趙媛 代艷 王科 趙曉娟

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)的常見微血管并發(fā)癥，是成年人后天性失明的主要原因。糖尿病患者持續(xù)處于高血糖狀態(tài)下，導(dǎo)致機(jī)體臟器和血管組織代謝異常，造成視網(wǎng)膜微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及眼部血管堵塞，損壞視網(wǎng)膜功能，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致患者失明[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病患者中DR的患病率高達(dá)25.7%～38.5%，其中約10%的DR患者存在視力障礙，約2%失明[2]。目前，DR的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，較多學(xué)者認(rèn)為DR與胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂及免疫炎癥等多種因素密切相關(guān)[3]。視黃醇結(jié)合蛋白4(retinol binding protein 4,RBP4)、Apelin均為近年新發(fā)現(xiàn)的脂肪細(xì)胞因子，兩者已被證明參與了機(jī)體炎癥活動(dòng)、胰島素抵抗、糖脂代謝異常及血管內(nèi)皮功能損傷等多種生理病理過(guò)程[4,5]。本研究通過(guò)檢測(cè)T2DM患者血清RBP4、Apelin水平，探討兩者水平與T2DM患者并發(fā)DR的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析的方法進(jìn)行研究，選取2017年10月至2019年4月在我院接受治療的T2DM并發(fā)DR患者162例，DR診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]。依據(jù)DR分期標(biāo)準(zhǔn)將患者分為增生期糖尿病性視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)組90例和非增生期糖尿病性視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)組72例。另選取同期在我院接受治療的單純T2DM患者106例為T2DM組，均經(jīng)綜合檢查確定無(wú)視網(wǎng)膜病變及其他并發(fā)癥，2型糖尿病診斷參照1999年WHO制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均承諾可配合眼底檢查、血清學(xué)檢驗(yàn)，并簽署書面知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有其他類型的糖尿病或糖尿病并發(fā)癥；(2)伴發(fā)青光眼、角膜新生血管、脈絡(luò)膜脫離、感染性角膜炎、角膜潰瘍、慢性淚囊炎等眼部疾病患者；(3)既往有眼球穿通傷、眼球鈍挫傷等眼部外傷史或曾接受過(guò)眼部手術(shù)治療者；(4)合并惡性腫瘤、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、嚴(yán)重代謝系統(tǒng)綜合征、血液系統(tǒng)疾病及心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全者；(5)入組前3個(gè)月曾長(zhǎng)時(shí)間接受眼部局部治療或使用激素藥物；(6)臨床數(shù)據(jù)和資料不完整者；(7)妊娠或哺乳期間患者。

1.3 方法

1.3.1 基本資料收集:記錄患者年齡、性別比、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、T2DM病程等基本情況。

1.3.2 標(biāo)本采集:患者均于入院時(shí)禁食10 h后次日清晨采集肘靜脈血6 ml，置于離心管，3 500 r/min速度下離心15 min，留取血清后分為2份，1份用于立即測(cè)定血糖、血脂指標(biāo)，1份存放于-70℃冰箱中待測(cè)血清RBP4、Apelin水平。

1.3.3 生化指標(biāo)檢測(cè):采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)，膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)，電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定空腹血清空腹胰島素(fasting insulin,FINS)，采用HOMA穩(wěn)態(tài)模型法評(píng)價(jià)胰島素抵抗的程度，即胰島素抵抗指數(shù)(insulin resistance index,IR)，HOMA-IR=[FPG(mmol/L)×FINS(mU/L)]/22.5。采用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：日立7600，生產(chǎn)企業(yè)：日本日立株式會(huì)社)檢測(cè)總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triacylglycerol,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。

1.3.4 血清RBP4、Apelin水平檢測(cè):采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清RBP4、Apelin水平，試劑盒分別購(gòu)自上海酶聯(lián)免疫生物科技有限公司、美國(guó)Phoenix公司，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 質(zhì)量控制 (1)制定明確的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及研究對(duì)象的篩選流程，并嚴(yán)格按照上述標(biāo)準(zhǔn)和流程確定研究對(duì)象。(2)研究對(duì)象血清學(xué)檢驗(yàn)均由醫(yī)院檢驗(yàn)中心同一批經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行檢測(cè)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。(3)認(rèn)真核對(duì)研究對(duì)象的基本信息及相關(guān)數(shù)據(jù)，以確保收集信息和資料的真實(shí)性、完整性。(4)采用雙軌錄入法錄入數(shù)據(jù)資料，錄入后進(jìn)行核對(duì)、補(bǔ)漏、校正，以確保數(shù)據(jù)的可靠性和真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基本情況比較 3組患者年齡、性別比、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PDR組、NPDR組患者T2DM病程明顯長(zhǎng)于T2DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但PDR組、NPDR組T2DM病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者基本情況比較

2.2 3組患者血清RBP4、Apelin水平比較 PDR組、NPDR組血清RBP4、Apelin水平均明顯高于T2DM組，且PDR組高于NPDR組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者血清RBP4、Apelin水平比較

