曹長征 周振環(huán) 梁勇 岳陽 王雪

口腔潰瘍是化療患者最為常見的并發(fā)癥，一般在化療數(shù)日后發(fā)生，患者時(shí)常感覺疼痛，無法進(jìn)食，夜不能寐，煩躁難安，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[1]。這是由于常用的化療藥物往往會(huì)抑制人體的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致抵抗力下降，患者口腔的自我防御、自我清潔的作用極大削弱，口腔黏膜變得脆弱，因而極易發(fā)生口腔潰瘍和感染[2,3]。為提高急性白血病患者的生存質(zhì)量，保證治療的順利進(jìn)行，預(yù)防圍化療期口腔潰瘍的發(fā)生，本研究采用自擬愈瘍湯聯(lián)合沙利度胺對(duì)急性白血病口腔潰瘍患者在圍化療期進(jìn)行預(yù)防性治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月至2018年4月我院收治的急性白血病患者88例，其中急性髓系白血病(AML)56例(M15例、M28例、M39例、M414例、M518例、M62例)，均符合成人急性髓系白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)32例，均符合中國成人急性淋巴細(xì)胞白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]?；颊吒鶕?jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組44例。對(duì)照組：男24例，女20例；年齡18～74歲，平均年齡(45.1±9.1)歲；白血病分型：AML 27例，ALL 17例；觀察組：男21例，女23例；年齡19～75歲，平均年齡(45.9±9.8)歲；白血病分型：AML 29例，ALL 15例。2組患者的性別比、年齡和白血病分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲，簽署知情同意書；②各項(xiàng)檢查完善，資料完整；③依從性較強(qiáng)患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①罹患白血病前存在口腔病變，發(fā)病后病變無改變者；②既往有認(rèn)知障礙或精神疾病者；③合并有嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎、脾等臟器功能不全者；④伴有與急性白血病無關(guān)的導(dǎo)致口腔病變的其他誘因者。

1.3 方法 根據(jù)2組患者的具體病情安排適當(dāng)?shù)幕煼桨?。化療? d，對(duì)照組患者給予復(fù)合維生素B2片，口服，每次2片，3次/d；沙利度胺片，口服，100 mg/次，1次/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用自擬的愈瘍湯，配方：沙參20 g，麥冬20 g，當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，蒼術(shù)15 g，赤芍15 g，藿香15 g，黃芪15 g，知母10 g，薄荷10 g，石膏18 g，胡麻仁18 g，以水煎服，每日1劑。當(dāng)患者發(fā)生口腔潰瘍后，對(duì)潰瘍劇痛，口臭口干，尿赤便秘者加梔子15 g，金銀花15 g，茵陳20 g；對(duì)乏力酸軟，夜尿頻多，舌苔薄白者加大棗20 g，枸杞子15 g，桃仁15 g。2組患者均連續(xù)用藥2周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)口腔潰瘍的嚴(yán)重程度采用WHO的分度標(biāo)準(zhǔn)[6]：0度，黏膜正常，無任何不適；Ⅰ度，黏膜紅斑，疼痛，飲食正常；Ⅱ度，紅斑明顯，疼痛加重，潰瘍散在，可進(jìn)半流質(zhì)飲食；Ⅲ度，潰瘍面和疼痛程度均大于Ⅱ度，只能進(jìn)流食；Ⅳ度，疼痛劇烈，潰瘍?nèi)诤铣善瑺?，無法進(jìn)食。觀察2組患者的口腔潰瘍發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)口腔潰瘍不同分度。(2)比較2組出現(xiàn)口腔潰瘍患者的口腔潰瘍疼痛緩解時(shí)間和愈合時(shí)間。(3)口腔清潔度評(píng)分:分為 0～Ⅳ度,分值0～5分。Ⅳ度:表示霉菌皰疹生長，分值為1 分；Ⅲ度表示潰瘍、出血，分值為2 分；Ⅱ度表示有血跡、食物殘?jiān)?，分值? 分；Ⅰ度表示舌苔厚，分值為4 分；0 度表示清潔，分值為5分。(4)口腔細(xì)菌培養(yǎng)陽性菌結(jié)果:通過梅里埃微生物鑒定分析系統(tǒng)檢測(cè)細(xì)菌。

