金麗芳 張京碩

子宮內(nèi)膜異位癥是指因有活性的內(nèi)膜細(xì)胞在子宮內(nèi)膜以外部位種植而引起的疾病，子宮內(nèi)膜本該在宮腔內(nèi)存在，但因輸卵管與盆腔相通，因而部分內(nèi)膜細(xì)胞可隨輸卵管進(jìn)入盆腔而異位生長[1-3]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，因該術(shù)式有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢而在子宮內(nèi)膜異位癥的治療中發(fā)揮重要的作用，目前已成為子宮內(nèi)膜異位癥的診斷及治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。但腹腔鏡手術(shù)傳統(tǒng)的手術(shù)體位為截石位，該體位下可造成的的長時間皮膚、神經(jīng)壓迫、血流不暢是引起患者術(shù)后并發(fā)癥的重要原因[5,6]。研究證實頭低腳高位可一定程度降低此類并發(fā)癥的發(fā)生，但關(guān)于頭低腳高位傾斜角度方面目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，傾斜角度過大可能對患者的呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)造成影響而對患者預(yù)后不利[7]。本研究通過分析不同傾斜角度頭低腳高位下腹腔鏡手術(shù)對子宮內(nèi)膜異位癥患者動脈血氣分析指標(biāo)等指標(biāo)的影響，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2020年5月在我院行腹腔鏡手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者94例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組，每組47例。A組：年齡24～42歲，平均年齡(31.08±5.11)歲；子宮內(nèi)膜異位癥分期：Ⅲ期31例，Ⅳ期16例；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級25例。B組：年齡21～48歲，平均年齡(32.11±5.70)歲；子宮內(nèi)膜異位癥分期：Ⅲ期28例，Ⅳ期19例；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級27例。2組患者年齡、子宮內(nèi)膜異位癥分期和ASA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[8]的相關(guān)研究；②根據(jù)美國生育協(xié)會子宮內(nèi)膜異位癥分期Ⅲ～Ⅳ期[9]；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會[10](American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級；④術(shù)前凝血功能、血常規(guī)等實驗室檢查未見明顯異常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②因特殊情況腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；③術(shù)前心肺功能異常者；④合并糖尿病、高血壓、血液病等基礎(chǔ)病者；⑤因急腹癥行急診手術(shù)者。

1.3 方法 2組患者均術(shù)前禁食、禁飲8 h，入室后開放靜脈通路，連接飛利浦公司Mp50型監(jiān)護(hù)儀。先取膀胱截石位，詢問患者無腘窩部不適后進(jìn)行麻醉，以咪達(dá)唑侖注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 ml∶5 mg)0.05 mg/kg、鹽酸阿托品注射液(華中藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1 ml∶1 mg)0.01 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2 ml∶100 μg)0.3 μg/kg、注射用維庫溴銨(湖北科益藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：4 mg/支)0.12～0.14 mg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，50 ml∶0.5 g)1.5～2.0 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并行氣管內(nèi)插管。確定麻醉深度合適后，連接呼吸機，各參數(shù)設(shè)置如下：潮氣量：8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比：1∶2，吸氧流量1 L/min。建立氣腹，壓力設(shè)置在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kg)，氣腹完成后2組患者均取頭低腳高位，A組將搖床后傾30°，B組將搖床后傾20°，開始手術(shù)。術(shù)中以微量泵持續(xù)輸注丙泊酚1～3 mg·kg-1·h-1、鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)藥業(yè)有限責(zé)任公司，)3～5 μg·kg-1·h-1視腦電雙頻指數(shù)、血壓、心率那個指標(biāo)適時調(diào)整劑量，并符合吸入1%七氟烷。手術(shù)結(jié)束前20 min停止吸入七氟烷，同時增加丙泊酚與瑞芬太尼給藥量至手術(shù)結(jié)束前5 min停止給藥。術(shù)后將腹腔液體吸凈，排除腹腔CO2余氣，適當(dāng)延長吸氧時間。

1.4 評價指標(biāo) 比較2組患者手術(shù)一般情況、動脈血氣分析指標(biāo)、血流動力學(xué)參數(shù)、眼內(nèi)壓及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)手術(shù)一般情況：比較2組患者手術(shù)時間、蘇醒時間、丙泊酚及瑞芬太尼使用量。(2)動脈血氣分析指標(biāo)：在氣腹前及體位改變30 min后采用沃芬GEM Premier 4000型全自動分析儀對患者pH、血氧分壓及CO2分壓進(jìn)行分析。(3)血流動力學(xué)參數(shù)：在氣腹前及體位改變30 min后采用Datex-Ohmeda心電監(jiān)護(hù)儀對平均動脈壓及心率進(jìn)行監(jiān)測。(4)眼內(nèi)壓：在氣腹前及體位改變30 min后采用美國萊卡公司生產(chǎn)的TONO-PEN接觸式眼壓計對患者眼內(nèi)壓進(jìn)行連續(xù)檢測3次，取平均值。(5)記錄并比較2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)一般情況比較 2組患者手術(shù)時間、蘇醒時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)一般情況比較

2.2 2組患者動脈血氣分析指標(biāo)比較 2組患者體位改變30 min后pH值及血氧分壓均較氣腹前下降，但A組下降幅度更大，2組患者CO2分壓均較氣腹前升高，但A組升高更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者動脈血氣分析指標(biāo)比較

