周秋閣 蔡召強

（北京市仁和醫(yī)院，北京 102600）

急性心力衰竭 （Acute heart failure，AHF）為臨床常見危急重癥，指心衰突然發(fā)作或惡化，病死率高。隨著醫(yī)療技術的不斷進步，AHF的診療水平日趨完善，但其預后效果仍不容樂觀。因此，找到能夠有效評估AHF患者預后的檢測指標對AHF的診治和良好預后具有至關重要的作用。目前，N-末端鈉尿肽前體 （NTproBNP）是臨床常用的心臟動力學標記物之一，可用于診斷和評估AHF病情嚴重程度及預后，且具有較高的敏感性和特異性；可溶性 ST2 蛋白 （sST2）則是近年來才被部分學者證實的，在病理和生理方面與心力衰竭相關的一種心肌蛋白，研究指出其能預測心力衰竭患者1 年內終點事件率[1-2]。但關于sST2與AHF的相關性研究仍較少，且鮮有sST2、NT-proBNP二者聯(lián)合檢測對預測AHF患者近期預后情況的價值分析報道?；诖耍狙芯恳栽诒本┦腥屎歪t(yī)院心內科住院治療的184例AHF 患者為研究對象進行分析，旨在為其臨床預后診斷提供依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2020年3月于北京市仁和醫(yī)院心內科住院治療的184例AHF 患者，包括男性99例，女性85例；年齡47～83歲，平均年齡 （65.42±7.76）歲；心功能分級： II級54例，III級84例，Ⅳ級46例；合并高血壓者90例，合并糖尿病者73例，合并冠心病者67例。根據90 d內是否發(fā)生心血管事件、再次入院或死亡分為預后不良組 （37例）和預后良好組 （147例）。本研究經北京市仁和醫(yī)院醫(yī)學倫理研究委員會審核通過。納入標準：①符合美國心臟病學會、美國心臟協(xié)會和美國心力衰竭協(xié)會2016年更新修訂的AHF 相關診斷標準，并經臨床檢測確診者[3]；②基本生命體征平穩(wěn)，血壓、血糖、血脂及氧飽和度等指標均在研究允許范圍內。排除標準：①伴有嚴重感染、器官功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤終末期、肺栓塞患者；②繼發(fā)于肝、腎等其他臟器功能衰竭者；③精神疾病控制不良無法配合檢測、治療者；④合并心律失常、心肌病、心包炎、心包填塞、心源性休克等高危因素者；⑤非急性者。

1.2 方法 ①治療方法。所有患者入組后均采用西藥常規(guī)治療，包括擴張血管，改善鈉水潴留，增強心功能，同時輔以調脂、吸氧及糾正電解質紊亂等對癥支持治療。術后隨訪90 d。②標本采集。分別于治療后90 d采集預后不良組和預后良好組患者的空腹靜脈血6 mL，以乙二胺四乙酸二鉀 （EDTA-K2）抗凝，室溫下放置2 h后離心機 （TGL20MW，湖南赫西儀器裝備有限公司）3 000 r/min離心分離，收集上層血清，編號后置于-20 ℃冰箱冷凍保存，以備檢測。③檢測方法。左心室射血分數：由超聲科醫(yī)師采用彩色多普勒超聲診斷儀 （S5500 型，美國惠普）進行測定；血清sST2水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測，儀器為酶標儀 （ELX800uv，全球顯微閱讀生物計數有限公司）；血清NT-proBNP水平：采用電化學發(fā)光雙抗體夾心免疫法檢測，儀器為全自動化學發(fā)光免疫分析儀 （CF10，武漢明德生物科技股份有限公司）；尿酸水平：采用比濁法檢測，儀器同血清NT-proBNP檢測，試劑盒均由上海通蔚實業(yè)有限公司提供，并嚴格按照試劑盒說明操作。④分析方法。收集所有患者的臨床病例資料 （年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、吸煙史、心功能分級、左心室射血分數、血紅蛋白、sST2、NT-proBNP、尿酸等），對影響AHF患者近期不良預后的因素進行分析，并分析sST2、NT-proBNP單獨及聯(lián)合檢測對預測AHF患者近期不良預后的價值。

1.3 統(tǒng)計學分析 數據采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理。計數資料以[例 （%）]表示，計量資料以（±s）來表示，AHF 患者近期不良預后的單因素檢驗使用兩獨立樣本t檢驗或χ2檢驗；獨立危險因素的篩選使用多因素Logistic 回歸分析，采用ROC曲線分析 sST2、NT-proBNP單獨及聯(lián)合檢測對預測AHF患者近期不良預后的診斷價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AHF患者近期預后情況 本組184例AHF 患者出院后90 d內發(fā)生心血管事件的有37例 （20.11%），37例中有21例 （56.76%）因心力衰竭再次入院，16例 （43.24%）發(fā)生心源性猝死。

