張文蓉 王蘇建 史劍雷 宋海英 楊玉萍 楊旭東

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)作為孕產(chǎn)婦常見的妊娠期內(nèi)分泌疾病，對(duì)患者健康和胎兒生命均構(gòu)成較大威脅[1]，GDM發(fā)病率近年來增高，其診斷和治療的重要性逐漸受到重視。妊娠時(shí)孕婦胰島素敏感性降低，有研究檢測到在有些2型糖尿病患者血清中維生素D(Vitamin D)含量較低，可能與VD水平影響細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性有關(guān)，25-羥維生素D3[25-(OH)-D3]作為VD在體內(nèi)存在形式[2]，既往研究中證實(shí)與胰島素分泌減少和胰島素抵抗(insulin resistance,IR)相關(guān)[3]。血清攝食因子1(Nesfatin 1)、卷曲相關(guān)蛋白5(Sfrp-5)是體內(nèi)作用較廣的多效能炎性因子，其中Nesfatin 1對(duì)胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)的分泌有一定促進(jìn)作用，GLP-1是一種重要的2型糖尿病藥物靶點(diǎn)，有抑制炎性反應(yīng)、抑制消化功能的作用，從而起到降低食欲和減輕體重的作用[4]，而Sfrp-5有抗細(xì)胞氧化應(yīng)激和抗炎性反應(yīng)的作用[5]。3種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均和GDM聯(lián)系密切，為進(jìn)一步探討其檢測意義，本研究觀察孕產(chǎn)婦體內(nèi)25-(OH)-D3、Sfrp-5和Nesfatin 1血清中含量變化，對(duì)其與GDM發(fā)病的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2019年8月收治的正常妊娠女性90例為正常組，同期90例GDM患者為研究組，2組年齡、體重、孕周、孕前體重指數(shù)(BMI)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究組患者符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②孕前未患糖尿??；③本地常住者，有我院完整產(chǎn)前檢查和分娩資料；④自然分娩，單胎妊娠。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入試驗(yàn)前3個(gè)月內(nèi)有微量元素藥物服用史；②病歷資料不完整或失訪者；③依從性差，不配合定期產(chǎn)前復(fù)查；④盆腔炎癥或有卵巢、子宮腫瘤者；⑤家族內(nèi)精神疾病史、自身患有慢性疾病或肝腎功較差者。

1.3 方法 入組后2 d，于孕婦晨起安靜空腹?fàn)顟B(tài)下采集4 ml靜脈血，靜置離心后分離上層血清于新EP管中，置于-20℃冰箱待用。酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清25-(OH)-D3、Sfrp-5和Nesfatin 1水平，儀器用美國雷杜公司RT-6000酶標(biāo)儀，用KL-NSE-1-Hu人攝食因子1試劑盒測血清Nesfatin 1，用相應(yīng)試劑盒檢測Sfrp-5、25-(OH)-D3水平，以上試劑盒購自深圳晶美公司。

1.4 觀察指標(biāo) 檢測2組患者空腹血糖(fastingplasma glucose，PG)和餐后30 min、1 h、2 h血糖(postprandial plasma glucose，PG)，檢測空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)Ins)和餐后30 min、1 h、2 h胰島素(postprandial insulin，30 min PIns，1 h PIns，2 h PIns)。根據(jù)25-(OH)-D3檢測結(jié)果，統(tǒng)計(jì)孕婦缺乏維生素D情況：(1)VD充足：VD≥76 nmol/L；(2)VD相對(duì)不足：25 nmol/L≤VD≤75 nmol/L；(3)VD缺乏：0≤VD≤24 nmol/L。VD缺乏發(fā)生率=(VD相對(duì)不足+缺乏例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組胰島素和血糖水平比較 在各時(shí)間點(diǎn)(空腹及餐后30 min、1 h、2 h)，研究組胰島素值均低于正常組，研究組血糖值均高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)胰島素和血糖水平比較

2.2 2組血清中25-(OH)-D3缺乏率比較 研究組患者VD缺乏總發(fā)生率為41.11%明顯高于正常組患者的15.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組血清中VD缺乏率比較 n=90,例(%)

2.3 2組血清中25-(OH)-D3、Sfrp-5和Nesfatin 1水平比較 研究組血清中Sfrp-5、25-(OH)-D3水平明顯低于正常組，Nesfatin 1明顯高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組血清中3種測定指標(biāo)比較

2.4 血清中25-(OH)-D3、Sfrp-5和Nesfatin 1水平與胰島素、血糖水平相關(guān)性分析 把胰島素和血糖水平當(dāng)作因變量，血清中25-(OH)-D3、Sfrp-5和Nesfatin 1水平為自變量，Spearman分析發(fā)現(xiàn)Nesfatin 1與胰島素和血糖呈正相關(guān)，Sfrp-5、25-(OH)-D3與胰島素和血糖呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

