劉永強 郝志鵬 彭毅 朱瑞芳

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常見術(shù)式，可用于治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死等病癥，還可用于治療因股骨頸骨折而造成的疼痛或功能缺失，療效顯著[1,2]，但患者術(shù)后極易發(fā)生下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。而分析病因，術(shù)中髖關(guān)節(jié)周圍軟組織遭到破壞，才會造成假體松動和破壞，因而臨床認為，保留關(guān)節(jié)囊可能有助于限制假體的活動范圍并且維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定[3,4]。目前臨床尚無評價后關(guān)節(jié)囊修復(fù)的有效指標，對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否應(yīng)該保留后關(guān)節(jié)囊的爭議一直不斷，因而開展此次研究，以探討保留后關(guān)節(jié)囊在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年10月至2019年10月收治的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者118例，入選標準：單側(cè)發(fā)病，行全髖關(guān)節(jié)置換。排除標準：精神性疾病、器質(zhì)性疾病、手術(shù)禁忌證患者。按照手術(shù)方案分為2組，對照組59例，男36例，女23例；年齡56～71歲，平均年齡(65.2±4.3)歲；病因：股骨頸骨折23例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎28例，股骨頭缺血性壞死8例；患病位置：右側(cè)32例，左側(cè)27例。觀察組59例，男34例，女25；年齡54～70歲，平均年齡(64.8±5.1)歲；病因：股骨頸骨折25例，股骨頭缺血性壞死9例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎25例；患病位置：右側(cè)30例，左側(cè)29例。2組患者年齡、性別比、病因、患病位置比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組術(shù)中保留后關(guān)節(jié)囊：指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，實施后外側(cè)入路，將股骨大轉(zhuǎn)子作為中心，近端2/3，遠端1/3，縱行切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，暴露臀中肌止點前半部、股外側(cè)肌前側(cè)，顯露關(guān)節(jié)囊，“十”字切開前側(cè)關(guān)節(jié)囊，行假體置換，將髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收，保持輕度屈曲，在股骨近端距股骨0.5～1 cm 處，與股骨縱軸呈45℃，截斷股骨頸，擰入取頭器，將股骨頭取出，將髖臼拉鉤，置于髖臼前、后緣及髖臼橫韌帶后下緣，顯露髖臼，有效打磨后，讓假體前傾15℃～20℃，外展40℃～45℃，安裝髖臼假體，經(jīng)股骨擴髓，確認尺寸合適時，植入股骨假體，活動髖關(guān)節(jié)，確定假體不發(fā)生脫位后，用可吸收線對修復(fù)關(guān)節(jié)囊，股骨大轉(zhuǎn)子處進行鉆孔，縫合股外側(cè)肌、臀小肌、臀中肌、闊筋膜張肌，逐層關(guān)閉，常規(guī)放置引流管。

1.2.2 對照組術(shù)中未保留后關(guān)節(jié)囊：指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，實施后外側(cè)入路，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，暴露臀中肌止點的前半部、顯露前側(cè)關(guān)節(jié)囊，將大部分關(guān)節(jié)囊切除，擴大髖臼和股骨頭術(shù)野，行關(guān)節(jié)置換，安裝假體，用不可吸收線縫合股外側(cè)肌、臀小肌、臀中肌、闊筋膜張肌，逐層關(guān)閉，常規(guī)放置引流管。

1.3 療效觀察 于術(shù)前、術(shù)后、隨訪6個月時行疼痛評分、Harris評分、WOMAC評分、生活質(zhì)量評分，記錄2組患者手術(shù)指標(切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間)、術(shù)后并發(fā)癥(關(guān)節(jié)脫位、感染、下肢靜脈血栓、血腫)、臨床療效(優(yōu)、良、可、差、優(yōu)良率)。

1.4 評定標準 (1)疼痛評分標準[5]：采用視覺模擬評分法(VAS)，滿分10分，分數(shù)越高，疼痛越明顯。(2)Harris評分標準[6]：滿分100分，分數(shù)越高，功能越好。(3)WOMAC評分標準[7]：滿分120分，分數(shù)越高，病情越重。(4)生活質(zhì)量評分標準[8]：采用SF-36生活質(zhì)量指數(shù)，滿分100分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。(5)臨床療效評定標準[9]：①優(yōu)：Harris評分≥90分；②良：90分>Harris評分≥80分；③可：80分>Harris評分≥70分；④差：70分>Harris評分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)指標比較 2組患者手術(shù)的切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)指征比較

