楊仲剛 張秀君 信樹明 董佳

兒童扁桃體及腺樣體切除術(shù)是小兒耳鼻喉最常見手術(shù)。由于患兒年齡小，家長顧慮多，所以手術(shù)過程及手術(shù)風(fēng)險一直是醫(yī)師及家長關(guān)注重點(diǎn)。近年來低溫等離子消融系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于兒童扁桃體及腺樣體切除術(shù)。由于其出血少、手術(shù)視野清晰、手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)，得到手術(shù)醫(yī)師及家長青睞。但低溫等離子消融術(shù)也存在著一定程度的周圍組織熱損傷[1]，術(shù)后繼發(fā)性出血也不少見[2]。本文回顧分析低溫等離子消融術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體及腺樣體切除術(shù)之間的差異，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2018年6月行等離子消融術(shù)切除扁桃體及腺樣體患兒124例為等離子組，其中男77例，女47例；年齡(5.6±2.4)歲；主要表現(xiàn)為打鼾及張口呼吸，病史3個月～4年，其中扁桃體Ⅱ度患兒98例，Ⅲ度患兒26例。腺樣體肥大根據(jù)纖維鼻咽鏡下腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔空間大小,將腺樣體大小分為4度，輕度:腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔上部1/4；中度:腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔上部1/2；中重度:腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔上部3/4,重度：腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔全部。本組患者中中度9例，中重度101例，重度14例。2014年1月至2016年1月使用傳統(tǒng)方式切除扁桃體及腺樣體患兒138例為傳統(tǒng)組，其中男71例，女53例；年齡(5.7±2.6)歲；主要表現(xiàn)為打鼾及張口呼吸，病史6個月～4年；其中扁桃體Ⅱ度患兒109例，Ⅲ度患兒29例；腺樣體肥大中度13例，中重度109例，重度16例。2組患兒性別比和年齡等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒術(shù)前檢查為扁桃體及腺樣體肥大患兒，有上氣道梗阻表現(xiàn)(打鼾、張口呼吸等)。術(shù)前準(zhǔn)備完善，無全身麻醉手術(shù)禁忌證。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除單扁桃體或單腺樣體切除患兒以及慢性扁桃體炎患兒。

1.3 手術(shù)方法 患兒由經(jīng)驗(yàn)豐富高年資主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師進(jìn)行操作。采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取仰臥位。用0.5%麻黃堿棉片填塞收縮鼻腔黏膜，消毒，鋪巾。放置Davis開口器，暴露口咽。

1.3.1 等離子組:使用美創(chuàng)低溫等離子射頻消融手術(shù)系統(tǒng)，切扁桃體時消融能量水平為7檔，止血時能量設(shè)置為3檔。用型號MC401等離子射頻刀頭切開扁桃體上極黏膜，充分暴露扁桃體，盡可能沿扁桃體組織消融，保留扁桃體被膜，由上而下將扁桃體完整切除。有出血時及時止血，保持清晰術(shù)野。手術(shù)操作輕柔，減少止血鍵的使用。術(shù)后檢查扁桃體窩，對出血點(diǎn)實(shí)施電凝止血處理。切除腺樣體時消融能量水平為9檔，止血時能量設(shè)置為5檔。用尿管將軟腭拉起，在70°鼻內(nèi)鏡直視下用低溫等離子消融系統(tǒng)將腺體組織由基底部切除，然后將圓枕下方及后鼻孔殘余腺體組織消融。

1.3.2 傳統(tǒng)組:切扁桃體時使用鐮狀刀片行腭舌弓切開，剝離子剝出扁桃體上極包膜，使用圈套器將扁桃體切除，紗球壓迫扁桃體窩止血，如有明顯活動性出血點(diǎn)，單極電刀電凝止血。切除腺樣體時同樣用尿管將軟腭拉起，間接喉鏡下用動力切割系統(tǒng)由鼻腔進(jìn)入將腺樣體組織切除，紗球壓迫止血。

1.3.3 術(shù)后處理:2組患兒術(shù)后3 d均給予止血藥和抗生素靜脈滴注預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血情況、術(shù)后扁桃體窩白膜形成時間和脫落時間，術(shù)后疼痛評分等。手術(shù)時間為開始切扁桃體黏膜至扁桃體及腺樣體切除后全部止血完成。術(shù)中出血量等離子組為術(shù)中吸引器中液體總量減去術(shù)中0.9%氯化鈉溶液沖洗量，傳統(tǒng)組由術(shù)者根據(jù)吸引器中出血量及棉球或紗球止血量判斷總出血量。術(shù)后出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血，原發(fā)性出血為術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生出血；繼發(fā)性出血為除原發(fā)性出血以外的出血。采用Windfuhr和Seehafer出血分度法[3]，將扁桃體切除術(shù)后出血分為5度：1度，術(shù)后出血可自止；2度，局麻下用1∶250 000腎上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸潤止血；3度，在全麻下結(jié)扎縫合，輸血或放射介入治療；4度，出現(xiàn)失血性休克或須結(jié)扎動脈止血；5度，無論何種治療，最終死亡。比較出血部位不同。采用視覺模擬評分評價患兒的疼痛，極度疼痛為10分，無疼痛為0分。也可由患兒家長協(xié)助評估。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 等離子組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和白膜形成時間均優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，等離子組白膜脫落時間較傳統(tǒng)組延長(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、白膜形成時間及脫落時間比較