2 結(jié)果

2.1 2組患者口腔潰瘍分度比較 觀察組患者共發(fā)生口腔潰瘍12例，發(fā)生率為27.3%，其中Ⅲ度和Ⅳ度的發(fā)生率為4.5%(2/44)；對(duì)照組患者共發(fā)生口腔潰瘍19例，發(fā)生率為43.2%，其中Ⅲ度和Ⅳ度的發(fā)生率為13.6%(6/44)。觀察組患者口腔潰瘍Ⅲ度+Ⅳ度的發(fā)生率和總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.030、5.538，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者口腔潰瘍分度比較 n=44,例(%)

2.2 2組患者口腔潰瘍疼痛緩解及潰瘍愈合時(shí)間比較 觀察組患者口腔潰瘍疼痛緩解時(shí)間和潰瘍愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.051、2.218，P<0.05)。見表2。

表2 2組患者口腔潰瘍疼痛緩解及潰瘍愈合時(shí)間比較

2.3 2組患者口腔清潔度評(píng)分比較 治療第5天后，觀察組患者口腔清潔度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療第10天后，觀察組患者口腔清潔度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療第15天后，觀察組患者口腔清潔度評(píng)分，顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者口腔清潔度評(píng)分比較 分,

2.4 2組患者口腔細(xì)菌培養(yǎng)陽性菌結(jié)果比較 治療第5天后，觀察組患者口腔細(xì)菌培養(yǎng)陽性菌例數(shù)占比顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。治療第10天后，觀察組患者口腔細(xì)菌培養(yǎng)陽性菌例數(shù)占比顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。治療第15天后，觀察組患者口腔細(xì)菌培養(yǎng)陽性菌例數(shù)占比顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者口腔細(xì)菌培養(yǎng)陽性菌結(jié)果比較 例(%)

3 討論

急性白血病患者在化療的過程中，免疫功能降低，極易遭受病毒細(xì)菌等感染，化療后患者口腔的自潔能力也極大減弱，口腔內(nèi)環(huán)境遭到破壞，容易發(fā)生口腔黏膜受損從而形成潰瘍[7]。另一方面，由于人類的口腔黏膜上皮細(xì)胞更新代謝速度非?？?，因此對(duì)具有細(xì)胞毒性的化療藥物極其敏感，化療藥物直接影響口腔黏膜上皮細(xì)胞的再生、分化和修復(fù)的過程，從而導(dǎo)致口腔潰瘍的發(fā)生[8]。另外，由于局部炎癥及免疫反應(yīng)，機(jī)體大量釋放白介素和腫瘤壞死因子(TNF)等，加重口腔潰瘍，形成惡性循環(huán)[9]。而口腔潰瘍一旦發(fā)生，影響患者的日常活動(dòng)，輕者無法進(jìn)食喝水，重者說話困難，長此以往，造成患者營養(yǎng)不良，影響急性白血病的正常治療。白血病對(duì)化療藥物比較敏感，強(qiáng)烈的化療后對(duì)控制病情發(fā)展效果較好，可以最大限度的殺滅白血病細(xì)胞，但同時(shí)也會(huì)對(duì)正常細(xì)胞產(chǎn)生損傷，進(jìn)而容易導(dǎo)致嚴(yán)重感染、骨髓抑制等并發(fā)癥，影響整體治療效果，如果期間得不到及時(shí)有效的干預(yù)，若病情發(fā)展到嚴(yán)重階段，可導(dǎo)致相關(guān)性死亡，對(duì)患者生命健康和安全具有較大威脅性，因此必須重視白血病化療期間并發(fā)癥的預(yù)防和處理。

沙利度胺有免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)作用，通過穩(wěn)定溶酶體膜，抑制中性粒細(xì)胞趨化性，產(chǎn)生抗炎作用。由于急性白血病的發(fā)病機(jī)制與患者骨髓微環(huán)境中的血管生成有關(guān)，而沙利度胺可抑制血管生成，降低腫瘤內(nèi)微血管的密度，從而起到抗腫瘤的作用，因此對(duì)白血病患者治療有益[10]。另外沙利度胺能抑制人體單核細(xì)胞釋放TNF，減少白細(xì)胞的外滲，抑制白細(xì)胞對(duì)活化補(bǔ)體的趨化應(yīng)答，從而起到抗炎、調(diào)節(jié)免疫的功能，因此能夠促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖成熟，促進(jìn)破損皮膚的修復(fù)[11,12]。