2.3 2組患者血流動力學(xué)參數(shù)及眼內(nèi)壓比較 體位改變30 min后2組患者平均動脈壓均明顯下降，但B組下降幅度更大；體位改變30min后2組患者心率均明顯升高，但B組升高更明顯；體位改變30 min后2組患者眼內(nèi)壓均明顯升高，但A組升高更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血流動力學(xué)參數(shù)及眼內(nèi)壓比較

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組患者總并發(fā)癥發(fā)生率為19.15%明顯高于B組的4.26%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=47，例(%)

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥因子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮外部出現(xiàn)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)的疼痛、出血、結(jié)節(jié)或包塊，該病為婦科常見病之一，可引起女性不孕[11]。目前腹腔鏡已成為子宮內(nèi)膜異位癥診斷及治療的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。雖然腹腔鏡有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但腹腔鏡手術(shù)可對患者動脈血氣分析指標(biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)造成影響，并導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩背疼痛、眼部不適等并發(fā)癥，導(dǎo)致上述改變的因素較多，其中主要有氣腹過程中注入的CO2氣體、麻醉藥物及患者的個體因素，除此之外體位也可對上述因素造成較大的影響[13]。目前已有研究證實頭低腳高位較傳統(tǒng)的膀胱截石位可減少對患者機體的影響，但關(guān)于頭低腳高位傾斜角度的設(shè)置目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究在參照相關(guān)文獻(xiàn)[14]的基礎(chǔ)上選擇目前臨床上常用的將搖床后傾30°及20°進(jìn)行對比分析。

本研究中2組患者手術(shù)時間、蘇醒時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示不同傾斜角度對于手術(shù)操作及麻醉劑使用量無明顯的影響。但從動脈血氣指標(biāo)方面來看，2組患者體位改變30 min后pH值及血氧分壓均較氣腹前明顯下降，但A組下降幅度更大，2組患者體位改變30 min后CO2分壓均較氣腹前明顯升高，但A組升高更明顯，提示后傾20°對患者的血氣分析指標(biāo)影響更小。正常情況下當(dāng)患者處于麻醉狀態(tài)時，受氣腹壓力的影響可導(dǎo)致患者膈肌上抬而使肺活量及循環(huán)功能受影響而導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低而使氧分壓下降，引起CO2蓄積，體內(nèi)乳酸水平升高導(dǎo)致pH值下降[15]。人類日常生活中主要以頭高腳低位或水平位進(jìn)行生活作息，本研究中采用不同頭低腳高位傾斜角度進(jìn)行手術(shù)治療，隨著傾斜角度的增加，在重力作用下患者腹腔內(nèi)容物壓迫膈肌使其上抬更加明顯，導(dǎo)致患者胸腔受壓迫更嚴(yán)重而升高氣道壓力，因而相較于后傾20°而言后傾30°患者氣體交換受阻更明顯，CO2排出受阻而致體內(nèi)CO2蓄積使pH值進(jìn)一步下降，嚴(yán)重者甚至可造成高碳酸血癥[16]。

不同體位下腹腔鏡手術(shù)除對患者動脈血氣分析指標(biāo)影響外，還可對血流動力學(xué)參數(shù)及眼內(nèi)壓造成一定的影響。本研究結(jié)果顯示，體位改變30 min后2組患者平均動脈壓均明顯下降，但B組下降幅度更大，體位改變30 min后2組患者心率及眼內(nèi)壓水平均明顯升高，但A組升高更明顯(P<0.05)。關(guān)于腹腔鏡術(shù)中體位對患者血流動力學(xué)參數(shù)影響的作用機制尚未完全明確，可能與頭低腳高位與日常生活中的常用的頭高腳低位或水平位不同而對患者生理功能造成影響，使體內(nèi)兒茶酚胺等應(yīng)激物質(zhì)水平升高，導(dǎo)致患者心率增加，心輸出量增加而使平均動脈壓升高[17]。眼內(nèi)壓主要受脈絡(luò)膜血容量、房水循環(huán)及眼外肌張力等因素的影響，本研究中不同角度腹腔鏡手術(shù)體位對患者眼內(nèi)壓的影響可能與采取頭低位時在重力作用下導(dǎo)致血液上涌而使患者頭面部靜脈壓升高，導(dǎo)致房水排除受阻而引起眼內(nèi)壓升高且隨著傾斜角度的增加影響更明顯[18]。人體正常的眼壓范圍為10～21 mm Hg，A組患者平均眼壓為(20.41±3.89)mm Hg處于邊緣范圍，當(dāng)眼壓超過正常范圍時可導(dǎo)致患者出現(xiàn)眼部脹痛等不適，A組中有4例患者，B組1例患者出現(xiàn)眼部不適均因眼內(nèi)壓過高所致，在術(shù)后采取仰臥位休息后均得到恢復(fù)。腹腔鏡患者術(shù)后惡心嘔吐也是常見的并發(fā)癥，除麻醉可引起惡心嘔吐外頭低位傾斜角度過大時在重力作用下可使胃腸道器官受影響而出現(xiàn)惡心嘔吐。另外傾斜角度過大可使肩部承受的壓力超過日常生活的重量而導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛。

綜上所述，不同傾斜角度頭高腳低位腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)對手術(shù)時間、蘇醒時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均無明顯影響，但后傾20°較后傾30°對患者動脈血氣分析指標(biāo)、血流動力學(xué)參數(shù)、眼內(nèi)壓影響更小且并發(fā)癥發(fā)生率更低。