2.2 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 n=59，例(%)

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.39%明顯低于對照組的15.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 n=59，例(%)

2.4 2組患者術(shù)前、術(shù)后、隨訪6個月時疼痛評分、Harris評分、WOMAC評分、生活質(zhì)量評分比較 2組術(shù)前各項評分均無差異(P>0.05)。2組術(shù)后疼痛評分、WOMAC評分較術(shù)前顯著降低(P<0.05)；2組術(shù)后生活質(zhì)量評分、Harris評分較術(shù)前顯著增加(P<0.05)。2組患者6個月隨訪疼痛評分、WOMAC評分較術(shù)前、術(shù)后顯著降低(P<0.05)；2組患者6個月隨訪Harris評分、生活質(zhì)量評分較術(shù)前、術(shù)后顯著增加(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后疼痛評分、WOMAC評分低于對照組(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后Harris評分、生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)。觀察組患者隨訪6個月疼痛評分、WOMAC評分低于對照組(P<0.05)；觀察組患者隨訪6個月Harris評分、生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)前、術(shù)后、隨訪6個月時疼痛評分、Harris評分、WOMAC評分、生活質(zhì)量評分比較 n=59，分,

3 討論

近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)改變和人口老齡化發(fā)展，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死等病癥的發(fā)病率出現(xiàn)明顯增加態(tài)勢[10,11]。同時，由于老年人多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，發(fā)生跌倒時，極易發(fā)生股骨頸骨折，使得髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者越來越多。而臨床治療方案中，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中處理不同，患者的預(yù)后也會出現(xiàn)差異[12,13]。

髖關(guān)節(jié)囊主要是包圍髖關(guān)節(jié)的結(jié)締組織，起維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用，后關(guān)節(jié)囊作用尤為突出，囊中坐股韌帶和髂股韌帶發(fā)揮著重要力學(xué)作用，緩沖外界過強壓力，降低外界對髖關(guān)節(jié)的損傷具有重要意義。洪克建等[14]研究結(jié)果顯示，經(jīng)后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中修復(fù)關(guān)節(jié)囊和外旋肌群能可有效降低術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率,減少術(shù)中出血量,更快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。賴然等[15]研究結(jié)果顯示，保留并修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊及韌帶能夠有效避免后方入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生,促進患者髖關(guān)節(jié)活動度恢復(fù),增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。石勇等[16]研究結(jié)果,直接外側(cè)入路的保留關(guān)節(jié)囊的全髖置換術(shù)相對于傳統(tǒng)不保留關(guān)節(jié)囊的全髖置換術(shù)不增加術(shù)中出血和手術(shù)時間,縮短住院時間降低術(shù)后脫位并發(fā)癥。

本研究顯示，2組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察者患者術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明保留后關(guān)節(jié)囊可在一定程度上縮短患者的恢復(fù)時間。觀察組總有效率高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中保留后關(guān)節(jié)囊是安全有效的，且還會降低患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。

2組患者術(shù)后WOMAC評分、疼痛評分較術(shù)前顯著降低(P<0.05)；2組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分和Harris評分較術(shù)前顯著增加(P<0.05)。2組隨訪6個月疼痛評分、WOMAC評分較術(shù)前、術(shù)后顯著降低(P<0.05)；2組患者隨訪6個月Harris評分、生活質(zhì)量評分較術(shù)前、術(shù)后顯著增加(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后疼痛評分、WOMAC評分低于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評分、Harris評分高于對照組(P<0.05)。觀察組隨訪6個月疼痛評分、WOMAC評分低于對照組(P<0.05)；觀察組患者隨訪6個月Harris評分、生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)。說明保留后關(guān)節(jié)囊可進一步減輕患者術(shù)后疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

保留后關(guān)節(jié)囊時，手術(shù)切口較小，術(shù)中出血量較少，有助于縮短患者治療時間和恢復(fù)時間。而且，手術(shù)切除關(guān)節(jié)囊范圍更小，手術(shù)創(chuàng)傷較小，也利于患者術(shù)后早日康復(fù)。由于保留了后關(guān)節(jié)囊，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定，確保髖關(guān)節(jié)功能，提高手術(shù)療效。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)保留后關(guān)節(jié)囊是安全有效的，值得臨床推廣。