何磊 曹禺露 鄭蕉 王瀟

大腸埃希菌(escherichia coil)，革蘭陰性短桿菌，是人和動(dòng)物腸道中的正常棲居菌，主要毒力因子包括內(nèi)毒素、莢膜、Ⅲ型分泌系統(tǒng)、黏附素和外毒素[1]。我國(guó)臨床患者抗生素的使用率高達(dá)70.23%，但在實(shí)際需要應(yīng)用的情況占比不到20.15%[2]。這對(duì)于國(guó)內(nèi)抗生素的使用力度是一個(gè)重大警告。預(yù)防性使用抗生素是典型的濫用抗生素行為，我國(guó)患兒抗生素的使用比例能夠達(dá)到60%～80%，在這方面歐美國(guó)家又遠(yuǎn)低于我國(guó)水平，美國(guó)患兒感染性疾病用抗菌藥物只占18%，不足總數(shù)的兩成[3]。大腸埃希菌作為醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌之一，主要會(huì)引起泌尿系統(tǒng)疾病、呼吸道感染型疾病、皮膚軟組織以及血液感染方面疾病。近年來(lái)，該類(lèi)細(xì)菌引起的感染問(wèn)題日益嚴(yán)重的典型表現(xiàn)為細(xì)菌對(duì)于抗生素耐藥率大幅上升，并且由于廣譜抗菌藥廣泛應(yīng)用于漁農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)等領(lǐng)域，使得人類(lèi)在不知不覺(jué)中接觸到抗菌藥的機(jī)會(huì)增加，這也會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生耐藥性增加可能性[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年4月至2019年4月，對(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)科352例大腸埃希菌感染患者病理樣品進(jìn)行研究。

1.2 樣品處理 收集病理樣品(肛拭子、糞便)，并于-70℃冰箱保存。將待測(cè)樣本通過(guò)接種環(huán)轉(zhuǎn)移至培養(yǎng)基(麥康凱)中，再放入恒溫培養(yǎng)箱中37℃培養(yǎng)24 h之后，觀察菌落的生長(zhǎng)情況。菌落呈桃紅色，菌落中心呈深桃紅，圓形，扁平邊緣整齊且表面光滑，可判定為大腸埃希菌。

1.3 藥敏實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 定制藥敏板(CHNMCMM)抗生素分布：濃度(μg/ml)。見(jiàn)圖1。

圖1 藥敏板(96孔)抗生素分布

1.3.2 定制藥敏板(CHNMCMM)抗生素種類(lèi)：見(jiàn)表1。

表1 藥敏板抗生素種類(lèi)

1.3.3 用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行樣本收集、運(yùn)送、保存并接種在合適的培養(yǎng)基上得到新鮮培養(yǎng)的純菌落。在正式接種前，預(yù)先從未接種的11 ml CAMHT肉湯中以移液器吸取100 μl肉湯，加入到藥敏板的H12孔，以此孔作為陰性對(duì)照。用麥?zhǔn)媳葷峁苤谱骶鷳乙海又了幟舭逯?，將所有空洞完好密封，培養(yǎng)16～20 h。讀取測(cè)試結(jié)果獲得大腸埃希菌對(duì)于15種抗生素的MIC值。依據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)抗菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2018)判定結(jié)果界定為：S敏感、I中介、R耐藥[5,6]。見(jiàn)表2。

表2 15種抗生素MIC解釋標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 分型鑒定結(jié)果 標(biāo)本為患者的糞便或肛拭子，經(jīng)細(xì)菌分型鑒定后確定為三種類(lèi)型的大腸埃希菌，其中EAEC標(biāo)本(160例)數(shù)量最多占45%，EPEC(88例)占25%，ETEC(104例)占30%。

