侯慧卿 王曉曦 李沙 呂丹 李強

腦卒中是一種發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高的疾病。隨著全球一體化時代的到來，腦卒中已成為全球性公共衛(wèi)生問題[1]。我國改革開放以來，國民經(jīng)濟飛速發(fā)展，人民的生活水平顯著提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、行為方式、心理狀態(tài)等均發(fā)生明顯的變化，腦卒中的發(fā)病率也呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢。據(jù)報道，我國每 12 秒就會發(fā)生1 例腦卒中患者[2]。研究顯示，腦卒中發(fā)病年齡明顯年輕化，尤其是中年人罹患腦卒中的概率顯著增加[3]。其比例已占腦血管病總發(fā)病率的 10%～20%[4]。我國腦卒中40～64歲的中年人群占近50%[5]。這可能與中年人是家庭和社會建設(shè)的主力軍，他們?yōu)榱思彝ズ凸ぷ鞒＜影嗉狱c、熬夜、吸煙、酗酒、運動減少、不合理飲食、睡眠質(zhì)量差等不良生活習(xí)慣有關(guān)[6]。腦卒中后抑郁(post-stroke depression PSD)是腦卒中患者在康復(fù)期發(fā)生的一種情感障礙，它是腦卒中患者以反應(yīng)遲鈍、興趣缺失、運動能力衰退、情緒低落等為主要特征的情感障礙綜合征。中年人作為家庭和社會的特殊群體，一旦患病則會給他們帶來嚴(yán)重的心理上創(chuàng)傷和巨大的心理壓力，而導(dǎo)致抑郁情緒的產(chǎn)生。腦卒中后抑郁不僅使患者的康復(fù)時間延長，加重家庭和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且降低其生活質(zhì)量，增加其死亡率。然而，目前在我國腦卒中后抑郁指南的心理治療方案中，卻極少提到家庭對腦卒中后抑郁患者的影響[7]，筆者也尚未見文獻報道家庭功能對中年腦卒中后抑郁的影響。本研究以家庭功能和社會支持作為中年腦卒中后抑郁的影響因素進行探討，以了解其在中年腦卒中后抑郁發(fā)生中的作用，為臨床醫(yī)護工作者對中年腦卒中后抑郁的預(yù)防和治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2017年5月至2019年5月收治的腦卒中患者178例，其中男129 例,女49 例；年齡40～60歲,平均年齡(50.04±6.65)歲；腦梗死患者149例，腦出血患者29例；小學(xué)文化程度者45例，中學(xué)文化程度者52例，高中及中專文化程度者43例，大專以上文化程度者38例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①腦卒中的診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》[8]及《中國腦出血診治指南2014》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI影像學(xué)檢查確診；②患者均為首發(fā)、急性腦出血和腦梗死患者，病程≥ 2個月；③患者意識清楚，檢查合作，能完成問卷調(diào)查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①患者有血管性癡呆、構(gòu)音障礙、失語、失聰?shù)燃膊?；②患有帕金森病、顱腦外傷等疾??；③既往有精神病、抑郁癥、焦慮癥等病史。

1.3 調(diào)查方法 由受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生或護士在統(tǒng)一指導(dǎo)語下完成，患者自行填寫，對填寫困難者，醫(yī)護人員幫助其完成，填寫完畢當(dāng)場收回。總共發(fā)放調(diào)查問卷200份，收回190份，其中收回有效問卷為178份，有效率為89%。

1.4 調(diào)查工具

1.4.1 一般資料問卷：該問卷依據(jù)研究目及內(nèi)容自行設(shè)計，包括患者年齡、性別、文化程度、卒中的類型等。

1.4.2 抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[10]；共20個條目，包括4個維度，即：①軀體障礙癥狀維度；②精神性情感癥狀維度；③精神運動性障礙癥狀維度；④抑郁的心理障礙癥狀維度。SDS 的評分按1～4級法，即：1 沒有或很少時間、2小部分時間、3相當(dāng)多時間、4絕大部分或全部時間。量表總分在20～80分。判定標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)分<50者為正常，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為抑郁。其中，50～59分者為輕度抑郁，60～69分者為中度抑郁，≥70分者為重度抑郁。依據(jù)患者Zung抑郁自評量表(SDS)測評結(jié)果，將標(biāo)準(zhǔn)分<50分者納入非抑郁組，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分者納入抑郁組。

