李云 崔麗萍 董文榮 馬靜

良性陣發(fā)性位置性眩暈(bengin paroxysmal positional vertigo，BPPV)是耳鼻喉科常見疾病，是一種因頭位或身體位置變化引發(fā)的短暫眩暈發(fā)作，并伴有自發(fā)性眼震、惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀等[1]。流行病學研究表明，我國每年有超過5%的成年人受BPPV的困擾，甚至產(chǎn)生情緒、認知等改變，而情緒等的改變會加重眩暈的癥狀，從而明顯影響工作生活[2-4]。BPPV是一種周圍性前庭疾病，約占眩暈癥的20%左右，其中發(fā)病率最高的是后半規(guī)管BPPV，其次是水平半規(guī)管BPPV，較少見的是前半規(guī)管BPPV。BPPV可能的病因為橢圓囊的耳石發(fā)生性質改變，脫落進入半規(guī)管內[5]。因此BPPV的治療方法最主要的就是手法復位，其次是藥物、手術治療等，文獻證明規(guī)范的手法復位是BPPV的主要治療手段[6]，其有效率為30%～100%[7]，但是仍有部分患者手法復位后眩暈癥狀改善不明顯，仍有漂浮感、行走不穩(wěn)感等，或容易復發(fā)，這些嚴重影響患者的生活質量。針對這些患者，臨床上一般給予改善內耳供血、前庭康復訓練等治療[8]，因此我科在手法復位的基礎上，聯(lián)合口服甲磺酸倍他司汀片藥物治療，療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年10月在我院耳鼻喉科就診的150例后半規(guī)管BPPV患者為研究對象，詢問患者病史，行Dix-Hallpike及Roll Test變位試驗，確診為BPPV；患者按就診順序隨機分為2組，單數(shù)為觀察組75例：男31例，女44例；年齡31～71歲，平均年齡(58.76±12.67)歲；病程15 d～10年，平均(5.22±3.21)年。復數(shù)為對照組75例：男35例，女40例，年齡29～70歲，平均年齡(57.53±12.60)歲；病程22 d～9年，平均(5.55±2.13)年。2組患者年齡、性別比、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標準

1.2.1 診斷標準:參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會制定的后半規(guī)管BPPV診斷標準[8]：①反復發(fā)作的位置性眩暈或頭暈，可由平躺動作或仰臥位水平翻身誘發(fā)；②持續(xù)時間<1 min；③Dix-Hallpike手法復位或Semont手法復位間隔數(shù)秒內可引出眼震，持續(xù)時間<1 min，多為快相朝向下方耳朵的旋轉性眼震合并快相朝向前額的垂直眼震；④除外其他可能的疾病。患者Dix-Hallpike試驗[9]陽性，且眼震潛伏期短，易疲勞，頭暈持續(xù)時間<60 s(患者的檢查均由從事眩暈診治的同一醫(yī)生操作)。

1.2.2 納入標準:符合以上診斷標準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書；能嚴格遵循治療方案治療，并按期隨訪。

1.2.3 排除標準:行顱腦及頸椎核磁共振檢查，排除顱內腫瘤、腦血管意外、頸椎病等導致的中樞性眩暈；行純音聽閾檢查、聲導抗測定、前庭功能檢查等排除梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等導致的周圍性眩暈；合并有中耳、內耳至前庭神經(jīng)占位性病變者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組:采用傳統(tǒng)的Epley手法[10]復位治療(患者的治療均由從事眩暈診治的同一醫(yī)生操作)，方法：①患者坐于檢查床上，背對操作者，頭向患側轉45°，操作者扶住患者頭部快速后仰成仰臥垂頭位，頭部約于水平面成30°，保持約1 min；②頭部向健側快速轉動90°，仍為仰臥垂頭位，保持約1 min；③患者頭及身體均向健側轉動90°，成側臥位，頭與身體仍為45°角，保持約1 min；④操作者幫助患者由側臥位直接坐起，并囑患者低頭20°～30°，保持約1 min。再次重復此過程。治療后囑患者48 h內健側臥位，避免大幅度劇烈活動頭部，5 d后復診觀察療效，癥狀未完全消失的重復Epley手法復位。