2.2 大腸埃希菌對(duì)15種抗生素的耐藥情況 具體分析352株大腸埃希菌對(duì)15種抗生素的耐藥情況，耐藥

最高的為氨芐西林、萘啶酸；中介最高的為氨芐西林/舒巴坦；敏感最高的為亞胺培南。根據(jù)MIC值，將15種抗生素從敏感度高到低排列依次為：亞胺培南、頭孢西丁，頭孢他啶，環(huán)丙沙星，阿奇霉素，氯霉素，慶大霉素，頭孢噻肟，頭孢唑啉，氨芐西林/舒巴坦，四環(huán)素，甲氧芐啶/磺胺甲惡唑，氨芐西林，萘啶酸，紅霉素。通常耐藥率在0～20%為極度敏感，20%～40%為一般敏感，而耐藥率超過(guò)40%則視為較為敏感。耐藥率低于20%的包括亞胺培南、頭孢西丁、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、阿奇霉素、氯霉素、頭孢噻肟，以及慶大霉素；耐藥率介于20%～40%的抗生素共兩種：頭孢唑啉和氨芐西林/舒巴坦；另外5種抗生素的耐藥率高于40%，分別為四環(huán)素、復(fù)方磺胺、氨芐西林、萘啶酸和紅霉素。見(jiàn)表3。

表3 大腸埃希菌對(duì)15種抗生素的耐藥情況 例(%)

2.3 大腸埃希菌多重耐藥分析 EAEC對(duì)于抗生素的耐藥情況較為均勻，除小于三種的比例較小外，其余區(qū)間比例相差不大，抗生素對(duì)于EAEC的治療效果總體敏感，在耐藥>6種的區(qū)間比例<30%；EPEC的情況與EAEC相似，在多重耐藥率上均<30%；ETEC則

對(duì)于15種抗生素的治療更為敏感，在耐藥<3種的區(qū)間比例高達(dá)76%，說(shuō)明耐藥情況出現(xiàn)很少；對(duì)于≥5種的耐藥比例為0，說(shuō)明所選抗生素對(duì)于ETEC型大腸桿菌有非常良好的治療效果。見(jiàn)表4。

表4 大腸埃希菌多重耐藥分析 例(%)

3 討論

菌株編號(hào)對(duì)應(yīng)的抗生素有S(敏感)、I(中介)、R(耐藥)三種反應(yīng)模式，若某種抗生素對(duì)菌株反應(yīng)呈現(xiàn)S越多，則說(shuō)明此抗生素的治療效率相對(duì)于其他所選抗生素更高，可作為臨床使用首選藥物；若反應(yīng)呈現(xiàn)I，則說(shuō)明其治療效果無(wú)法界定，難以精準(zhǔn)掌握，因此，結(jié)果多呈I的藥物需要慎重應(yīng)用于臨床治療中，因個(gè)人體質(zhì)差異或環(huán)境因素等均會(huì)影響藥物的治療效果，因此結(jié)果多呈I的藥物在臨床應(yīng)用上針對(duì)性、特定性更強(qiáng)[7,8]。而出現(xiàn)結(jié)果呈現(xiàn)R占比較多的情況則說(shuō)明此種細(xì)菌對(duì)于相對(duì)應(yīng)的抗生素已經(jīng)耐藥，治療效率低或者無(wú)效，在給藥時(shí)則應(yīng)避免此種抗生素的使用，以免給患者增加多余的身體負(fù)擔(dān)[9,10]。

從實(shí)驗(yàn)中看出，亞胺培南在實(shí)驗(yàn)中未出現(xiàn)1例中介或耐藥反應(yīng)，因此亞胺培南的治療效果為極度敏感，亞胺培南屬于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，是臨床上主要應(yīng)用于革蘭陰性菌的治療藥物，又特別適用于多種病原體所致的需氧/厭氧菌引起的混合感染，大腸埃希菌為厭氧菌且種類(lèi)復(fù)雜多樣，非常符合其適應(yīng)病癥，因此在臨床應(yīng)用中可以多考慮此類(lèi)藥物[11]。本品亦常用于下呼吸道感染疾病、婦科感染疾病、尿路感染及皮膚和軟組織感染等疾病的治療[12]。

