃情況、住院時間。②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，指標包括：吻合口漏、吻合口出血、肺部感染等。③術(shù)后隨訪1年，比較兩組的生存率。④采用大便失禁嚴重度評分 （Wexner）評價兩組隨訪期內(nèi)存活的患者出院時與術(shù)后1年時的肛門功能，該評分包括稀便、干便、氣體、生活方式改變、需要襯墊5項，評分越高說明肛門功能越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以 （±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[例 （%）]表示，行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃情況、住院時間比較 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃情況、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 研究組術(shù)后發(fā)生吻合口漏、吻合口出血、肺部感染各1例，對照組術(shù)后發(fā)生吻合口漏2例、吻合口出血2例、肺部感染1例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較中，研究組的5.88%與對照組的9.80%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0.543，P=0.461）。

2.3 兩組患者術(shù)后1年的生存率比較 術(shù)后1年生存率比較中，研究組的96.08% （49/51）與對照組的92.16% （47/51）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0.708，P=0.400）。

2.4 兩組存活患者出院時與術(shù)后1年時的肛門功能比較 出院時，兩組存活患者Wexner評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；術(shù)后1年，研究組存活患者Wexner評分較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01），見表2。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃情況、住院時間比較 （±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃情況、住院時間比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時間 （min） 術(shù)中失血量 （mL） 淋巴結(jié)清掃情況 （個） 住院時間 （d）研究組 51 256.5±30.6 108.6±23.5 15.0±3.2 7.8±1.3對照組 51 258.6±29.5 110.4±25.8 14.9±3.0 7.5±1.5 t 0.353 0.368 0.163 1.079 P 0.725 0.713 0.871 0.283

表2 兩組存活患者出院時與術(shù)后1年時的肛門功能比較（±s，分）

表2 兩組存活患者出院時與術(shù)后1年時的肛門功能比較（±s，分）

組別 n 出院時 術(shù)后1年研究組 49 1.2±0.2 0.4±0.2對照組 47 1.3±0.4 1.0±0.3 t 1.559 11.574 P 0.122 0.000

3 討論

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的完善，以及患者對于生活質(zhì)量需求的提高，保留肛門功能，改善預(yù)后與延長生存期成為了超低位直腸癌研究的新方向[4]。腹腔鏡Dixon術(shù)與腹腔鏡ISR術(shù)均是治療超低位直腸癌的可靠手段，然而一些研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡Dixon術(shù)對于患者肛門功能的影響較大，不利于術(shù)后康復(fù)[5]。肛門排便功能主要通過肛門括約肌、提肛肌與聯(lián)合縱肌等結(jié)構(gòu)實現(xiàn)，此類肌群具有固定肛管的作用，繼而控制排便運動[6]。腹腔鏡ISR術(shù)能夠為手術(shù)提供清晰的視野，且可讓術(shù)者在直視狀態(tài)下識別遠端切緣距離，有效彌補了腫瘤下緣感知不足的問題，進一步保障切緣切除的準確性[7]。本研究結(jié)果顯示，分別實施腹腔鏡Dixon術(shù)和ISR術(shù)的兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃情況、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后1年生存率比較無明顯差異 （P＞0.05），但術(shù)后1年時研究組Wexner評分較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）?？梢?，兩種手術(shù)方式的治療效果與安全性相當(dāng)，但腹腔鏡ISR術(shù)對于肛門功能的影響更輕微。需要注意的是，腹腔鏡ISR術(shù)中操作時，應(yīng)嚴格遵循后壁-側(cè)壁-前壁的直腸側(cè)壁剝離順序，以便保證解剖層次，為術(shù)中游離提供有利條件。

綜上，腹腔鏡Dixon術(shù)與腹腔鏡ISR術(shù)對于超低位直腸癌的治療效果與安全性相當(dāng)，但腹腔鏡ISR術(shù)利于肛門功能恢復(fù)，更適于臨床應(yīng)用。