2.2 AHF患者近期不良預后的單因素分析 年齡、心功能分級、左心室射血分數、sST2、NT-PROBNP以及尿酸為AHF 患者近期不良預后的影響因素，差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表1。

2.3 AHF患者近期不良預后的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示，患者年齡、心功能分級、sST2、NT-proBNP、尿酸水平為AHF 患者近期不良預后的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表2。

2.4 sST2、NT-proBNP及聯(lián)合檢測對預測AHF患者近期不良預后的價值比較 通過ROC曲線分析，sST2與NT-proBNP水平單獨檢測在AHF 患者近期不良預后方面差異不明顯，聯(lián)合檢測的準確性顯著大于單獨檢測，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表3。

表1 AHF 患者近期不良預后的單因素分析

表3 sST2、NT-proBNP及聯(lián)合檢測對預測AHF患者近期不良預后的價值比較

3 討論

AHF病因復雜，主要是由于各種心臟急性病變，明顯減弱了心肌收縮力或增加了心室前后負荷，而使心排血量急劇減少所致[4]。劉冰等[5]研究指出，AHF在35～64歲人群中的發(fā)病率為0.9%，在65歲以上人群中發(fā)病率為6%。目前，AHF的預后仍然較差，陳俊等[6]研究指出，AHF住院期間病死率約為3%，60 d病死率約為9.6%，3年病死率高達30%，5年病死率高達60%。本研究中184例AHF患者出院后90 d內發(fā)生心血管事件的有37例 （20.11%）：其中有21例 （56.76%）因心力衰竭再次入院，16例 （43.24%）發(fā)生心源性猝死?，F(xiàn)階段，找到準確性和敏感度高的評估指標迫在眉睫。

本研究通過ROC曲線分析顯示，sST2與NT- proBNP水平單獨檢測在AHF患者近期不良預后方面差異不明顯，聯(lián)合檢測的準確性顯著大于單獨檢測，說明sST2與NT-proBNP聯(lián)合檢測對AHF患者近期不良預后評估具有較好的應用價值。其中，NT- proBNP穩(wěn)定性好，檢測較容易，不會受到患者年齡、性別、體質量、腎功能等因素的干擾，眾多研究指出NT-proBNP對心功能損傷具有極高的敏感性[7-8]。sST2屬于白細胞介素-1 （IL-1）受體家族成員，可參與急、慢性炎癥過程，并可競爭性地作用于心臟L-33/ST2L信號通路中的ST2L配體，進而加強心臟的纖維化等損害，影響患者的心室收縮功能[9]?？梢妔ST2與NT-proBNP水平變化均與心功能密切相關，可作為AHF患者近期不良預后的評估指標，且聯(lián)合檢測準確度更高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，患者年齡、心功能分級、sST2、NT- proBNP、尿酸水平為AHF患者近期不良預后的獨立危險因素。考慮原因為年齡越大的患者器官功能越不完整，機體抵抗力越差，機體各項代謝功能出現(xiàn)下降，加上心肌細胞因缺血、缺氧逐漸死亡或數量減少，從而嚴重影響了心肌細胞功能，增加了AHF發(fā)生的可能性。而既往心功能分級不同的患者由于心臟受到過不同程度的損害，治療后發(fā)生心血管事件等不良預后的可能性亦不同[10]。王音等[11]研究指出，NT-proBNP與紐約心臟病協(xié)會 （NYHA）分級呈正相關，說明心功能級別越高，心臟負荷、心肌細胞壞死等心臟不良情況越嚴重，心室功能不良程度越高，sST2與NT-proBNP水平升高越明顯。故心功能分級、sST2、NT-proBNP均可較好地反映患者治療后出現(xiàn)心血管事件的可能性。尿酸則是一種嘌呤代謝的代謝產物，AHF患者由于心肌細胞死亡、組織缺氧和灌注不足等，其體內黃嘌呤氧化酶的活性容易增高，使得尿酸過量生成，并在AHF患者的心室重構和預后過程中扮演極為重要的角色[12]。

綜上所述，年齡、心功能分級、sST2、NT-proBNP、尿酸水平均為AHF患者近期不良預后的獨立危險因素。此外，sST2、NT-proBNP水平變化與AHF患者的近期不良預后密切相關，二者聯(lián)合檢測具有較好的預測價值。在臨床診治與隨訪中應當加以重視。