伍莎莎 張細(xì)開 張俊峰 韓梅 侯光輝 徐舒怡 徐暉 曾東

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)已成為治療白內(nèi)障最佳手術(shù)方式[1]，但是部分患者術(shù)后眼部存在干澀感、灼燒感、畏光和視力模糊等癥狀，伴隨基礎(chǔ)淚液分泌減少和淚膜破裂時(shí)間的縮短，就會(huì)出現(xiàn)干眼癥[2]，如果不及時(shí)治療就會(huì)角膜穿孔、失明等嚴(yán)重并發(fā)癥。人工淚液用來治療術(shù)后出現(xiàn)的干眼癥研究較多[3,4]，具有一定療效，但是對(duì)于術(shù)前即存在有干眼癥狀患者采用人工淚液來預(yù)防和治療術(shù)后出現(xiàn)的干眼癥狀是否依然有效是本研究的重點(diǎn)，本試驗(yàn)單用玻璃酸鈉和聯(lián)合貝復(fù)舒、普拉洛芬和施圖倫等臨床常用滴眼液治療術(shù)后干眼癥狀，分析不同藥物治療的臨床療效和用藥特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2019年12月在我院眼科進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療的白內(nèi)障合并干眼癥患者為研究對(duì)象，共100例100眼，平均年齡(68.88±10.82)歲；白內(nèi)障平均病程(25.14±24.49)月。患者均存在不同程度的眼痛、畏光、干涉感、燒灼感和視力模糊等干眼癥狀，其實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)有干燥感、疲勞感、燒灼感、異物感等主觀癥狀之一和 BUT≤5 s 或 SIt≤5 mm/5 min；(2)有干眼癥狀和 5 s

1.2 分組與治療 患者均接受同一手術(shù)醫(yī)生的白內(nèi)障手術(shù)，手術(shù)過程順利。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分為5組，每組20例。對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，即術(shù)前進(jìn)行淚道、結(jié)膜囊等充分沖洗，術(shù)后采用妥布霉地塞米松滴眼液(典必殊滴眼液，美國Alcon公司，5 ml/支)等常規(guī)抗炎治療。藥物治療組分為4組，分別為 A組：玻璃酸鈉(深圳市瑞霖醫(yī)藥)治療；B組：玻璃酸鈉聯(lián)合重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠(貝復(fù)舒，珠海億勝生物制藥，5 ml/瓶)治療；C組：玻璃酸鈉聯(lián)合普拉洛芬(廣東眾生藥業(yè)股份，5 ml/支)治療；D組：玻璃酸鈉聯(lián)合七葉洋地黃雙苷滴眼液(施圖倫，深圳市康哲藥業(yè)，0.4 ml/支，10支/盒)治療。治療組均在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加其滴眼液治療，玻璃酸鈉、貝復(fù)舒、普拉洛芬滴眼液用法是每眼1滴/次，4次/d，施圖倫則為每眼1滴/次，2次/d。5組患者均治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較治療前后干眼癥狀評(píng)分(OSDI問卷的主要內(nèi)容)：最近1周內(nèi)患者是否有眼睛怕光、感覺像進(jìn)了沙子、刺痛、視疲勞、視力下降等 5個(gè)癥狀，這些癥狀是否影響閱讀、夜間開車、看電視等，遇到有風(fēng)、干燥、吹空調(diào)等環(huán)境時(shí)眼睛是否存在不適癥狀。按發(fā)生頻率將每個(gè)癥狀分為5級(jí)：0分：沒有；1分：偶爾有；2分：約有1/2時(shí)間發(fā)生；3 分：大部分時(shí)間有；4分：一直都有。最終OSDI評(píng)分：所有得分總和×25/所回答問題總數(shù)，總分為 0～100分。(2)治療前后淚液分泌實(shí)驗(yàn)(Schirmer實(shí)驗(yàn))：采用天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司提供的標(biāo)準(zhǔn)5 mm×35 mm淚液檢測(cè)濾紙條，將患者于暗室中背光而坐，眼睛凝視上方，試紙條反折接觸結(jié)膜囊中外1/3端，另一端自然下垂，叮囑患者正前方注視，觀察5 min時(shí)長試紙條的濕長。(3)治療前后淚膜破裂時(shí)間(BUT時(shí)間)：采用天津伊諾新康醫(yī)療器械科技有限公司的熒光素鈉眼科檢測(cè)紙條，將首端折疊置于顳側(cè)結(jié)膜囊內(nèi)，注意是不要接觸角膜，待熒光試紙條完全濕潤后取出并叮囑患者眨眼，在裂隙燈下觀察最后一次眨眼時(shí)角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間，即為BUT時(shí)間。(4)臨床療效：分為痊愈、顯效、有效和無效。①痊愈：患者干眼癥狀基本消失，Schirmer實(shí)驗(yàn)試紙條濕長>10 mm，BUT時(shí)間無明顯異常。②顯效：患者干眼癥狀明顯好轉(zhuǎn)，Schirmer實(shí)驗(yàn)試紙條濕長>5 mm，BUT時(shí)間有改善。③有效：患者干眼癥狀和BUT時(shí)間有改善，但Schirmer實(shí)驗(yàn)試紙條濕長<5 mm。④無效：患者干眼癥狀、Schirmer實(shí)驗(yàn)和BUT時(shí)間均無改善?？傆行?痊愈+顯效+有效。(5)藥物安全性評(píng)價(jià)：觀察用藥期間眼部有無刺痛感、燒灼感等癥狀，及可能的全身不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 5組治療前后干眼癥狀評(píng)分比較 治療前5組患者干眼癥狀評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，對(duì)照組干眼癥狀評(píng)分略有下降(P=0.003)，而藥物治療組均有不同程度下降(P<0.001)，以B組、C組和D組改善最為明顯(P<0.05)。見表1。

