李云 崔麗萍 董文榮 馬靜

良性陣發(fā)性位置性眩暈(bengin paroxysmal positional vertigo，BPPV)是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病，是一種因頭位或身體位置變化引發(fā)的短暫眩暈發(fā)作，并伴有自發(fā)性眼震、惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀等[1]。流行病學(xué)研究表明，我國(guó)每年有超過(guò)5%的成年人受BPPV的困擾，甚至產(chǎn)生情緒、認(rèn)知等改變，而情緒等的改變會(huì)加重眩暈的癥狀，從而明顯影響工作生活[2-4]。BPPV是一種周圍性前庭疾病，約占眩暈癥的20%左右，其中發(fā)病率最高的是后半規(guī)管BPPV，其次是水平半規(guī)管BPPV，較少見(jiàn)的是前半規(guī)管BPPV。BPPV可能的病因?yàn)闄E圓囊的耳石發(fā)生性質(zhì)改變，脫落進(jìn)入半規(guī)管內(nèi)[5]。因此BPPV的治療方法最主要的就是手法復(fù)位，其次是藥物、手術(shù)治療等，文獻(xiàn)證明規(guī)范的手法復(fù)位是BPPV的主要治療手段[6]，其有效率為30%～100%[7]，但是仍有部分患者手法復(fù)位后眩暈癥狀改善不明顯，仍有漂浮感、行走不穩(wěn)感等，或容易復(fù)發(fā)，這些嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。針對(duì)這些患者，臨床上一般給予改善內(nèi)耳供血、前庭康復(fù)訓(xùn)練等治療[8]，因此我科在手法復(fù)位的基礎(chǔ)上，聯(lián)合口服甲磺酸倍他司汀片藥物治療，療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年10月在我院耳鼻喉科就診的150例后半規(guī)管BPPV患者為研究對(duì)象，詢問(wèn)患者病史，行Dix-Hallpike及Roll Test變位試驗(yàn)，確診為BPPV；患者按就診順序隨機(jī)分為2組，單數(shù)為觀察組75例：男31例，女44例；年齡31～71歲，平均年齡(58.76±12.67)歲；病程15 d～10年，平均(5.22±3.21)年。復(fù)數(shù)為對(duì)照組75例：男35例，女40例，年齡29～70歲，平均年齡(57.53±12.60)歲；病程22 d～9年，平均(5.55±2.13)年。2組患者年齡、性別比、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的后半規(guī)管BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①反復(fù)發(fā)作的位置性眩暈或頭暈，可由平躺動(dòng)作或仰臥位水平翻身誘發(fā)；②持續(xù)時(shí)間<1 min；③Dix-Hallpike手法復(fù)位或Semont手法復(fù)位間隔數(shù)秒內(nèi)可引出眼震，持續(xù)時(shí)間<1 min，多為快相朝向下方耳朵的旋轉(zhuǎn)性眼震合并快相朝向前額的垂直眼震；④除外其他可能的疾病。患者Dix-Hallpike試驗(yàn)[9]陽(yáng)性，且眼震潛伏期短，易疲勞，頭暈持續(xù)時(shí)間<60 s(患者的檢查均由從事眩暈診治的同一醫(yī)生操作)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn):符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書；能嚴(yán)格遵循治療方案治療，并按期隨訪。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn):行顱腦及頸椎核磁共振檢查，排除顱內(nèi)腫瘤、腦血管意外、頸椎病等導(dǎo)致的中樞性眩暈；行純音聽(tīng)閾檢查、聲導(dǎo)抗測(cè)定、前庭功能檢查等排除梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等導(dǎo)致的周圍性眩暈；合并有中耳、內(nèi)耳至前庭神經(jīng)占位性病變者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組:采用傳統(tǒng)的Epley手法[10]復(fù)位治療(患者的治療均由從事眩暈診治的同一醫(yī)生操作)，方法：①患者坐于檢查床上，背對(duì)操作者，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，操作者扶住患者頭部快速后仰成仰臥垂頭位，頭部約于水平面成30°，保持約1 min；②頭部向健側(cè)快速轉(zhuǎn)動(dòng)90°，仍為仰臥垂頭位，保持約1 min；③患者頭及身體均向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)90°，成側(cè)臥位，頭與身體仍為45°角，保持約1 min；④操作者幫助患者由側(cè)臥位直接坐起，并囑患者低頭20°～30°，保持約1 min。再次重復(fù)此過(guò)程。治療后囑患者48 h內(nèi)健側(cè)臥位，避免大幅度劇烈活動(dòng)頭部，5 d后復(fù)診觀察療效，癥狀未完全消失的重復(fù)Epley手法復(fù)位。