1.3.2 觀察組:在對照組Epley手法復位的基礎上聯(lián)合甲磺酸倍他司汀片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，6 mg/片]12 mg/次，口服，3次/d，連續(xù)用藥2周。5 d后復診觀察療效，癥狀未完全消失的重復Epley手法復位。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效判定:依據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會2017年制定的《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南》，分為治愈、改善、無效。①治愈：位置性眩暈消失，復查Dix-Hallpike試驗未引出眼震；②改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但未完全消失；③無效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚至加劇。總有效率=(治愈+改善)/總例數(shù)×100%。評估患者治療2周后復診時的總有效率。

1.4.2 前庭癥狀指數(shù)評分:前庭癥狀指數(shù)評分包括頭痛、頭暈、惡心、眩暈、平衡障礙、視覺敏感六項，分為0～10分11個等級，總分共60分，分數(shù)越高提示癥狀越嚴重[11]。對患者交待前庭癥狀指數(shù)評分量表的內容及分數(shù)等級，治療前及治療2周后復診時均需填寫前庭癥狀指數(shù)評分量表，對患者進行評分。

1.4.3 生活質量:采用漢化的眩暈障礙量表(DHI)評定。該量表涉及軀體(P)、情感(E)、功能(F)3個方面，共25個條目，每個條目均設置“是、有時、無”3個選項，分別計為“4、2、0”分，總分0～100分。得分越高說明患者生活質量越差。治療前及治療2周、1個月后復診時由患者自行填寫問卷，高齡不能填寫者由醫(yī)生詢問填寫，問卷全部當場回收。

1.4.4 復發(fā)情況:患者于治療后2周、1個月、3個月、6個月復診，進行為期6個月的跟蹤隨訪，比較2組復發(fā)情況。

2 結果

2.1 2組患者治療前后DHI評分比較 治療前2組DHI各項評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后2周及1個月均較治療前均有下降(P<0.05)，但觀察組下降更多(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后DHI評分比較 n=75，分，

2.2 2組患者療效比較 觀察組治愈率為58.67%高于對照組的44.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者療效比較 n=75，例(%)

2.3 2組患者治療前后前庭癥狀指數(shù)評分比較 治療前2組前庭癥狀指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后2組前庭癥狀指數(shù)評分較治療前均有下降，且觀察組下降更多(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后前庭癥狀指數(shù)評分比較 n=75，分，

2.4 2組患者復發(fā)情況比較 觀察組復發(fā)率為6.67%低于對照組的14.67%，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者復發(fā)情況比較 n=75,例(%)