GDM是一類對(duì)母嬰健康和妊娠結(jié)局造成不良影響的嚴(yán)重妊娠疾病，使子代的代謝性或遺傳性疾病患病風(fēng)險(xiǎn)增加。GDM患者明顯病理特點(diǎn)是IR，而據(jù)研究表明體內(nèi)多種炎性反應(yīng)與IR發(fā)生發(fā)展的病理生理過程相關(guān)[7]，由胎盤和母體分泌合成的多種炎性因子參與到機(jī)體慢性炎癥中。另有研究表明，鈣離子代謝異常與胰島素分泌異常相關(guān)[8]，補(bǔ)充VD可改善糖代謝。

VD對(duì)IR的改善作用，可能是通過鈣離子代謝改變了胰島素敏感性，在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺素(PTH)水平升高伴VD缺乏者GDM發(fā)生率、1h PG高的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于PTH中低水平伴VD充足者，提示PTH、VD與糖代謝異常存在相關(guān)性[9]。本研究中，研究組VD缺乏發(fā)生率為41.11%明顯高于正常組的15.56%，且研究組血清中25-(OH)-D3水平明顯低于正常組(P<0.05)，25-(OH)-D3與糖代謝指標(biāo)BG、Ins負(fù)相關(guān)(P<0.05)。陳龍丁等[10]研究發(fā)現(xiàn)GDM組(n=350)的血清25-(OH)-D3與正常組(n=1 418)相比明顯降低，且血清中25-(OH)-D3水平與胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR負(fù)相關(guān)，25-(OH)-D3缺乏是妊娠早期GDM發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果一致，提示VD缺乏與妊娠期糖代謝指標(biāo)異常有關(guān)。

Sfrp-5在既往研究中提示參與脂肪細(xì)胞代謝，可調(diào)節(jié)胰島素分泌和影響糖脂代謝[11]。Sfrp-5在炎癥通路中的主要作用是：與Frizzled受體拮抗結(jié)合WNT分子,而WNT可激活下游JNK、參與炎性反應(yīng)和IR的發(fā)生[12]。本研究中，研究組血清中Sfrp-5水平明顯低于正常組(P<0.05)，Spearman分析發(fā)現(xiàn)與胰島素、血糖呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，表明將Sfrp-5應(yīng)用于臨床診斷和預(yù)測GDM可能具有一定意義。李根霞等[13]研究設(shè)置53例GDM組和53例糖耐量正常組，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)GDM組孕婦血清Sfrp-5水平與FBG、HOMA-IR、OGTT1h、OGTT2h、Fins、TC呈負(fù)相關(guān)，多元回歸分析FBG、FIns均Sfrp-5濃度的獨(dú)立影響因素，Logistics分析Sfrp-5濃度和IR(OR=0.620,95%CI：0.411～0.936)、GDM(OR=0.096，95%CI：0.025～0.368)均有關(guān)，與本研究結(jié)果一致，共同提示Sfrp-5與糖代謝、GDM之間關(guān)系密切。這可能與Sfrp-5對(duì)wnt5a和wnt通路的抑制作用有關(guān)，wnt通路作為細(xì)胞增殖、分化、凋亡的重要通路，與糖尿病、肥胖、癌癥產(chǎn)生和發(fā)展有一定聯(lián)系[14]。

Nesfatin 1有抑制食欲的作用，在人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周組織廣泛分布，參與到腦腸軸產(chǎn)生食欲和能量代謝平衡過程。徐海波等[15]研究發(fā)現(xiàn)新診斷2型糖尿病患者血清中Nesfatin 1明顯高于由健康人群構(gòu)成的對(duì)照組，提示 Nesfatin 1可能參與糖尿病的發(fā)病過程，機(jī)制可能是通過促進(jìn)GLP-1合成分泌，GLP-1抑制細(xì)胞分泌炎性因子TNF-α、Nesfatin 1和GLP-1在體內(nèi)長期糖紊亂中共同調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組Nesfatin 1濃度明顯高于正常組，其濃度與胰島素和血糖呈正相關(guān)(P<0.05)，與GDM關(guān)系密切，為治療和診斷GDM提供了新思路。GDM患者Nesfatin 1濃度升高原因可能是產(chǎn)生IR后，胰島b細(xì)胞在分泌胰島素的同時(shí)產(chǎn)生大量Nesfatin 1，伴隨胰島素的分泌進(jìn)入血液，Nesfatin 1可通過非瘦素依賴途徑降低食欲，在人體多個(gè)生理過程發(fā)揮作用[16]可能是糖代謝受損后產(chǎn)生的代償，作為機(jī)體一種保護(hù)性反應(yīng)。Nesfatin 1與血糖水平的正相關(guān)關(guān)系，提示可作為潛在藥物治療靶點(diǎn)，但本研究樣本量過小，可擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究在排除年齡、體重、孕前BMI、孕周等干擾因素后，發(fā)現(xiàn)GDM患者相比正常孕婦血清25-(OH)-D3明顯降低，且GDM患者血清中25-(OH)-D3、Sfrp-5和Nesfatin 1濃度均與胰島素和血糖水平具有相關(guān)性，以上指標(biāo)對(duì)臨床上干預(yù)、診斷GDM和研究相關(guān)藥物治療有一定價(jià)值，值得臨床推廣。