1.3.2 觀察組:在對(duì)照組Epley手法復(fù)位的基礎(chǔ)上聯(lián)合甲磺酸倍他司汀片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，6 mg/片]12 mg/次，口服，3次/d，連續(xù)用藥2周。5 d后復(fù)診觀察療效，癥狀未完全消失的重復(fù)Epley手法復(fù)位。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效判定:依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)2017年制定的《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南》，分為治愈、改善、無(wú)效。①治愈：位置性眩暈消失，復(fù)查Dix-Hallpike試驗(yàn)未引出眼震；②改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但未完全消失；③無(wú)效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚至加劇?？傆行?(治愈+改善)/總例數(shù)×100%。評(píng)估患者治療2周后復(fù)診時(shí)的總有效率。

1.4.2 前庭癥狀指數(shù)評(píng)分:前庭癥狀指數(shù)評(píng)分包括頭痛、頭暈、惡心、眩暈、平衡障礙、視覺(jué)敏感六項(xiàng)，分為0～10分11個(gè)等級(jí)，總分共60分，分?jǐn)?shù)越高提示癥狀越嚴(yán)重[11]。對(duì)患者交待前庭癥狀指數(shù)評(píng)分量表的內(nèi)容及分?jǐn)?shù)等級(jí)，治療前及治療2周后復(fù)診時(shí)均需填寫前庭癥狀指數(shù)評(píng)分量表，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。

1.4.3 生活質(zhì)量:采用漢化的眩暈障礙量表(DHI)評(píng)定。該量表涉及軀體(P)、情感(E)、功能(F)3個(gè)方面，共25個(gè)條目，每個(gè)條目均設(shè)置“是、有時(shí)、無(wú)”3個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)為“4、2、0”分，總分0～100分。得分越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越差。治療前及治療2周、1個(gè)月后復(fù)診時(shí)由患者自行填寫問(wèn)卷，高齡不能填寫者由醫(yī)生詢問(wèn)填寫，問(wèn)卷全部當(dāng)場(chǎng)回收。

1.4.4 復(fù)發(fā)情況:患者于治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診，進(jìn)行為期6個(gè)月的跟蹤隨訪，比較2組復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后DHI評(píng)分比較 治療前2組DHI各項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2周及1個(gè)月均較治療前均有下降(P<0.05)，但觀察組下降更多(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后DHI評(píng)分比較 n=75，分，

2.2 2組患者療效比較 觀察組治愈率為58.67%高于對(duì)照組的44.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者療效比較 n=75，例(%)

2.3 2組患者治療前后前庭癥狀指數(shù)評(píng)分比較 治療前2組前庭癥狀指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組前庭癥狀指數(shù)評(píng)分較治療前均有下降，且觀察組下降更多(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后前庭癥狀指數(shù)評(píng)分比較 n=75，分，

2.4 2組患者復(fù)發(fā)情況比較 觀察組復(fù)發(fā)率為6.67%低于對(duì)照組的14.67%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者復(fù)發(fā)情況比較 n=75,例(%)