3 討論

BPPV的發(fā)病基礎是耳石，分為管結石和嵴帽結石兩型，故此病也稱為耳石性眩暈。根據(jù)其發(fā)病原因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性BPPV。原發(fā)性BPPV病因尚不明確，大多數(shù)學者認為可分為兩型：一種是橢圓囊、球囊囊斑上的耳石因各種原因脫落進入半規(guī)管，當頭位改變時，耳石隨內淋巴液流動，對兩側的毛細胞產(chǎn)生興奮或抑制刺激，從而引起頭暈和眼震；另一種是耳石顆?；蛩槠掣皆趬馗贯丈?，從而使半規(guī)管對重力比較敏感性，當頭部轉動到某個位置是，嵴頂發(fā)生偏斜，引起前庭感受器產(chǎn)生興奮性或抑制性變化，從而引起頭暈和眼震[12]。繼發(fā)性BPPV可由前庭神經(jīng)元炎、前庭動脈供血不足、偏頭痛、外傷等引起。BPPV有著不同的類型，絕大部分為單側后半規(guī)管，可采取手法復位進行治療。手法復位是根據(jù)半規(guī)管耳石假說以及嵴頂結石癥水平半規(guī)管與橢圓囊之間的關系，通過特定頭位活動，使脫落的耳石顆粒離開半規(guī)管，回到橢圓囊內，并由橢圓囊黑暗細胞吸收清除，耳石顆粒不在內淋巴內流動導致嵴頂偏移，就會改善頭暈癥狀。研究證明，手法復位方法簡單，安全系數(shù)高,治療費用低,效果顯著[12]。但有些患者由于耳石粘連牢固，不易復位，或復位后殘留有漂浮感、不穩(wěn)感、頭昏沉等。此外，BPPV 常有復發(fā)傾向，其中有基礎疾病患者復發(fā)率遠高于無基礎疾病患者。BPPV在中老年人群中尤其多見，并且合并慢性病的發(fā)病率要明顯高于健康人群。且復位后易殘留頭昏沉、漂浮不穩(wěn)感等，實驗室檢查及神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征，但這些殘留頭暈會導致中老年人活動不便，甚至摔倒誘發(fā)腦血管意外等。并且殘留的頭昏沉、漂浮感等會加重老年患者的焦慮、抑郁等，從而出現(xiàn)頭暈加重、耳鳴、耳悶、失眠等，對工作和生活造成消極影響，降低他們的生活質量。老年人BPPV的原因很可能是隨年齡的增加，耳石間的連接減弱，并且出現(xiàn)耳石碎片，所以耳石易發(fā)生脫落[13]。并且有研究表明，老年性BPPV的發(fā)生多與內耳迷路供血障礙有關[14]。

甲磺酸倍他司汀片是組胺類藥物能明顯擴張椎基底動脈，改善前庭供血，尤其可顯著增加心、腦血管的血流量，從而可增加前庭和內耳的血流量[15]，減輕耳鳴、耳悶堵等不適，并且倍他司汀可松弛內耳的毛細血管前括約肌，增加前庭和耳蝸的血流量，改善頭暈，從而減輕復位治療后殘余的癥狀。研究表明，倍他司汀可增加毛細血管的通透性，促進細胞外液的吸收，從而減輕迷路水腫，改善頭暈的癥狀[16]。倍他司汀還可降低血小板和紅細胞的粘附性，從而抑制血小板凝集，改善患者血液的粘滯性，增加前庭、耳蝸的血流量，改善患者的頭暈[17]。并且應用改善內耳供血的藥物，可能會延緩耳石器結構老化、修復疾病或外傷等造成的內耳創(chuàng)傷，從而降低BPPV復發(fā)率。

本研究中，觀察組治療有效率高于對照組(P<0.05)，提示Epley手法復位聯(lián)合甲磺酸倍他司汀片治療后半規(guī)管BPPV的耳石復位效果優(yōu)于單純Epley手法復位。提示聯(lián)合應用甲磺酸倍他司汀片能顯著改善患者臨床癥狀，提高臨床治療效果。可能與甲磺酸倍他司汀片擴張血管，增加頸內動脈血流量，有效改善腦組織循環(huán)有關。觀察組前庭癥狀評分小于對照組(P<0.05)，提示Epley手法復位聯(lián)合甲磺酸倍他司汀片治療后半規(guī)管BPPV，對于改善復位后殘余頭暈的療效，優(yōu)于對照組的單純手法復位；治療前觀察組和對照組DHI各項評分無明顯差異相近，治療后2周及1個月均較治療前均有下降，且觀察組下降更多(P<0.05)。提示聯(lián)合甲磺酸倍他司汀片治療后半規(guī)管BPPV能夠更有效的改善患者生活質量。觀察組復發(fā)率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，可能由于本研究樣本量較小，有一定的地域局限性，其結果可能存在一定的偏差，需要大樣本、多中心的研究，來進一步闡明Epley手法復位聯(lián)合甲磺酸倍他司汀片治療后半規(guī)管BPPV效果。

綜上所述，Epley手法復位聯(lián)合甲磺酸倍他司汀片治療后半規(guī)管BPPV效果顯著，能明顯改善頭暈癥狀，并可降低復發(fā)率。