蔣富兵

（惠州市第三人民醫(yī)院 普通外科，廣東 惠州516000）

常規(guī)性手術(shù)能夠有效切除病變結(jié)節(jié)，但對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，容易留下瘢痕，影響美觀，進(jìn)而限制了其推廣應(yīng)用［1］。近年來(lái)，微波消融術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，逐漸應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療中，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，頸部不會(huì)留下瘢痕，且理論上對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)較?。?］。目前，臨床對(duì)于超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的研究多集中在手術(shù)療效、安全性等方面，對(duì)于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響的報(bào)道并不多見(jiàn)［3］?；诖耍狙芯刻接懗曇龑?dǎo)下微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年2月我院收治的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者118例，均簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療指征；③精神和認(rèn)知正常，可配合完成調(diào)查研究；④非妊娠期或哺乳期；⑤臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性感染；②合并凝血功能障礙；③既往外科切除術(shù)；④伴有嚴(yán)重心肝肺疾病；⑤甲狀腺惡性病變。按隨機(jī)數(shù)字表法平均分為兩組。對(duì)照組：男9例，女50例；年齡32～64歲，平均（42.31±5.67）歲；結(jié)節(jié)直徑12～40 mm，平均（21.37±2.64）mm；單發(fā)結(jié)節(jié)21例，多發(fā)結(jié)節(jié)38例；病理分型：結(jié)節(jié)性甲狀囊腫48例，甲狀腺瘤11例。觀察組：男7例，女52例；年齡34～67歲，平均（43.05±5.81）歲；結(jié)節(jié)直徑14～41 mm，平均（22.10±2.72）mm；單發(fā)結(jié)節(jié)23例，多發(fā)結(jié)節(jié)36例；病理分型：結(jié)節(jié)性甲狀囊腫50例，甲狀腺瘤9例。兩組的一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法兩組均由同一術(shù)者完成手術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，觀察組采用超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)。對(duì)照組：行全麻，患者取仰臥位，稍微墊高肩部約15°。于胸骨切跡上緣約2 cm位置作3.5～7.0 cm的弧形切口，切開(kāi)皮膚及其皮下組織。游離頸闊肌下至胸鎖關(guān)節(jié)，上至喉結(jié)，切開(kāi)舌骨下肌群（注意切開(kāi)時(shí)沿前正中線進(jìn)行），使甲狀腺暴露在術(shù)野中，切除甲狀腺結(jié)節(jié)。觀察組：手術(shù)體位及相關(guān)術(shù)前處理同對(duì)照組，術(shù)前使用彩色多普勒超聲診斷儀（IU22型）對(duì)目標(biāo)病灶進(jìn)行檢查和評(píng)估，以確定病灶的位置、大小等信息。以結(jié)節(jié)位置為依據(jù)，確定由頸外側(cè)向頸中線穿刺或由頸中線向頸外側(cè)穿刺的穿刺路徑。采用2%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，并將利多卡因與生理鹽水混合搖勻，將甲狀腺與氣管、食管、頸動(dòng)脈及甲狀腺后間隙依次分離。確定穿刺點(diǎn)后，作一長(zhǎng)約1 mm切口，取病理組織送檢。借助超聲引導(dǎo)經(jīng)皮將微波穿刺進(jìn)入結(jié)節(jié)中，調(diào)節(jié)微波消融儀的功率至30 W，進(jìn)行移動(dòng)式消融。結(jié)節(jié)為囊性時(shí)，先將其中的液體抽出，隨后再消融。消融結(jié)束后仔細(xì)觀察，若未充分消融則補(bǔ)充消融。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。評(píng)估兩患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、C反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（COR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）等。VAS評(píng)分總分0～10分，0分為無(wú)疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。于手術(shù)前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血5 m L，離心處理，分離上層血清并保存。采用全自動(dòng)生化分析儀（OLYMPUS－AU5400）及配套試劑檢測(cè)CRP。采用放射免疫分析法檢測(cè)COR，試劑盒購(gòu)自上海撫生生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)術(shù)后，兩組患者的CRP、COR、WBC高于術(shù)前，而觀察組的VAS評(píng)分、CRP、COR、WBC低于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分高于術(shù)前（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：與同期對(duì)照組比較，#P<0.05；與該組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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3 討論

目前，超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)是甲狀腺良性結(jié)節(jié)的常見(jiàn)手術(shù)方法，在臨床上已被廣泛應(yīng)用，其原理是在超聲引導(dǎo)下將微波消融電極植入靶組織內(nèi)，由電極發(fā)射電磁波產(chǎn)生微波能量并轉(zhuǎn)化為熱能，利用高溫加熱將局部壞死部位或組織消除并吸收，以此達(dá)到治療目的［4］。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［5］。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），表明超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)療效較好。分析原因?yàn)?，微波消融術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中融入微創(chuàng)理念，盡可能減輕對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷，同時(shí)借助超聲引導(dǎo)定位，能更清晰地探查病灶、局部灌流情況，減少不合理操作甚至失誤操作，進(jìn)而提升手術(shù)療效。

手術(shù)治療會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，使機(jī)體產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度又與機(jī)體所受創(chuàng)傷密切相關(guān)，應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈，機(jī)體所受創(chuàng)傷也就越大［6］。疼痛是反映機(jī)體應(yīng)激的重要指標(biāo)之一，一般情況疼痛程度與應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)［7］。手術(shù)治療會(huì)給機(jī)體造成疼痛感，因而本研究中兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分有所提升，但觀察組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較，超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)影響更小。機(jī)體受到創(chuàng)傷后，內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、纖維母細(xì)胞等會(huì)產(chǎn)生白細(xì)胞介素6（IL－6），增加了CRP的表達(dá)，且隨著創(chuàng)傷的不斷增加，表達(dá)更高［7］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后CRP水平高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)可有效降低機(jī)體炎性反應(yīng)因子水平。皮質(zhì)醇是由腎上腺束狀帶分泌的糖皮質(zhì)激素，是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)較為敏感的指標(biāo)，手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷使交感神經(jīng)和垂體－腎上腺軸興奮，產(chǎn)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，釋放促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇［8］。本研究中，兩組患者術(shù)后COR水平高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明兩種手術(shù)均會(huì)對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，進(jìn)而引起COR水平上升，但超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)因其創(chuàng)傷小，進(jìn)而COR水平上升幅度更小。手術(shù)造成組織損傷，會(huì)對(duì)單核巨噬細(xì)胞形成刺激，使內(nèi)皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增加，WBC隨之升高。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后WBC水平高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明兩種手術(shù)方法均會(huì)對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，但超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)更輕。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響小。