趙東奇 李 淼 朱繼紅 石麗寧
(1.承德醫(yī)學(xué)院,河北承德 067000;2.保定市第一中心醫(yī)院,河北保定 071000)
重度子癇前期(sPE)是嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥,有時可致母嬰死亡,及時識別sPE孕婦很重要,因此,探尋對sPE具有預(yù)測價值的指標(biāo)。目前多數(shù)學(xué)者將“血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷”當(dāng)做sPE發(fā)病機(jī)制,而血管內(nèi)皮損傷后,機(jī)體凝血、胎盤功能將發(fā)生病理改變,從而使反映機(jī)體凝血功能的D-二聚體(D-dimer)、反映血管內(nèi)皮功能的內(nèi)皮生長因子 (VEGF)、反映胎盤功能的生長因子 (PlGF)發(fā)生變化[1]。近年來,VEGF、PlGF等是研究的熱點(diǎn),但基層醫(yī)院并未開展相關(guān)檢測,故無法利用它們篩選sPE孕婦。而D-dimer和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的檢測,因其“簡單、快速”的特點(diǎn),被多數(shù)基層醫(yī)院所開展,本文通過比較正常妊娠孕婦和sPE孕婦D-dimer與BMI的指標(biāo)以探討D-dimer與BMI是否對sPE有預(yù)測價值。
1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月保定市第一中心醫(yī)院分娩的sPE孕婦100例和正常孕婦100例。sPE孕婦年齡21~35歲,平均年齡 (29.0±2.9)歲,分娩孕周35~40周,平均分娩孕周 (37.8±1.0)周;正常孕婦年齡22~35歲,平均年齡 (28.3±3.5)歲,分娩孕周36~40周,平均分娩孕周 (37.1±1.1)周。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:①子癇前期:妊娠20周后收縮壓≥140 mm Hg和 (或)舒張壓≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),伴 有 尿蛋白定量≥0.3 g/24 h或隨機(jī)尿蛋白≥ (+)。②重度子癇前期: (子癇前期者出現(xiàn)下述任一項):收縮壓≥160 mm Hg和 (或)舒張壓≥110 mm Hg;持續(xù)性頭痛等異常表現(xiàn);轉(zhuǎn)氨酶、血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶異常升高;腎功受損表現(xiàn);低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液;血液系統(tǒng)異常;心衰;肺水腫;胎兒生長受限等。納入標(biāo)準(zhǔn):①單活胎;②在保定市第一中心醫(yī)院建檔且規(guī)律產(chǎn)檢至分娩。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并不良孕產(chǎn)史;②有其他妊娠合并癥;③凝血功能異常;④臟器功能不全;⑤吸煙史;⑥意識障礙者或精神障礙;⑦近期手術(shù)史;⑧資料不全。
1.2 儀器和試劑 儀器:日本希森美康公司生產(chǎn)的 CS-5100全自動凝血分析儀。試劑:日本希森美康公司原裝生產(chǎn)的試劑及標(biāo)準(zhǔn)血漿。
1.3 測定方法 標(biāo)本血漿制備:采取孕婦檢查當(dāng)日早晨的空腹靜脈血5 mL,置于枸緣酸鈉真空管內(nèi),顛倒混勻,以60 r/s的速度離心,分離血漿待檢。
1.4 觀察指標(biāo) 兩組孕婦的D-二聚體及BMI值。
1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件分析,本研究所得數(shù)據(jù)用Kolmogorov-Smirnova檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分析,如果數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,則用(±s)描述,并對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行F檢驗(yàn)(方差齊性檢驗(yàn)),結(jié)果如為方差齊則采用t檢驗(yàn),否則采用t丿檢驗(yàn);如果數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布,則采用M(中位數(shù))描述,并用非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis)檢驗(yàn)對比兩組數(shù)據(jù)。用二項Logistic回歸對資料進(jìn)行多因素分析。建立 受試者工作曲線(ROC曲線)并計算 曲線下面積(AUC),通過搜索最大約登指數(shù)尋找最佳截斷值。