與亞胺培南同為極度敏感的抗生素還包括頭孢西丁、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、阿奇霉素、氯霉素、頭孢噻肟，以及慶大霉素，也同樣可以作為臨床用藥的首要選擇。頭孢唑啉和氨芐西林/舒巴坦，為一般敏感，雖然治療效果依然好，但已經(jīng)有了耐藥趨勢(shì)，如果不謹(jǐn)慎應(yīng)用于臨床，耐藥率也會(huì)逐漸上升[13,14]。四環(huán)素、復(fù)方磺胺、氨芐西林、萘啶酸和紅霉素5種抗生素耐藥率>40%，判定為比較敏感，敏感程度較前兩種情況又下降了一些。四環(huán)素為抑制細(xì)菌蛋白合成用藥，對(duì)大腸埃希菌的感染疾病本有很好的治療效果[15]，但隨著近年來(lái)耐藥細(xì)菌的不斷產(chǎn)生，以及四環(huán)素藥物對(duì)人體的不良反應(yīng)，如今四環(huán)素在大腸埃希菌感染疾病的臨床應(yīng)用已經(jīng)逐漸減少[16]。紅霉素、復(fù)方磺胺以及萘啶酸都以相似的原因逐漸不再作為治療大腸埃希菌感染疾病的首選藥物，但并不代表此類(lèi)藥品不會(huì)再應(yīng)用于革蘭陰性菌的臨床治療中。中介值比較大的共有三種抗生素：氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉和紅霉素。這三種抗生素雖然對(duì)大腸埃希菌也有治療效果，但對(duì)于其他抗生素來(lái)說(shuō)，治療效果并不特別顯著。中介反應(yīng)并非表示抗生素對(duì)于細(xì)菌無(wú)作用，而是無(wú)法明確顯示是否敏感或耐藥，而因受個(gè)人體質(zhì)差異或環(huán)境因素干擾，中介值也許不存在或中介值高[15]。

并非同種藥物對(duì)于不同型的大腸埃希菌的治療效果都一樣，除去環(huán)境因素，個(gè)人體質(zhì)的差異外，不同類(lèi)型的大腸埃希菌的耐藥程度也不盡相同。大腸埃希菌屬于變形菌門(mén)，在嬰兒出生后便隨哺乳進(jìn)入腸道，終生存在于人體內(nèi)。三種類(lèi)型的大腸埃希菌中，EAEC全敏感的抗生素僅有1種，其余14種抗生素都出現(xiàn)耐藥情況，比較另外2種菌型的敏感狀況，EAEC出現(xiàn)耐藥的幾率更大，即腸黏附性大腸桿菌感染疾病的治療較為不易，在劑量的斟酌上需要進(jìn)一步分析；反之ETEC有4種抗生素未產(chǎn)生耐藥或僅有中介，幾乎全敏感。ETEC為引起人和幼畜腹瀉的重要病原菌，發(fā)病率和致死率都很高，對(duì)于磺胺類(lèi)藥物敏感，但耐藥率高。在臨床治療中可以首選亞胺培南、氯霉素、環(huán)丙沙星及慶大霉素作為主要治療藥物[16]。

大腸桿菌的耐藥情況對(duì)于人體許多細(xì)菌感染型疾病的治療有非常重要的意義。有研究發(fā)現(xiàn)，氯霉素(CIP)對(duì)于ETEC的作用為極度敏感，但作用于EPEC及EACE時(shí)，則為一般敏感甚至較為敏感，這對(duì)于大腸埃希菌感染疾病的治療有重要參考意義[14]。在耐藥種類(lèi)<5種抗生素的比例為75%，即可理解為，在44例樣品中，敏感率>70%的數(shù)量占了三成，說(shuō)明抗生素對(duì)于大腸埃希菌的治療總體是有效的，在把握用藥和劑量后，是可以廣泛應(yīng)用于臨床的。抗生素雖然對(duì)于細(xì)菌感染疾病的治療有非常顯著的效果，但由于過(guò)度泛濫使用，出現(xiàn)了越來(lái)越多的不良反應(yīng)，抗生素能夠有選擇性地作用于菌體細(xì)胞DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成系統(tǒng)的特定環(huán)節(jié)，感染細(xì)胞的代謝作用，因此也容易使細(xì)菌在被抑制的過(guò)程中發(fā)生變異，即發(fā)生所謂的耐藥情況。濫用抗生素不僅會(huì)降低藥物的治療效率，還會(huì)損害患者的肝腎功能，甚至有藥物過(guò)敏致死等嚴(yán)重情況發(fā)生。因此，抗生素的使用一定要量力而行，不能為一時(shí)的方便或者急于求成而不正當(dāng)使用，不僅對(duì)患者的生命健康帶來(lái)影響，也會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加醫(yī)療成本和治療難度。