1.4.3 家庭功能評價量表(APGAR)[11]：該量表由5個條目構(gòu)成，包含5個維度，即：適應(yīng)度(A)、合作度(P)、成熟度(G)、情感度(A)、親密度(R)。按3級評分法，最終得分為各條目得分之和，分?jǐn)?shù)越高意味著家庭功能越好。量表總分為0～3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙，4～6分表示家庭功能中度障礙，7～10分表示家庭功能良好。

1.4.4 社會支持評定量表(social support rate score,SSRS)[10]：該問卷由10 個條目構(gòu)成，包括3個維度，即：主觀支持、客觀支持、對支持的利用度。量表總分為66分，個體得分越高表明社會支持越好。總分為45～66分表明社會支持處于高水平，23～44分處于中等水平，≤22分處于較低水平。

2 結(jié)果

2.1 中年腦卒中后抑郁發(fā)生情況 178例中年腦卒中患者發(fā)生抑郁104例，占58.43%。其中男80例(76.92%)，女24例(23.08%)；腦梗死88例(84.62%)，腦出血16例(15.38%)；小學(xué)文化程度32例(30.77%)，中學(xué)文化程度25例(24.0%)，高中及中專文化程度25例(24.0%)，大專及大學(xué)文化程度22例(21.15%)。

2.2 2組患者一般資料比較 178例中年腦卒中患者，最終納入非抑郁組患者74例，抑郁組患者104例。2組患者在性別比、年齡、文化程度、卒中類型方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.3 2組患者家庭功能評分比較 抑郁組家庭功能總分及適應(yīng)度、合作度、成熟度、情感度、親密度5個維度的得分均顯著低于非抑郁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。見表2。

表2 2組患者家庭功能評分比較 分，

2.4 2組患者社會支持評定量表因子分比較 2組患者的客觀支持得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而非抑郁組的社會支持總分、支持利用度及主觀支持得分均高于抑郁組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者社會支持評定量表因子分比較 分，

2.5 社會支持對腦卒中后抑郁的影響 二元Logistic回歸分析調(diào)整一般資料及社會支持維度后發(fā)現(xiàn)，性別、文化程度、卒中類型不是腦卒中后抑郁發(fā)生的危險因素，其中，年齡、社會支持總分與支持利用度是腦卒中后抑郁發(fā)生的危險因素，社會支持總分較低患者相對于社會支持總分較高患者，發(fā)生抑郁的風(fēng)險顯著增加(OR=1.164，95% CI：1.091～1.242)，是腦卒中后抑郁發(fā)生的獨立危險因素。見表4。

表4 二元Logistic回歸分析社會支持對腦卒中后抑郁的影響因素

3 討論

腦卒中后抑郁是腦卒中后最常見的并發(fā)癥，據(jù)美國卒中協(xié)會統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)有1/3 的腦卒中患者患有PSD[12]。有文獻報道，每年腦卒中后抑郁的發(fā)病率為25%～79%[13]。研究顯示，腦卒中患者中有20%～60%會出現(xiàn)抑郁[14]，腦卒中后抑郁患者多集中在40～50歲[15],中年腦卒中后抑郁的發(fā)生率為57.69%[16]。本研究結(jié)果顯示中年腦卒中后抑郁的發(fā)病率為58.43%。這與上述文獻報道[16]一致。中年腦卒中抑郁發(fā)病率高的原因可能與中年患者承上啟下的社會屬性有關(guān)。中年人正處于事業(yè)巔峰時期，在工作中擔(dān)當(dāng)重任，期盼事業(yè)做出成就、創(chuàng)奇跡；在家庭中他們上贍養(yǎng)父母，下養(yǎng)育兒女、中待夫妻，承受著來自社會、家庭及經(jīng)濟等方面的多重壓力，腦卒中一旦發(fā)生，不僅使患者身體的神經(jīng)功能受損，而且嚴(yán)重影響患者的工作能力、學(xué)習(xí)能力、日常生活能力、社交能力以及自我實現(xiàn)的能力，他們難以接受現(xiàn)實，承受著巨大的心理沖擊。尤其當(dāng)患者看到自己的社會地位逐漸削弱，家庭的經(jīng)濟來源不斷衰減，而醫(yī)療、生活經(jīng)濟負(fù)擔(dān)不斷增加，身體的康復(fù)沒有明顯進展時，這常使患者對疾病的治療失去信心，對未來失去希望，而表現(xiàn)出興趣的減退，自罪、自責(zé)、悲觀、失望等負(fù)性情緒更加明顯，必將增加腦卒中后抑郁的患病風(fēng)險。

