何信歡，何鵬

（1惠州市第一人民醫(yī)院 骨外科，廣東 惠州516000；2中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，江蘇 南京210008）

腰椎間盤突出癥（LDH）是脊柱外科常見疾病，是引起下腰痛與腰腿痛的主要原因，典型癥狀為腰痛、坐骨神經(jīng)痛與馬尾綜合征［1］。手術(shù)是治療LDH的有效手段，其中經(jīng)皮椎間孔鏡改良YESS術(shù)、經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)均是目前廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式［2］。本研究對(duì)比經(jīng)皮椎間孔鏡改良YESS術(shù)與經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療LDH的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年8月收治的LDH患者60例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30例。實(shí)驗(yàn)組男18例，女12例；年齡37～66歲，平均（47.2±1.5）歲；病程4～14年，平均（9.3±1.2）年。對(duì)照組男20例，女10例；年齡39～67歲，平均（47.5±1.6）歲；病程3～14年，平均（9.1±1.2）年。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查證實(shí)為L(zhǎng)DH且確定神經(jīng)根與突出情況，直腿抬高試驗(yàn)與股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)為陽性［3］；②經(jīng)查體顯示有確切手術(shù)適應(yīng)證，交流溝通能力良好；③自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等器質(zhì)性疾?。虎诤喜盒阅[瘤疾病及嚴(yán)重感染；③腰椎不穩(wěn)及滑脫；④手術(shù)禁忌證。

1.3 治療方法實(shí)驗(yàn)組采用經(jīng)皮椎間孔鏡改良YESS術(shù)治療，實(shí)施硬膜外麻醉，患者取俯臥位，可在腹部墊上軟枕讓腹部有一定的懸空，適當(dāng)對(duì)膝、髖關(guān)節(jié)屈曲部分角度，避免腰椎出現(xiàn)生理性前凸情況，此外也可緩解坐骨神經(jīng)緊張，使手術(shù)順利進(jìn)行。早期穿刺并畫線定位，定位后借助C臂機(jī)攝正位及側(cè)位片，明確穿刺點(diǎn)及確保穿刺點(diǎn)選擇合理，穿刺深度應(yīng)到達(dá)椎間盤1／3部位，依據(jù)LDH突出情況應(yīng)用合適進(jìn)針方法，中央、部分中央型突出選用YESS技術(shù)；部分中央旁型突出及脫出則選用TESSYS技術(shù)。患者各椎間盤均注入碘海醇、滅菌亞甲藍(lán)，注入量在3 m L內(nèi)，通過藥物注入實(shí)現(xiàn)有色造影，觀察造影劑的注入情況，此外進(jìn)行根性疼痛誘發(fā)試驗(yàn)，結(jié)合造影后經(jīng)影像觀察的情況明確責(zé)任椎間盤情況。明確責(zé)任椎間隙，在穿刺針位置作6～7 cm的切口，沿著導(dǎo)針將三級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苤萌耄萌霛M意可進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，在C臂機(jī)X線機(jī)輔助下觀察位置合理，然后置入椎間孔鏡及7 mm套管到預(yù)定部位，置入過程中安排助手穩(wěn)固好工作套管，以預(yù)防神經(jīng)根損傷情況，確保置入效果，其中可置入椎間孔鏡及沖洗系統(tǒng)。對(duì)照組采用經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療。麻醉滿意后患者取俯臥位，經(jīng)X線定位，自后正中入路，暴露椎間、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)。術(shù)前仔細(xì)分析影像學(xué)，掌握初次椎板減壓范圍，小心分離瘢痕組織，避免損傷神經(jīng)。手術(shù)節(jié)段置入椎弓根螺釘，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)不清情況可借助計(jì)算機(jī)輔助。利用骨刀、磨鉆將上下椎板1／3與1／2的組織切除，同時(shí)刮除并咬除黃韌帶止點(diǎn)，切除黃韌帶且向外側(cè)進(jìn)行神經(jīng)根管減壓。自關(guān)節(jié)突下經(jīng)椎間孔暴露神經(jīng)根、硬膜外側(cè)、椎間盤，通常此處為初次手術(shù)未涉及區(qū)域，結(jié)構(gòu)清晰且無瘢痕粘連，借助神經(jīng)剝離子、神經(jīng)探鉤小心將硬膜腹側(cè)粘連分離，探查椎間盤突出位置，借助雙極電凝進(jìn)行止血，徹底切除椎間盤組織，去除軟骨終板及試模測(cè)量，在椎間植入少量松質(zhì)骨顆粒，植入椎間融合器，觀察植入滿意后安裝連桿進(jìn)行適度加壓及緊固，再次探查明確神經(jīng)根、硬膜壓迫解除，再次透視確定固定位置滿意后沖洗，放置引流管并將切口逐層閉合。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪6個(gè)月，手術(shù)前后均采用JOA下腰痛評(píng)分評(píng)價(jià)下腰痛主觀癥狀、下肢痛或麻木、臨床體征及運(yùn)動(dòng)障礙等情況，計(jì)算JOA總分值；采取Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)腰腿功能障礙情況，包括9個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，各項(xiàng)目均為0～5分，總分為45分，分值越高表明功能越差。術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組患者的復(fù)發(fā)情況，評(píng)價(jià)患者預(yù)后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 JOA、ODI評(píng)分術(shù)后6個(gè)月，兩組的JOA評(píng)分均提高，ODI評(píng)分均降低（P<0.05）；兩組的JOA、ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的JOA、ODI評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者的JOA、ODI評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.2 復(fù)發(fā)率術(shù)后隨訪1年，實(shí)驗(yàn)組的復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