表1 5組患者治療前后干眼癥狀評(píng)分比較 分,

2.2 5組患者治療前后Schirmer實(shí)驗(yàn)比較 治療前5組患者試紙條的濕長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，對(duì)照組略有改善(P=0.048)，而藥物治療組均可明顯改善淚液分泌情況(P<0.001)，以B組和C組的改善最為明顯(P<0.05)。見表2。

2.3 5組患者治療前后BUT時(shí)間比較 治療前5組患者BUT時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，對(duì)照組略有改善(P=0.002)，而藥物治療組均可明顯延長BUT時(shí)間(P<0.001)，以B組和C組的改變最為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 5組患者治療前后BUT時(shí)間比較

2.4 5組患者臨床療效比較 藥物治療組A組、B組、C組和D組的療效明顯高于對(duì)照組(Z=-2.92、-4.36、-4.90、-4.16，P均<0.05)；而C組的療效又明顯高于A組(Z=-2.42，P=0.016)；B組和D組的療效亦高于A組(Z=-1.85、-1.55)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.065、0.122)。見表4。

表4 不同治療方法臨床療效數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) n=20，例(%)

2.5 藥物安全性評(píng)價(jià) 用藥期間A組、B組和C組出現(xiàn)眼部燒灼感各1例，D組出現(xiàn)刺激感和瘙癢感各1例，不良反應(yīng)在幾分鐘后自行消失，未行特殊處理，不影響正常治療；未見全身性不良反應(yīng)。