家庭是個體與社會的結(jié)合點，它是個體健康與疾病發(fā)生、發(fā)展的重要背景。當(dāng)家庭中某一成員發(fā)生疾病時，家庭成員間應(yīng)給予物質(zhì)、經(jīng)濟、精神的支持，以及生理上全方位的照料。由于腦卒中患者在住院治療急性期過后回歸家庭，家庭則成為腦卒中患者生活和治療的主要場所，據(jù)報道，腦卒中后抑郁患者的社交網(wǎng)絡(luò)普遍存在缺陷，那么家庭則成為腦卒中患者參與社會交流的平臺和核心，擁有不可忽視的潛力[17]。來自配偶、子女及其他家庭成員的態(tài)度將直接影響患者的情緒體驗。有學(xué)者認(rèn)為，家庭成員是患者在康復(fù)治療中最為重要的角色，家庭功能的良好發(fā)揮可以減少患者對外界康復(fù)服務(wù)的需求[18]。家庭功能對家庭中每1位成員的身體健康狀況或疾病的發(fā)生和預(yù)后有著密切的關(guān)聯(lián)，良好的家庭功能可促進家庭成員健康行為的形成[19]。本研究結(jié)果顯示，抑郁組家庭功能總得分、適應(yīng)度、合作度、成熟度、情感度及親密度得分均顯著低于非抑郁組(P<0.05或<0.01)。表明家庭功能障礙導(dǎo)致了中年腦卒中后抑郁的發(fā)生，家庭功能良好可降低腦卒中后抑郁的發(fā)生。

原因從家庭功能各維度分析：(1)適應(yīng)度：指家庭在面臨困境時，家庭成員對內(nèi)在或外在運用應(yīng)對的情形。有學(xué)者認(rèn)為，家庭和個人是通過穩(wěn)定、成長、控制和靈活來達成和諧與發(fā)展，如果家庭功能無法達到和諧與穩(wěn)定，則家庭成員就會產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而影響心理和生理的健康[7]。也就是說，當(dāng)中年人突發(fā)腦卒中時，如果家庭成員沒有及時有效地重新調(diào)整心態(tài)、角色和任務(wù)，家庭功能便失去和諧，家庭成員適應(yīng)度就會降低，致使中年腦卒中患者抑郁情緒的發(fā)生。(2)合作度：指家庭成員間對權(quán)利與責(zé)任的分配情況。腦卒中患者常伴有神經(jīng)功能的缺失，且病程較長，有得到家人照料的權(quán)利，家庭成員的責(zé)任就是要給予患者更細(xì)致、周全的照料。若家庭成員沒有盡職盡責(zé)，使患者的權(quán)利得不到滿足，或觀點不一致，則會使家庭的合作度降低，而產(chǎn)生抑郁。(3)成熟度：指家庭成員間相互支持而趨向于身心成熟。在疾病的康復(fù)過程中，家庭成員對患者無論在物質(zhì)還是在精神層面都給予大力支持。而往往有的家庭成員只關(guān)注患者的日常生活上的照料及疾病的康復(fù)情況，對患者心理的需求可能容易忽略，從而引發(fā)其抑郁。(4)情感度：指家庭成員間相互關(guān)愛的情形。如果家庭成員缺乏對患者關(guān)愛或情感的慰藉，家庭成員間的情感度降低，致使患者情感需求得不到滿足而產(chǎn)生抑郁。(5)親密度：指家庭成員間彼此享受共同的經(jīng)濟資源、時間和空間的承諾。由于中年腦卒中患者心理承受更多的壓力，需要家人的陪伴以疏解心理壓力，若夫妻感情親密，子女孝順，夫妻或子女常陪伴患者、照料其生活，家庭的親密度較高。而目前由于各種原因，部分腦卒中患者的照料者為護工，使得家庭親密度大大降低，使患者產(chǎn)生孤獨、寂寞，久之產(chǎn)生抑郁。上述原因均表明家庭功能是中年腦卒中后抑郁患者獨立的危險因素。家庭功能好，患者抑郁的發(fā)生率低，家庭功能差，患者抑郁發(fā)生率高。提示我們醫(yī)護人員要重視中年患者的家庭功能狀況，使其得到更多地關(guān)懷、陪伴和情感的慰藉，以減少抑郁情緒的發(fā)生。

