趙東奇 李 淼 朱繼紅 石麗寧

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000；2.保定市第一中心醫(yī)院，河北保定 071000）

重度子癇前期（sPE）是嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，有時可致母嬰死亡，及時識別sPE孕婦很重要，因此，探尋對sPE具有預(yù)測價值的指標(biāo)。目前多數(shù)學(xué)者將“血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷”當(dāng)做sPE發(fā)病機(jī)制，而血管內(nèi)皮損傷后，機(jī)體凝血、胎盤功能將發(fā)生病理改變，從而使反映機(jī)體凝血功能的D-二聚體（D-dimer）、反映血管內(nèi)皮功能的內(nèi)皮生長因子 （VEGF）、反映胎盤功能的生長因子 （PlGF）發(fā)生變化[1]。近年來，VEGF、PlGF等是研究的熱點(diǎn)，但基層醫(yī)院并未開展相關(guān)檢測，故無法利用它們篩選sPE孕婦。而D-dimer和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的檢測，因其“簡單、快速”的特點(diǎn)，被多數(shù)基層醫(yī)院所開展，本文通過比較正常妊娠孕婦和sPE孕婦D-dimer與BMI的指標(biāo)以探討D-dimer與BMI是否對sPE有預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月保定市第一中心醫(yī)院分娩的sPE孕婦100例和正常孕婦100例。sPE孕婦年齡21～35歲，平均年齡 （29.0±2.9）歲，分娩孕周35～40周，平均分娩孕周 （37.8±1.0）周；正常孕婦年齡22～35歲，平均年齡 （28.3±3.5）歲，分娩孕周36～40周，平均分娩孕周 （37.1±1.1）周。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①子癇前期：妊娠20周后收縮壓≥140 mm Hg和 （或）舒張壓≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），伴 有 尿蛋白定量≥0.3 g/24 h或隨機(jī)尿蛋白≥ （+）。②重度子癇前期： （子癇前期者出現(xiàn)下述任一項）：收縮壓≥160 mm Hg和 （或）舒張壓≥110 mm Hg；持續(xù)性頭痛等異常表現(xiàn)；轉(zhuǎn)氨酶、血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶異常升高；腎功受損表現(xiàn)；低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；血液系統(tǒng)異常；心衰；肺水腫；胎兒生長受限等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單活胎；②在保定市第一中心醫(yī)院建檔且規(guī)律產(chǎn)檢至分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并不良孕產(chǎn)史；②有其他妊娠合并癥；③凝血功能異常；④臟器功能不全；⑤吸煙史；⑥意識障礙者或精神障礙；⑦近期手術(shù)史；⑧資料不全。

1.2 儀器和試劑 儀器：日本希森美康公司生產(chǎn)的 CS-5100全自動凝血分析儀。試劑：日本希森美康公司原裝生產(chǎn)的試劑及標(biāo)準(zhǔn)血漿。

1.3 測定方法 標(biāo)本血漿制備：采取孕婦檢查當(dāng)日早晨的空腹靜脈血5 mL，置于枸緣酸鈉真空管內(nèi)，顛倒混勻，以60 r/s的速度離心，分離血漿待檢。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組孕婦的D-二聚體及BMI值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件分析，本研究所得數(shù)據(jù)用Kolmogorov-Smirnova檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分析，如果數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則用（±s）描述，并對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行F檢驗(yàn)（方差齊性檢驗(yàn)），結(jié)果如為方差齊則采用t檢驗(yàn)，否則采用t丿檢驗(yàn)；如果數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則采用M（中位數(shù)）描述，并用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis）檢驗(yàn)對比兩組數(shù)據(jù)。用二項Logistic回歸對資料進(jìn)行多因素分析。建立 受試者工作曲線（ROC曲線）并計算 曲線下面積（AUC），通過搜索最大約登指數(shù)尋找最佳截斷值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者數(shù)據(jù)比較 通過分析收集的數(shù)據(jù)我們得知，正常妊娠組和sPE組的平均年齡分別為（28.3±3.5）歲 和（29.0±2.9）歲；平 均 孕 周 分 別為（37.7±1.1）周 和（37.8±1.0）周；平 均BMI分別 為（26.8±2.7）kg/m2和（29.3±4.0）kg/ m2，平 均D-二 聚 體 分 別 為（1.13±0.51）mg/L和（2.40±1.29） mg/ L，進(jìn) 一 步 進(jìn) 行 統(tǒng) 計 分 析，得 出結(jié)果：兩組孕婦年齡、孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），BMI、D-二聚體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這提示BMI、D-二聚體均和sPE的發(fā)生有關(guān)。