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)對(duì)淚膜的影響主要分為兩個(gè)方面，即手術(shù)因素和藥物因素。手術(shù)因素中，角膜上皮的損傷可來自手術(shù)器械和超聲能量損害導(dǎo)致，另外其繼發(fā)的炎性反應(yīng)也是主要原因。術(shù)后炎性反應(yīng)、組織水腫、切口的局部隆起、創(chuàng)口愈合程度以及術(shù)后角膜曲率等因素可引起淚膜中水化黏蛋白對(duì)眼表上皮的黏附功能，從而改變淚液的動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性下降，無法均勻分布于眼表面[5]。同時(shí)，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)常用的是透明角膜切口，可切斷角膜緣的神經(jīng)纖維，繼而造成切口周圍神仙纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運(yùn)輸障礙，導(dǎo)致局部角膜的知覺減退和BUT時(shí)間的縮短[6]。藥物因素方面，手術(shù)中使用的麻醉劑可引起淚膜穩(wěn)定性下降和角膜上皮點(diǎn)狀剝脫和知覺減退[7]，角膜知覺減退會(huì)減少淚液分泌和瞬目次數(shù)。另外術(shù)后不同成分的滴眼液對(duì)干眼的發(fā)生也密切相關(guān)，超過3個(gè)月含糖皮質(zhì)激素的滴眼液可影響脂肪和蛋白質(zhì)分解和代謝，對(duì)淚膜穩(wěn)定性造成破壞[8]。大多數(shù)滴眼液又含有以苯扎氯銨的防腐劑，研究發(fā)現(xiàn)它可以破壞角膜上皮細(xì)胞的緊密聯(lián)結(jié)帶和產(chǎn)生毒性作用[9]，使細(xì)胞膜對(duì)水和各種離子的通透性增加，造成角膜上皮點(diǎn)狀剝脫和 BUT 時(shí)間縮短，使淚膜穩(wěn)定性下降而導(dǎo)致干眼。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，擁有玻璃酸鈉的藥物治療組的療效指標(biāo)明顯高于常規(guī)方法。玻璃酸鈉是一種高分子粘性物質(zhì)，特點(diǎn)是生物相容性和耐受性較好，可促進(jìn)眼部上皮細(xì)胞和纖維蛋白的連接和伸展[10]，因而具有較好保水性和促傷口愈合作用，延長淚膜破裂時(shí)間，發(fā)揮穩(wěn)定淚膜作用[11]。同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用其他人工淚液可以有效的改善干眼癥狀評(píng)分和療效。施圖倫的主要成分是洋地黃苷與七葉亭苷，可促進(jìn)眼部細(xì)胞營養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)輸，促使感光細(xì)胞的恢復(fù)[12]，同時(shí)，洋地黃苷可有效提高睫狀肌收縮幅度，七葉亭苷可增加睫狀肌血流量，二者相互作用可改善虹膜睫狀體調(diào)節(jié)功能[13]，改善視疲勞。普拉洛芬屬于三環(huán)結(jié)構(gòu)的丙酸類化合物，其化學(xué)作用是抑制環(huán)氧合酶活性和前列腺素的合成，對(duì)血小板生成因子、腫瘤壞死因子、組胺和緩激肽等細(xì)胞因子也均有抑制作用，可明顯緩解眼部炎性反應(yīng)[14]。貝復(fù)舒的主要成分是堿性成纖維細(xì)胞生長因子(b-FGF)，研究發(fā)現(xiàn)，外源性的b-FGF可有效作用于角膜損傷部位，激活并調(diào)控角膜組織細(xì)胞修復(fù)機(jī)制，可明顯加快角膜愈合和改善其愈合質(zhì)量[15]。因而可以看到施圖倫、普拉洛芬和貝復(fù)舒與玻璃酸鈉聯(lián)合治療中可以顯著改善眼部畏光、異物感、干澀感、視疲勞和視力波動(dòng)等干眼癥狀評(píng)分。另外，普拉洛芬的抗炎作用和貝復(fù)舒的角膜修復(fù)機(jī)制，可以很好增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性，促進(jìn)角膜感知功能，在與玻璃酸鈉的聯(lián)合應(yīng)用中，更加有效促進(jìn)淚液分泌和延長淚膜破裂時(shí)間。

綜上所述，針對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)前存在干眼癥狀，采用不同成分的滴眼液來治療，對(duì)于白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)術(shù)后干眼癥狀的恢復(fù)和預(yù)后是有積極意義的?？梢钥吹讲Ａ徕c治療效果較為明顯，同時(shí)加用不同藥物可以更為有效改善干眼癥狀，藥物安全性好，值得推廣使用。