3 討論

LDH屬于脊柱外科常見疾病，需及時(shí)進(jìn)行治療，其中手術(shù)是有效的治療手段之一，但部分患者術(shù)后存在復(fù)發(fā)情況，主要在初次手術(shù)時(shí)因在解除神經(jīng)壓迫的同時(shí)可能引起椎間盤結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性降低［4］。對(duì)LDH患者行經(jīng)皮椎間孔鏡改良YESS術(shù)與經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)均為有效的手段，其中前者在手術(shù)治療上的學(xué)習(xí)曲線更加陡峭，對(duì)相關(guān)技術(shù)要求較高，手術(shù)操作過程中改良YESS術(shù)經(jīng)Kambin安全三角區(qū)的內(nèi)到外策略，可見的椎間盤組織得到充分減壓處理，持續(xù)減壓到后縱韌帶的前部位置，YESS對(duì)于包容性好的LDH患者有滿意效果，而不適用于點(diǎn)式突出與中央型突出的LDH病例，且在手術(shù)過程中必須確保減壓充分及避免過度摘除椎間盤髓核組織，盡量保留椎間盤運(yùn)動(dòng)功能［5］。經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)常被用于治療復(fù)發(fā)性LDH患者，其療效良好且對(duì)減少術(shù)后疾病復(fù)發(fā)有重要意義。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組的JOA評(píng)分均高于術(shù)前，ODI評(píng)分均低于術(shù)前（P<0.05），提示經(jīng)皮椎間孔鏡改良YESS術(shù)與經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療LDH均具有良好的效果，但經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)對(duì)患者的預(yù)后改善滿意。分析原因主要是經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療LDH具有以下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)視野寬闊，便于醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)操作，有效解除髓核突出情況；②能明顯擴(kuò)大減壓范圍，可讓相對(duì)正常的椎間盤組織、神經(jīng)側(cè)方充分暴露，逐步處理瘢痕粘連區(qū)域，減少硬膜、神經(jīng)損傷情況；③能徹底接觸椎間盤組織，由于切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)定情況，實(shí)施椎間融合與后外側(cè)融合方式能杜絕椎間盤突出復(fù)發(fā)情況，提高椎間盤組織穩(wěn)定性［6］，改善患者的腰椎功能及預(yù)后。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡改良YESS術(shù)與經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥均可取得滿意的效果，改善患者的腰椎功能。但經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。