2.2 兩組孕婦D-dimer及BMl對重度子癇前期的預(yù)測價值 利用二項logistic回歸排除無預(yù)測意義的因 素 后，得 出：D-dimer預(yù) 測sPE的OR值 為4.59，95%CI為 （2.81，7.48）；BMI預(yù) 測sPE的OR值 為1.28，95%CI為 （1.13，1.45）。進(jìn) 一 步 建 立ROC曲線，通過搜索最大約登指數(shù)來尋找最佳截斷值，得出：D-dimer預(yù)測sPE的截斷值為1.47 mg/L[特異度、敏 感 度 分 別 為72%、81% （AUC=0.80）]；BMI的 截斷值為27.89 kg/ m2[特異度、敏感度分別為65%、68% （AUC=0.70）]，如圖1。

圖1 兩組孕婦D-dimer及BMI與重度子癇前期的相關(guān)性的ROC曲線分析

表1 兩組孕婦數(shù)據(jù)正態(tài)性及t/t丿檢驗(yàn)結(jié)果 （±s）

表1 兩組孕婦數(shù)據(jù)正態(tài)性及t/t丿檢驗(yàn)結(jié)果 （±s）

組別 年齡（歲） 孕周（周） 體質(zhì)量指數(shù) （kg/m2） D-二聚體 （mg/L）正常妊娠組 28.3±3.5 37.7±1.1 26.8±2.7 1.13±0.51 sPE組 29.0±2.9 37.8±1.0 29.3±4.0 2.40±1.29 t/t丿 -1.52 -1.03 -5.25 -9.21 P 0.130 0.303 0.001 0.001

3 討論

sPE的主要發(fā)生機(jī)制為血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，其發(fā)展過程主要分成兩個階段，第一為子宮動脈重塑障礙，此階段將導(dǎo)致胎盤缺血、缺氧；第二為孕婦全身小血管痙攣性改變，此時損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞將大量組織因子釋放入血，激活外源性凝血系統(tǒng)，同時暴露血管內(nèi)皮膠原，這會進(jìn)一步激活凝血因子Ⅻ，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，共同加速凝血過程。在凝血過程中，凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體，最終形成交聯(lián)的多聚體，其中就包括二聚體。故D-dimer能反映機(jī)體纖溶功能，即D-dimer有望成為篩選sPE的臨床指標(biāo)[3]。

在這項回顧性研究中，我們的主要結(jié)論是：sPE組D-dimer比正常妊娠組高，且差異明顯，這與JEONG K S[4]等人的研究類似，同時這也印證了“血管內(nèi)皮損傷可能是sPE的發(fā)生機(jī)制”的觀點(diǎn)。我們進(jìn)一步利用logistic回歸發(fā)現(xiàn)D-dimer預(yù)測sPE的截斷值為1.47 mg/L，而BABOOLALL等[5]認(rèn)為截斷值為1.65 mg/L，雖然數(shù)值不同，但結(jié)論大致相似。

我們認(rèn)為，兩組孕婦的BMI也存在差異，這提示BMI偏高也是sPE的一個危險因素，這與劉麗益等[6]的結(jié)論類似。薄莘莘等[7]認(rèn)為sPE組在孕30～34周D-二聚體水平最高，而我們通過分析卻認(rèn)為兩組孕婦分娩孕周幾乎無差異。之所以得出的結(jié)論不同，一是因?yàn)槲覀兪占瘮?shù)據(jù)時將孕周限定在了一定范圍；另一方面是因?yàn)椴糠衷袐D確診sPE時，孕周已經(jīng)超過37周，因此其分娩孕周與正常妊娠的分娩孕周類似。“兩組之間的年齡并不存在明顯差異”也是我們的研究結(jié)論之一，這與熊賢海等[8]研究結(jié)果一致。但不可否認(rèn)的是，這個結(jié)果的參考價值有限，因?yàn)槲覀兪占瘶颖緯r，將研究對象的年齡區(qū)間進(jìn)行了限制，剔除了年齡大于35歲的孕婦，因此這項研究存在其缺陷，我們需要進(jìn)一步進(jìn)行范圍更廣、樣本更多的研究。

綜上所述，D-dimer、BMI是sPE的獨(dú)立危險因素，均對sPE具有預(yù)測價值，臨床工作中，對BMI大或D-dimer高的孕婦應(yīng)高度關(guān)注，必要時可給予預(yù)防性藥物預(yù)防sPE的發(fā)生。本研究的缺陷樣本量小，是一項單中心的回顧性研究，仍然缺乏在臨床實(shí)踐中使用的證據(jù)，更大規(guī)模的前瞻性研究仍有待進(jìn)一步開展。