3 討論

BPPV的發(fā)病基礎(chǔ)是耳石，分為管結(jié)石和嵴帽結(jié)石兩型，故此病也稱為耳石性眩暈。根據(jù)其發(fā)病原因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性BPPV。原發(fā)性BPPV病因尚不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可分為兩型：一種是橢圓囊、球囊囊斑上的耳石因各種原因脫落進(jìn)入半規(guī)管，當(dāng)頭位改變時(shí)，耳石隨內(nèi)淋巴液流動(dòng)，對(duì)兩側(cè)的毛細(xì)胞產(chǎn)生興奮或抑制刺激，從而引起頭暈和眼震；另一種是耳石顆?；蛩槠掣皆趬馗贯丈希瑥亩拱胍?guī)管對(duì)重力比較敏感性，當(dāng)頭部轉(zhuǎn)動(dòng)到某個(gè)位置是，嵴頂發(fā)生偏斜，引起前庭感受器產(chǎn)生興奮性或抑制性變化，從而引起頭暈和眼震[12]。繼發(fā)性BPPV可由前庭神經(jīng)元炎、前庭動(dòng)脈供血不足、偏頭痛、外傷等引起。BPPV有著不同的類型，絕大部分為單側(cè)后半規(guī)管，可采取手法復(fù)位進(jìn)行治療。手法復(fù)位是根據(jù)半規(guī)管耳石假說(shuō)以及嵴頂結(jié)石癥水平半規(guī)管與橢圓囊之間的關(guān)系，通過(guò)特定頭位活動(dòng)，使脫落的耳石顆粒離開(kāi)半規(guī)管，回到橢圓囊內(nèi)，并由橢圓囊黑暗細(xì)胞吸收清除，耳石顆粒不在內(nèi)淋巴內(nèi)流動(dòng)導(dǎo)致嵴頂偏移，就會(huì)改善頭暈癥狀。研究證明，手法復(fù)位方法簡(jiǎn)單，安全系數(shù)高,治療費(fèi)用低,效果顯著[12]。但有些患者由于耳石粘連牢固，不易復(fù)位，或復(fù)位后殘留有漂浮感、不穩(wěn)感、頭昏沉等。此外，BPPV 常有復(fù)發(fā)傾向，其中有基礎(chǔ)疾病患者復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于無(wú)基礎(chǔ)疾病患者。BPPV在中老年人群中尤其多見(jiàn)，并且合并慢性病的發(fā)病率要明顯高于健康人群。且復(fù)位后易殘留頭昏沉、漂浮不穩(wěn)感等，實(shí)驗(yàn)室檢查及神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，但這些殘留頭暈會(huì)導(dǎo)致中老年人活動(dòng)不便，甚至摔倒誘發(fā)腦血管意外等。并且殘留的頭昏沉、漂浮感等會(huì)加重老年患者的焦慮、抑郁等，從而出現(xiàn)頭暈加重、耳鳴、耳悶、失眠等，對(duì)工作和生活造成消極影響，降低他們的生活質(zhì)量。老年人BPPV的原因很可能是隨年齡的增加，耳石間的連接減弱，并且出現(xiàn)耳石碎片，所以耳石易發(fā)生脫落[13]。并且有研究表明，老年性BPPV的發(fā)生多與內(nèi)耳迷路供血障礙有關(guān)[14]。

甲磺酸倍他司汀片是組胺類藥物能明顯擴(kuò)張椎基底動(dòng)脈，改善前庭供血，尤其可顯著增加心、腦血管的血流量，從而可增加前庭和內(nèi)耳的血流量[15]，減輕耳鳴、耳悶堵等不適，并且倍他司汀可松弛內(nèi)耳的毛細(xì)血管前括約肌，增加前庭和耳蝸的血流量，改善頭暈，從而減輕復(fù)位治療后殘余的癥狀。研究表明，倍他司汀可增加毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)細(xì)胞外液的吸收，從而減輕迷路水腫，改善頭暈的癥狀[16]。倍他司汀還可降低血小板和紅細(xì)胞的粘附性，從而抑制血小板凝集，改善患者血液的粘滯性，增加前庭、耳蝸的血流量，改善患者的頭暈[17]。并且應(yīng)用改善內(nèi)耳供血的藥物，可能會(huì)延緩耳石器結(jié)構(gòu)老化、修復(fù)疾病或外傷等造成的內(nèi)耳創(chuàng)傷，從而降低BPPV復(fù)發(fā)率。

本研究中，觀察組治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示Epley手法復(fù)位聯(lián)合甲磺酸倍他司汀片治療后半規(guī)管BPPV的耳石復(fù)位效果優(yōu)于單純Epley手法復(fù)位。提示聯(lián)合應(yīng)用甲磺酸倍他司汀片能顯著改善患者臨床癥狀，提高臨床治療效果?？赡芘c甲磺酸倍他司汀片擴(kuò)張血管，增加頸內(nèi)動(dòng)脈血流量，有效改善腦組織循環(huán)有關(guān)。觀察組前庭癥狀評(píng)分小于對(duì)照組(P<0.05)，提示Epley手法復(fù)位聯(lián)合甲磺酸倍他司汀片治療后半規(guī)管BPPV，對(duì)于改善復(fù)位后殘余頭暈的療效，優(yōu)于對(duì)照組的單純手法復(fù)位；治療前觀察組和對(duì)照組DHI各項(xiàng)評(píng)分無(wú)明顯差異相近，治療后2周及1個(gè)月均較治療前均有下降，且觀察組下降更多(P<0.05)。提示聯(lián)合甲磺酸倍他司汀片治療后半規(guī)管BPPV能夠更有效的改善患者生活質(zhì)量。觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于本研究樣本量較小，有一定的地域局限性，其結(jié)果可能存在一定的偏差，需要大樣本、多中心的研究，來(lái)進(jìn)一步闡明Epley手法復(fù)位聯(lián)合甲磺酸倍他司汀片治療后半規(guī)管BPPV效果。

綜上所述，Epley手法復(fù)位聯(lián)合甲磺酸倍他司汀片治療后半規(guī)管BPPV效果顯著，能明顯改善頭暈癥狀，并可降低復(fù)發(fā)率。