社會支持是指個體所在的社會網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對其提供的各種支持與幫助，以及個體感受到的其他社會網(wǎng)絡(luò)成員給予的關(guān)愛、關(guān)注和尊重等各種形式；是個體處理緊急事件的一種內(nèi)在支持[20]；是個體通過與他人進行客觀物質(zhì)、情感、社會交換后所感受到的自己對于他人的價值。社會支持從性質(zhì)上可分為兩類，一類是實際的、客觀的、可見的到支持，它包括社會網(wǎng)絡(luò)參與和物質(zhì)上的直接援助，即客觀支持。另一類是個體體驗到的、主觀的情感上的支持，也就是個體被支持、被理解、被尊重的情感體驗，即主觀支持。它與個體的主觀感受有關(guān)，此外，社會支持還包括個體對兩類支持的利用情況，即利用度。社會支持是應(yīng)激事件與生活質(zhì)量的中介因素，良好的社會支持系統(tǒng)對應(yīng)激性生活事件給患者造成的負(fù)面影響將起到緩沖作用，它不僅可以幫助個體改善各種生活壓力帶來的不良情緒，還能夠促進個體的心理健康。

相關(guān)文獻報道，社會支持與腦梗死患者抑郁發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，社會支持程度越高，患者的抑郁發(fā)生率越低[21]。本研究結(jié)果顯示，2組患者的客觀支持分無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而抑郁組社會支持量表總分、社會支持利用度分值、主觀支持分均顯著低于非抑郁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，與上述研究結(jié)果[21]相似。表明在客觀支持相同的條件下，主觀支持和支持的利用度較低可增加中年腦卒中患者抑郁發(fā)生的風(fēng)險。也就是說主觀支持比客觀支持更有意義。考慮原因可能有兩方面，(1)患者確實存在主觀支持不足和社會支持的資源較少的情況；(2)也可能患者已經(jīng)得到較為豐富的主觀支持，而其主觀體驗不足，那么社會支持系統(tǒng)的緩沖作用也就得不到很好地發(fā)揮，從而導(dǎo)致抑郁。除了主觀支持和客觀支持以外，個體對兩類社會支持的利用度存在著明顯的差異，有的個體能夠能夠很好的利用各種社會支持，支持的利用度好，有的個體則對各種社會支持利用度差，即使獲得主、客觀資源的支持也不能很好的利用，甚至拒絕別人提供幫助，而導(dǎo)致社會孤立、無助從而產(chǎn)生抑郁。本研究通過二元Logistic回歸分析調(diào)整一般資料及社會支持維度后發(fā)現(xiàn)，年齡、社會支持總分與支持利用度是腦卒中后抑郁發(fā)生的危險因素，社會支持總分較低的患者相對于社會支持總分較高的患者，發(fā)生抑郁的風(fēng)險顯著增加(OR=1.164，95% CI：1.091～1.242)，是腦卒中后抑郁發(fā)生的獨立危險因素。進上步支持良好的社會支持有利于減輕中降低抑郁的發(fā)生率這一觀點，與文獻報道[22]一致。提示醫(yī)護人員應(yīng)充分調(diào)動患者家庭成員間的能動作用，充分發(fā)輝良好的家庭功能。協(xié)調(diào)患者及家屬社會各系統(tǒng)的支持，積極鼓勵家人、朋友及單位領(lǐng)導(dǎo)多給予患者主、客觀支持，使其感受到的家人及社會的關(guān)懷和溫暖，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。同時鼓勵患者多與家人、同事、好友進行交流，積極參與各種社會活動，主動利用來自方方面面的支持和幫助，提高個體的心理健康水平，以減少中年腦卒中后抑郁的發(fā)生，促進患者心身早日康復(fù)。

綜上所述，中年腦卒中后抑郁的發(fā)生與患者的家庭功能、社會支持密切相關(guān)。家庭是社會的細(xì)胞，社會是家庭的延伸，家庭成員的支持是核心的社會支持，良好的家庭功能和社會支持有助于降低中年腦卒中后抑郁的發(fā)生。