2.3 3組患者血糖指標(biāo)水平比較 3組患者的FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PDR組、NPDR組患者的FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR均明顯高于T2DM組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者血糖指標(biāo)水平比較

2.4 3組患者血脂指標(biāo)水平比較 3組患者TC、HDL-C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TG、LDL-C差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PDR組、NPDR組TC均明顯高于T2DM組，且PDR組高于NPDR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PDR組、NPDR組患者HDL-C均明顯低于T2DM組(P<0.05)，但PDR組、NPDR組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者血脂指標(biāo)水平比較

2.5 DR患者危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 以是否伴有視網(wǎng)膜病變?yōu)橐蜃兞?否=0，是=1)，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示T2DM病程、HbA1c、HOMA-IR、HDL-C、RBP4、Apelin均是T2DM患者并發(fā)DR的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表5。

表5 DR患者危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，臨床主要依據(jù)裂隙燈顯微鏡、熒光素眼底血管造影等檢查明確診斷DR病變，但上述檢查在日常檢查中無(wú)法普及，故大多數(shù)DR患者確診時(shí)視力已出現(xiàn)嚴(yán)重下降[7]。因此，有必要探索高敏感性、特異性的血清學(xué)指標(biāo)，以早期診斷DR和準(zhǔn)確判斷病變嚴(yán)重程度，及時(shí)進(jìn)行科學(xué)治療，有利于改善預(yù)后。目前，DR的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其特征性病理改變?yōu)槊?xì)血管周細(xì)胞減少、血管滲透性增加、內(nèi)皮細(xì)胞增殖、微血管瘤形成、基底膜增厚、毛細(xì)血管阻塞、新生血管形成和纖維血管組織增生等[8]。

本研究結(jié)果顯示，血清RBP4水平在PDR患者中最高，其次是NPDR患者，最低為T2DM患者，提示DR患者血清RBP4水平顯著升高，且RBP4的高水平表達(dá)可能與DR的發(fā)生、病情進(jìn)展有關(guān)。研究表明，RBP4可通過(guò)負(fù)調(diào)節(jié)胰島素受體底物-1酪氨酸氧化磷酸化和骨骼肌組織磷脂酰肌醇3激酶(Phosphoinositide3-kinases,PI3K)的活性[9]，以及直接誘導(dǎo)肝臟磷酸烯醇式丙酮酸激酶基因的表達(dá)，從而影響葡萄糖的攝取、利用，增加肝葡萄糖輸出，導(dǎo)致全身組織對(duì)胰島素的敏感性降低。王雯等[10]研究也提到糖尿病患者HOMA-IR與血清RBP4水平具有強(qiáng)相關(guān)性。Du等[11]研究發(fā)現(xiàn)過(guò)表達(dá)RBP4轉(zhuǎn)基因小鼠視網(wǎng)膜白介素-18前體(interleukin-18 precursor,pro-IL-18)的mRNA及活化(裂解)的IL-18蛋白表達(dá)均增多。研究表明，IL-18可激活絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)、PI3K/蛋白質(zhì)絲氨酸蘇氨酸激酶(protein-serine-threonine kinase,AKT)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致大量細(xì)胞因子合成與釋放，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)新生血管形成，進(jìn)而加速DR進(jìn)程[12]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)血清高RBP4水平可通過(guò)抑制骨骼肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的胰島素活性，使一氧化氮水平降低，減弱擴(kuò)血管作用，引起血管內(nèi)皮損害[13]。因此，本研究推測(cè)RBP4可能通過(guò)促進(jìn)胰島素抵抗、誘發(fā)慢性炎性反應(yīng)及血管內(nèi)皮損害等促進(jìn)了DR的發(fā)生與發(fā)展。同時(shí)，本研究得出PDR組、NPDR組患者較T2DM組血清Apelin水平明顯升高，且PDR組高于NPDR組，同時(shí)Apelin參與了DR的發(fā)生、發(fā)展。研究指出，Apelin可增強(qiáng)視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞系RF/6A的遷移、增殖，促進(jìn)毛細(xì)血管樣血管形成，同時(shí)可誘導(dǎo)神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(recombinant glial fibrillary acidic protein, GFAP)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的表達(dá)，進(jìn)而在視網(wǎng)膜上血管的異常形成中的起重要作用[14,15]。Bilir等[16]研究也提到，Apelin可作為糖尿病患者血管異常形成和內(nèi)皮功能障礙的標(biāo)志物。與上述結(jié)論相同，Logistic回歸分析顯示RBP4、Apelin均是T2DM患者并發(fā)DR的危險(xiǎn)因素，表明T2DM患者血清RBP4、Apelin水平升高可提示視網(wǎng)膜病變加重。

綜上所述，DR患者血清RBP4、Apelin水平顯著升高，RBP4、Apelin的高水平表達(dá)與DR的發(fā)生、病情進(jìn)展密切相關(guān)。