2.2 2組患兒術(shù)后疼痛評分比較 觀察組患兒術(shù)后1 d、3 d和5 d的疼痛程度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒術(shù)后疼痛評分比較 分,

2.3 2組患兒術(shù)后出血情況比較 等離子組共術(shù)后出血10例，其中原發(fā)性出血1例，繼發(fā)性出血9例，全部為扁桃體出血。采用Windfuhr和Seehafer出血分度法出血分度均為2度，采用清除血凝塊，棉球壓迫或過氧化氫漱口后未再出血。傳統(tǒng)組術(shù)后出血12例，其中原發(fā)性出血10例，繼發(fā)性出血2例；扁桃體出血4例，腺樣體出血8例。1例原發(fā)性腺樣體出血分度3度，采用全身麻醉下電刀止血后未再出血，其余均為2度出血，給予相應(yīng)處理未再出血。2組總出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患兒術(shù)后出血情況比較 例(%)

3 討論

扁桃體及腺樣體肥大是引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的主要原因，其治療方式以手術(shù)切除為主[4,5]。傳統(tǒng)手術(shù)方式以扁桃體剝離術(shù)及腺樣體刮除術(shù)為主，由于腺樣體刮除術(shù)損傷大，易殘留被動力切割系統(tǒng)替代[6]。傳統(tǒng)手術(shù)其弊端主要為切除過程中出血較多，影響術(shù)野清晰，止血方式單一以棉球壓迫為主，導(dǎo)致手術(shù)出血量大，手術(shù)時間延長。隨著低溫等離子消融術(shù)應(yīng)用于臨床，兒童扁桃體及腺樣體射低溫等離子消融術(shù)已經(jīng)成為了小兒耳鼻咽喉科的常規(guī)手術(shù)[2]。低溫等離子技術(shù)是通過導(dǎo)電介質(zhì)在電極周圍形成一個高度聚集的等離子體區(qū)。具備表面組織溫度40℃～70℃、間接組織損害最小、最少的熱滲透、通過分子間的分離，使組織定點(diǎn)消融等優(yōu)點(diǎn)[7]。盡管低溫等離子消融術(shù)具有以上優(yōu)點(diǎn)，但仍有熱損傷、術(shù)后疼痛、術(shù)后出血等不良反應(yīng)。

本研究顯示等離子組手術(shù)時間及出血量少于傳統(tǒng)組(P<0.05)。分析其原因傳統(tǒng)組扁桃體切除一般需要打局麻藥物，鐮狀刀切開黏膜，分離扁桃體上極，需圈套器用到器械多，準(zhǔn)備時間長。最主要是切除扁桃體后扁桃體出血需要靠棉球壓迫來止血。反復(fù)壓迫后如仍有活動性出血我院還需縫扎止血或者電刀止血，導(dǎo)致手術(shù)時間不確定性增大同時手術(shù)時間延長。腺樣體切除術(shù)動力系統(tǒng)切除腺樣體后面臨著傷口滲血，同樣需要長時間壓迫止血。尤其在間接喉鏡下操作視野欠清晰，操作精度差手術(shù)時間延長。如果遇到活動性出血點(diǎn)出血劇烈壓迫止血無效，止血相當(dāng)困難，一般出血點(diǎn)位置偏深，我科操作需要進(jìn)一步將出血點(diǎn)周圍組織切除，暴露出血點(diǎn)，然后用長柄電刀在導(dǎo)尿管吸引下電凝止血。相對于傳統(tǒng)組，等離子組用到器械明顯減少，等離子刀頭、扁桃體抓鉗、70°鼻內(nèi)鏡即可完成手術(shù)。使得等離子組在手術(shù)時間上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。

本研究結(jié)果顯示等離子組出血量明顯少于傳統(tǒng)組(P<0.05)。等離子組切除扁桃體時我們都是進(jìn)行包膜內(nèi)切除，本身血管暴露損傷機(jī)會小，同時邊切邊止血的方式減少了出血量。腺樣體切除時鼻內(nèi)鏡下操作視野清晰，如有出血切割鍵可以止血，即使更換止血鍵也只是換腳踩踏板不會延誤止血。而傳統(tǒng)組剝離扁桃體時容易損傷到肌層出血，圈套器圈套過程中扁桃體下極也容易出血。動力系統(tǒng)切除腺樣體過程同樣容易創(chuàng)面滲血，尤其切除過深時出血會明顯增加。傳統(tǒng)組止血方式都是在切除完腺體組織后壓迫止血，出血量明顯較等離子組增多。

等離子組白膜形成時間較傳統(tǒng)組短，但脫落時間明顯延長。等離子刀頭切除扁桃體時動作相對輕柔，我們一般在扁桃體包膜內(nèi)操作，肌層不易裸露，包膜的保留是白膜形成的一部分。同時盡管低溫等離子溫度低，但仍有一定熱損傷，導(dǎo)致組織膠原變性形成扁桃體窩內(nèi)白膜保護(hù)創(chuàng)面。

術(shù)后傷口疼痛是影響患兒不愿進(jìn)食的主要原因，進(jìn)食差導(dǎo)致患兒康復(fù)延遲。等離子組術(shù)后疼痛明顯輕于傳統(tǒng)組，與以往文獻(xiàn)報道[8,9]一致。我們認(rèn)為相對于傳統(tǒng)組，低溫等離子對組織牽拉作用小，減輕周圍組織水腫的發(fā)生；低溫等離子在扁桃體包膜內(nèi)操作，包膜的保留減少了神經(jīng)末稍的裸露，切除腺樣體時不會切除過深，避免了深部末梢神經(jīng)裸露；傳統(tǒng)組在剝離扁桃體及圈套扁桃體時相對粗暴，損傷較大，肌肉纖維及神經(jīng)末梢裸露較多，并且扁桃體及腺樣體傷口相對等離子不是那么光滑，增加了術(shù)后疼痛。

扁桃體及腺樣體術(shù)后出血是該手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其對于不能很好配合的兒童。出血量大患兒處于危險之中，必要時還需全麻止血，即使出血量少但是持續(xù)出血，也會使得患兒家屬及負(fù)責(zé)醫(yī)師處于緊張狀態(tài)。同時術(shù)后出血也是該手術(shù)常見并發(fā)癥[10]。術(shù)后出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血。原發(fā)性出血指術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的出血，繼發(fā)性出血是24 h以后出現(xiàn)的出血，多為白膜脫落期間的出血。目前報道等離子消融術(shù)和傳統(tǒng)扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血率沒有明顯差異[2,11]，與我們的研究結(jié)果一致。但等離子組與傳統(tǒng)組比較，原發(fā)性出血減少，繼發(fā)性出血增多，等離子組以扁桃體部位出血為主，并且出血程度均為2度，不需要全麻止血。扁桃體及腺樣體術(shù)后原發(fā)性出血的原因主要有術(shù)中止血不徹底；術(shù)后患兒清醒后哭鬧血壓升高；術(shù)中開口器導(dǎo)致傷口壓力大，術(shù)后傷口壓力改變導(dǎo)致出血；以及術(shù)前感染因素使得血管擴(kuò)張使得術(shù)后易出血。傳統(tǒng)組術(shù)中靠壓迫止血為主，相對于等離子組不是很徹底，術(shù)后隨著患兒清醒，血壓升高，如有煩躁哭鬧進(jìn)一步刺激傷口可能使得術(shù)中暫時靠壓迫閉塞的血管再次開放引起出血，如較大血管出血則不易止血，有時需要再次全麻止血，本研究中有1例患兒腺樣體原發(fā)性出血，給予止血藥物應(yīng)用及冰袋冷敷，患兒仍持續(xù)出血，再次全麻下止血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腺樣體頂部深面活動性出血，壓迫止血無效，用長柄電刀止血后未再出血。等離子組術(shù)中止血更徹底，并且熱損傷導(dǎo)致組織膠原變性使得血管封閉更穩(wěn)定，術(shù)后原發(fā)性出血降低。繼發(fā)性出血主要出現(xiàn)白膜脫落時期，白膜脫落小血管及新生血管暴露容易引發(fā)出血，同時不當(dāng)飲食以及術(shù)腔感染均增加了出血機(jī)會[12]。繼發(fā)性出血多數(shù)為2度出血，只要密切觀察，對癥處理，很少有全麻止血病例。此外本研究發(fā)現(xiàn)低溫等離子組繼發(fā)性出血多發(fā)生在扁桃體窩，而腺樣體術(shù)后繼發(fā)性出血很少，考慮與扁桃體豐富的血供有關(guān)。

綜上所述，低溫等離子消融術(shù)在兒童扁桃體及腺樣體切除術(shù)中視野清晰、出血少，手術(shù)時間短，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，是目前兒童扁桃體及腺樣體切除術(shù)主要使用方法。