2.1 兩組患者數(shù)據(jù)比較 通過分析收集的數(shù)據(jù)我們得知,正常妊娠組和sPE組的平均年齡分別為(28.3±3.5)歲 和(29.0±2.9)歲;平 均 孕 周 分 別為(37.7±1.1)周 和(37.8±1.0)周;平 均BMI分別 為(26.8±2.7)kg/m2和(29.3±4.0)kg/ m2,平 均D-二 聚 體 分 別 為(1.13±0.51)mg/L和(2.40±1.29) mg/ L,進(jìn) 一 步 進(jìn) 行 統(tǒng) 計 分 析,得 出結(jié)果:兩組孕婦年齡、孕周比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),BMI、D-二聚體比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),這提示BMI、D-二聚體均和sPE的發(fā)生有關(guān)。
2.2 兩組孕婦D-dimer及BMl對重度子癇前期的預(yù)測價值 利用二項logistic回歸排除無預(yù)測意義的因 素 后,得 出:D-dimer預(yù) 測sPE的OR值 為4.59,95%CI為 (2.81,7.48);BMI預(yù) 測sPE的OR值 為1.28,95%CI為 (1.13,1.45)。進(jìn) 一 步 建 立ROC曲線,通過搜索最大約登指數(shù)來尋找最佳截斷值,得出:D-dimer預(yù)測sPE的截斷值為1.47 mg/L[特異度、敏 感 度 分 別 為72%、81% (AUC=0.80)];BMI的 截斷值為27.89 kg/ m2[特異度、敏感度分別為65%、68% (AUC=0.70)],如圖1。
圖1 兩組孕婦D-dimer及BMI與重度子癇前期的相關(guān)性的ROC曲線分析
表1 兩組孕婦數(shù)據(jù)正態(tài)性及t/t丿檢驗(yàn)結(jié)果 (±s)
表1 兩組孕婦數(shù)據(jù)正態(tài)性及t/t丿檢驗(yàn)結(jié)果 (±s)
組別 年齡(歲) 孕周(周) 體質(zhì)量指數(shù) (kg/m2) D-二聚體 (mg/L)正常妊娠組 28.3±3.5 37.7±1.1 26.8±2.7 1.13±0.51 sPE組 29.0±2.9 37.8±1.0 29.3±4.0 2.40±1.29 t/t丿 -1.52 -1.03 -5.25 -9.21 P 0.130 0.303 0.001 0.001
sPE的主要發(fā)生機(jī)制為血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,其發(fā)展過程主要分成兩個階段,第一為子宮動脈重塑障礙,此階段將導(dǎo)致胎盤缺血、缺氧;第二為孕婦全身小血管痙攣性改變,此時損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞將大量組織因子釋放入血,激活外源性凝血系統(tǒng),同時暴露血管內(nèi)皮膠原,這會進(jìn)一步激活凝血因子Ⅻ,啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng),共同加速凝血過程。在凝血過程中,凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體,最終形成交聯(lián)的多聚體,其中就包括二聚體。故D-dimer能反映機(jī)體纖溶功能,即D-dimer有望成為篩選sPE的臨床指標(biāo)[3]。
在這項回顧性研究中,我們的主要結(jié)論是:sPE組D-dimer比正常妊娠組高,且差異明顯,這與JEONG K S[4]等人的研究類似,同時這也印證了“血管內(nèi)皮損傷可能是sPE的發(fā)生機(jī)制”的觀點(diǎn)。我們進(jìn)一步利用logistic回歸發(fā)現(xiàn)D-dimer預(yù)測sPE的截斷值為1.47 mg/L,而BABOOLALL等[5]認(rèn)為截斷值為1.65 mg/L,雖然數(shù)值不同,但結(jié)論大致相似。
我們認(rèn)為,兩組孕婦的BMI也存在差異,這提示BMI偏高也是sPE的一個危險因素,這與劉麗益等[6]的結(jié)論類似。薄莘莘等[7]認(rèn)為sPE組在孕30~34周D-二聚體水平最高,而我們通過分析卻認(rèn)為兩組孕婦分娩孕周幾乎無差異。之所以得出的結(jié)論不同,一是因?yàn)槲覀兪占瘮?shù)據(jù)時將孕周限定在了一定范圍;另一方面是因?yàn)椴糠衷袐D確診sPE時,孕周已經(jīng)超過37周,因此其分娩孕周與正常妊娠的分娩孕周類似。“兩組之間的年齡并不存在明顯差異”也是我們的研究結(jié)論之一,這與熊賢海等[8]研究結(jié)果一致。但不可否認(rèn)的是,這個結(jié)果的參考價值有限,因?yàn)槲覀兪占瘶颖緯r,將研究對象的年齡區(qū)間進(jìn)行了限制,剔除了年齡大于35歲的孕婦,因此這項研究存在其缺陷,我們需要進(jìn)一步進(jìn)行范圍更廣、樣本更多的研究。
綜上所述,D-dimer、BMI是sPE的獨(dú)立危險因素,均對sPE具有預(yù)測價值,臨床工作中,對BMI大或D-dimer高的孕婦應(yīng)高度關(guān)注,必要時可給予預(yù)防性藥物預(yù)防sPE的發(fā)生。本研究的缺陷樣本量小,是一項單中心的回顧性研究,仍然缺乏在臨床實(shí)踐中使用的證據(jù),更大規(guī)模的前瞻性研究仍有待進(jìn)一步開展。