從中醫(yī)學(xué)的角度分析，化療后口腔潰瘍“口瘡”范疇，與一般性“口瘡”有一定差異，是因其在白血病化療以后出現(xiàn)，因此制定治療方案之前，要綜合全面了解白血病的發(fā)病機(jī)制、治療方法、化療后不良反應(yīng)發(fā)生情況，同時(shí)結(jié)合患者身體健康狀況，予以科學(xué)系統(tǒng)的治療。中醫(yī)認(rèn)為，心火上炎和脾胃熱盛是導(dǎo)致口腔疾病發(fā)病的主要原因，白血病患者化療后，大多陰虛火旺，藥毒戕傷，耗氣傷陰，毒熱上炎，出現(xiàn)嚴(yán)重的口腔潰瘍并發(fā)癥。如果患者本身機(jī)體抵抗力較差，化療藥物作用后，毒邪傷陰耗液，造成機(jī)體真陰不足，病及心腎，進(jìn)而形成口腔潰瘍。如果素體較陽盛之人，化療藥物之毒直接入里，郁而化火，傷陰耗液，病及心腎，致心脾腎俱熱，實(shí)熱熾盛上炎于口而發(fā)潰瘍。

本研究連續(xù)治療2周后，觀察組患者共發(fā)生口腔潰瘍12例，發(fā)生率為27.3%，其中Ⅲ度1例、Ⅳ度1例，發(fā)生率為4.5%；而對(duì)照組患者中共發(fā)生口腔潰瘍19例，發(fā)生率為43.2%，其中Ⅲ度4例，Ⅳ度2例，發(fā)生率為13.6%。觀察組患者口腔潰瘍的總發(fā)生率和Ⅲ度+Ⅳ度發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)觀察組中的12例口腔潰瘍患者與對(duì)照組中的19例口腔潰瘍患者進(jìn)一步比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患者口腔潰瘍疼痛緩解時(shí)間和潰瘍愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療第5、10、15天后，觀察組患者口腔清潔度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。治療第5、10、15天后，觀察組患者口腔細(xì)菌培養(yǎng)陽性菌例數(shù)占比顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其結(jié)果，可能是由于我院自擬的愈瘍湯中含有的沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、蒼術(shù)、赤芍、藿香、黃芪、知母、薄荷、石膏、胡麻仁等有效成分，其中沙參除寒熱，補(bǔ)中益氣，排膿消腫；麥冬養(yǎng)陰潤肺，瀉熱生津，清心除煩；當(dāng)歸補(bǔ)血和血，排膿止痛，潤燥滑腸[13]；生地黃滋陰清熱，涼血補(bǔ)血；蒼術(shù)燥濕化濁，散風(fēng)益氣；赤芍清熱涼血，散瘀止痛；藿香補(bǔ)肺入脾，祛風(fēng)消腫；黃芪驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒，排膿止痛，收口生肌[14]；知母滋陰降火，潤燥滑腸；薄荷清熱化痰，利咽膈，治風(fēng)熱[15]；石膏清心止煩，泄郁止燥，消熱痰，調(diào)口瘡；胡麻仁滋肝養(yǎng)腎，潤燥滑腸。諸藥合用，共奏清熱祛煩，疏風(fēng)涼血，排毒消腫，生肌斂瘡之效。中西醫(yī)結(jié)合治療方案可取得比較顯著的治療效果，但是因藥物藥量配置差異、給藥途徑、白血病辨證分型等因素影響，其在用藥過程中可能會(huì)存在一定的局限性，因此要以應(yīng)用價(jià)值高的方案為參考，結(jié)合臨床病癥，嚴(yán)格控制納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，自擬愈瘍湯聯(lián)合沙利度胺預(yù)防性治療急性白血病患者，可顯著降低患者口腔潰瘍的發(fā)生率，并有效縮短口腔潰瘍患者的疼痛緩解時(shí)間和潰瘍愈合時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣。