周澤霖 陳韻龍 盧國樑

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)，常發(fā)生于下肢靜脈，故亦指下肢DVT，是骨科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。大部分下肢DVT患者臨床癥狀表現(xiàn)為無癥狀或者下肢水腫、沉重感、下肢壓迫感。而在脊柱手術(shù)中，脊柱外科圍手術(shù)期患者DVT 發(fā)生率為2.24%～32.3%[1,2]。其中無癥狀DVT患者因其發(fā)病具有隱匿性，容易出現(xiàn)漏診與誤診，進而可能導(dǎo)致肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。PE是深靜脈血栓的繼發(fā)癥，對患者的生命有極大的威脅性，因此受到脊柱?？漆t(yī)生的廣泛重視。2009年北美脊柱學會曾發(fā)布循證臨床指南中脊柱外科手術(shù)抗血栓治療的相關(guān)推薦，但由于證據(jù)不夠充分且沒有涉及脊柱外科手術(shù)的細化分類而被多數(shù)學者質(zhì)疑。其他國內(nèi)外有提出骨科手術(shù)中對預(yù)防術(shù)后深靜脈策略包括《美國骨科醫(yī)師協(xié)會癥狀性肺栓塞預(yù)防指南》、《美國胸科醫(yī)師協(xié)會第9版抗栓指南》[3]及《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[4]。但以上指南僅對人工全膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖部周圍骨折等手術(shù)提出進行深靜脈血栓的預(yù)防，并無明確提出如何預(yù)防脊柱術(shù)后深靜脈血栓，而脊柱手術(shù)由于涉及部位較廣泛，術(shù)式多樣且復(fù)雜，部分手術(shù)操作時間較長，對患者術(shù)后血液動力學產(chǎn)生較大的影響。其中，后路脊柱手術(shù)的特點又較前路手術(shù)更容易發(fā)生DVT，因此臨床中應(yīng)積極探索合適的方法對后路脊柱術(shù)后DVT進行防治。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在預(yù)防DVT中具有優(yōu)勢。血脈通是由廣州中醫(yī)藥大學東莞醫(yī)院盧國樑教授根據(jù)多年中醫(yī)骨傷科臨床經(jīng)驗結(jié)合實踐所擬經(jīng)驗方劑，以“涼血化瘀，破氣行氣”為法預(yù)防治療。本研究通過血脈通聯(lián)合低分子肝素與單純采用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈進行療效對比，并通過術(shù)后患者血液流變學指標進一步分析及討論血脈通對解除脊柱手術(shù)患者術(shù)后高凝狀態(tài)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月于廣州中醫(yī)藥大學東莞醫(yī)院脊柱骨科脊柱術(shù)后患者120例，按隨機數(shù)字表分為治療組與對照組，每組60例。治療組：男28例，女32例；年齡22～76歲，平均年齡(48.03±11.00)歲；手術(shù)時長平均(1.75±0.74)h；平均體重指數(shù)(BMI)(26.12±3.21)kg/m2；手術(shù)類型：腰椎后路椎間盤減壓融合內(nèi)固定術(shù)28例，后路胸腰椎骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)32例。對照組：男26例，女34例；年齡18～86歲，平均年齡(51.12±10.91)歲；手術(shù)時間(1.66±0.81)h；平均BMI(25.64±3.43)kg/m2；手術(shù)類型：腰椎后路椎間盤減壓融合內(nèi)固定術(shù)30例，后路胸腰椎骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)30例。所有被選者后路內(nèi)固定手術(shù)節(jié)段數(shù)為1～3節(jié)段。2組患者性別比、年齡、BMI、手術(shù)時間和手術(shù)節(jié)段差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料情況 n=60

1.2 標準

1.2.1 診斷標準：參照2017年中華醫(yī)學會外科學分會血管外科組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)》[5]進行診斷。

1.2.1.1 對術(shù)后患者先進行下肢深靜脈血栓的臨床特征評分(Wells評分)，根據(jù)評分分析患者獲得DVT的臨床可能性：低度≤0分；中度1～2分；高度≥3分。若雙側(cè)均有癥狀，以癥狀嚴重的一側(cè)為準。在DVT評估中低度可能性患者進行D-二聚體檢查，陰性患者排除診斷，陽性患者繼續(xù)進行超聲檢查，超聲發(fā)現(xiàn)DVT陽性患者診斷成立，陰性患者排除診斷。中高度可能性患者直接進行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)DVT陽性診斷成立，若為陰性則進一步進行CT靜脈造影成象等影像學檢查，若為陽性則診斷成立，陰性診斷排除。見表2。

表2 預(yù)測下肢深靜脈血栓形成的臨床模型(Wells評分)

1.2.1.2 確診DVT患者中醫(yī)辨證分型方法參照2015年中國中西醫(yī)結(jié)合學會周圍血管疾病專業(yè)委員會制定的《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準(2015年修訂稿)》[6]，分別根據(jù)癥狀及舌脈象分為：①濕熱下注證：患肢明顯腫脹，脹痛、壓痛明顯，皮色暗紅而熱，淺靜脈擴張，按之凹陷。伴發(fā)熱，口渴不欲飲，小便短赤，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；②血瘀濕重證：患肢腫脹疼痛較重，皮色暗紅，淺靜脈擴張，活動后癥狀加重。舌質(zhì)暗紅，有瘀斑、瘀點，苔白膩，脈沉細或沉澀；③脾腎陽虛證：患肢腫脹，朝輕暮重，伴腰酸畏寒，疲乏無力，不欲飲食；患肢皮色暗褐，潰瘍經(jīng)久不愈，肉芽灰白，膿水清稀。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細。

1.2.2 納入標準:①年齡18～90歲，性別不限；②脊柱內(nèi)固定手術(shù)患者，手術(shù)涉及節(jié)段為1～3節(jié)，排除手術(shù)禁忌，耐受手術(shù)治療者；③愿意接受本研究并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準：①既往因相關(guān)疾病口服抗凝藥物；②合并重要臟器功能障礙者；③合并血液及免疫相關(guān)疾病與惡性腫瘤患者；④合并精神障礙者；⑤妊娠或哺乳期女性。

1.2.4 脫落與剔除標準：①中途失訪及中途死亡者；②對本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 2組患者術(shù)后均進行血脂控制，戒煙及戒酒等基礎(chǔ)預(yù)防措施。對照組術(shù)后采用低分子肝素鈣(河北常山生化藥業(yè)股份)治療，皮下注射4 100 U，1次/d，持續(xù)治療7 d。治療組在對照組的基礎(chǔ)上服用血脈通：牡丹皮15 g、地黃15 g、赤芍藥15 g、川芎10 g、木香10 g、三棱5 g、莪術(shù)5 g、枳實15 g、桃仁10 g、大黃(酒炙)5 g、牛膝15 g、甘草5 g，1劑/d，水煎服，約200 ml，午餐后服用，術(shù)后第1天服用至術(shù)后第7天。

1.4 觀察指標

1.4.1 觀察患者下肢疼痛腫脹情況:每日詢問患者雙下肢有無疼痛及腫脹發(fā)生，通過體格檢查觸摸患者下肢感受皮膚溫度及腫脹情況，觀察雙下肢皮膚顏色，查看有無瘀斑及靜脈曲張、潰瘍。

1.4.2 術(shù)后患者進行大、小腿周徑測量并進行健、患2側(cè)對比:于雙側(cè)髕骨底上方15 cm與雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下方15 cm初測量患側(cè)與健側(cè)雙側(cè)各大腿、小腿的周徑，比較2側(cè)周徑差值。

1.4.3 監(jiān)測并發(fā)癥:監(jiān)測患者有無顱內(nèi)血管性意外、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，詢問患者有無劇烈疼痛、頭暈、肢體乏力、偏身運動、感覺異常等腦血管意外表現(xiàn)；詢問有無呼吸困難、咳嗽咯血、劇烈胸痛等癥狀。

1.4.4 不良反應(yīng):觀察用藥過程中有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢等；觀察用藥后尿潛血以及大便隱血試驗；觀察患者皮膚、黏膜有無出血表現(xiàn)。出現(xiàn)可疑藥物過敏反應(yīng)時立即停藥并終止對該患者的試驗。

1.5 評價指標

1.5.1 實驗室檢查:① 2組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后14 d凝血指標，包括血漿凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)以及血漿D-二聚體檢查(D-dimer)。② 2組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后14 d血液流變學指標，包括全血黏度高切(HBV)、全血黏度低切(LBV)、血漿黏度(PV)、紅細胞壓積(HCT)。

1.5.2 影像學檢查:①雙下肢彩色多普勒超聲檢查，術(shù)后1 d及術(shù)后14 d 2個時間點對2組患者進行雙側(cè)深靜脈彩超檢查，所查部位為雙側(cè)股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈。②CT靜脈造影，在術(shù)后中、高度可能性患者中進行雙下肢彩色多普勒檢查的陰性患者中進行CT靜脈造影以確定有無DVT發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 2組患者DVT發(fā)生率比較 治療組在術(shù)后1 d時在臨床評分低度可能性且D-二聚體陽性患者中進行雙下肢多普勒彩超檢查發(fā)現(xiàn)1例患者腘靜脈血栓陽性，并在術(shù)后14 d復(fù)查彩超時深靜脈血栓仍存，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，辯證為濕熱下注證。治療組DVT發(fā)生率為1.67%(1/60)。對照組在術(shù)后1 d下肢深靜脈彩超檢查時未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，但術(shù)后14 d共有3例高度可能性患者行下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成，發(fā)生于腘靜脈1例，發(fā)生于股靜脈2例，發(fā)生率為5.00%。其中濕熱下注證2例，血瘀濕重證1例。2組患者DVT發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后不同時間雙下肢大、小腿周徑測量差比較 2組在術(shù)后1 d、術(shù)后3 d以及術(shù)后14 d 3個時間點橫向比較雙下肢大、小腿周徑差均值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后14 d大、小腿周徑差較術(shù)后1 d均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者雙下肢大、小腿周徑差均值比較

2.3 2組術(shù)后不同時間凝血指標比較 2組患者術(shù)后1 d時PT、APTT、FIB，術(shù)后不同時間段的D-dimer比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后3 d的PT、APTT、FIB及術(shù)后14 d的PT、APTT、FIB結(jié)果均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術(shù)后3 d及術(shù)后14 d PT、APTT、FIB、D-Dimer均較同組術(shù)后1 d差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后不同時間凝血指標比較

2.4 2組患者術(shù)后不同時間血液流變學指標比較 治療組中術(shù)后1 d的HBV、LBV、PV和HCT與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但以上指標在術(shù)后3 d及術(shù)后14 d差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術(shù)后3 d及術(shù)后14 d HBV、LBV、PV和HCT均較同組術(shù)后1 d差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后不同時間血液流變學指標比較

3 討論

DVT是靜脈血栓栓塞癥(venous thrombosis embolism，VTE)的一種。靜脈血栓的形成原因有靜脈血流緩慢、靜脈血管內(nèi)皮損傷、血管高凝狀態(tài)而引起。PE是最為嚴重的后續(xù)并發(fā)癥且常造成患者死亡。目前暫時無明確公認的指南對預(yù)防脊柱手術(shù)術(shù)后DVT進行指導(dǎo)，考慮脊柱手術(shù)中DVT的較高發(fā)生率[7]，在脊柱手術(shù)圍手術(shù)期采取合適的預(yù)防方法極為重要。脊柱手術(shù)患者術(shù)后形成危險因素與其手術(shù)本身密切相關(guān)，而后路入路脊柱手術(shù)對深靜脈血栓形成的影響主要在以下方面：(1)手術(shù)體位，俯臥位姿勢對下腔靜脈、髂靜脈與腹股溝靜脈產(chǎn)生一定的壓力，導(dǎo)致血流流速變緩；后路手術(shù)的手術(shù)時長以及術(shù)后康復(fù)需要長期臥床也會對形成下肢深靜脈血栓產(chǎn)生影響；(2)考慮到椎弓根螺釘-棒的植入從免疫方面對其血液流變學造成一定的影響以及實施全身麻醉以及脊柱手術(shù)患者趨向年齡偏大也是其中的影響因素。司文騰等[8]對63例脊柱手術(shù)患者進行回顧性分析，文中19例患者D-二聚體高于正常值并呈持續(xù)性及進行性升高，其中DVT陽性患者2例，均為后路脊柱手術(shù)患者。因此，必須重視后路脊柱手術(shù)中DVT的診斷預(yù)防及治療。

由于脊柱相關(guān)手術(shù)術(shù)式復(fù)雜，有較多不同的手術(shù)方式以及手術(shù)入路，并且需要考慮到脊髓以及神經(jīng)的相關(guān)功能，因此如何選用合適的抗凝方法一直有著廣泛的爭議[9]。目前外科手術(shù)后對VTE相關(guān)疾病的預(yù)防可選取包括機械類的防血栓彈力網(wǎng)襪、間歇式充氣壓力機等方法，以及藥物類包括直接Ⅹa因子抑制劑、凝血酶抑制劑、維生素K拮抗劑、小劑量普通肝素、低分子肝素等。而其中低分子肝素相比其他方式具有藥物效能高、藥物半衰期長、出血風險小且無需實驗室檢查定期監(jiān)測等優(yōu)點。楊新華等[9]利用低分子肝素鈉預(yù)防腰椎退行性疾病手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓，對68例患者分為采用低分子肝素的低分子肝素組與只進行常規(guī)鍛煉的對照組進行回顧性分析，結(jié)果低分子肝素組的DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后第10天時低分子肝素組的D-二聚體值低于對照組(P<0.05)，說明低分子肝素在預(yù)防脊柱手術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生具備一定的有效性，但該研究為回顧性研究且樣本量較小，有一定的局限性。相關(guān)研究支持中醫(yī)藥在預(yù)防脊柱手術(shù)術(shù)后DVT中可發(fā)揮一定的優(yōu)勢，取得良好的效果[10,11]。

中醫(yī)一般將深靜脈血栓歸類為“股腫”、“脈痹”“血痹”。其致病因素多責之在濕、熱、瘀、虛。其中正氣虛弱為發(fā)病之本，而血脈瘀滯則為發(fā)病的關(guān)鍵。清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中提到“產(chǎn)后閃挫，瘀血久滯于經(jīng)絡(luò)，忽發(fā)則木硬不紅微熱”，則對該病的病因與臨床表現(xiàn)有了進一步的認識。后路開放性脊柱手術(shù)通常手術(shù)時長較久，術(shù)中出血量較微創(chuàng)手術(shù)多，且受植入物的影響，術(shù)后術(shù)區(qū)血液凝滯程度較高；另外，術(shù)后患者因活動減少，氣機不利，血滯留于脈而無氣推動，瘀血進而化生內(nèi)熱并進一步導(dǎo)致股腫發(fā)生。瘀熱留滯則新血難生，氣機受阻，因此需把握“瘀熱內(nèi)生”為術(shù)后“股腫”的重要病機。

“血脈通”方劑組成為赤芍、牡丹皮、生地黃、川芎、木香、三棱、莪術(shù)、枳實、桃仁、大黃、牛膝、甘草。該方是由廣州中醫(yī)藥大學東莞醫(yī)院盧國樑教授根據(jù)多年中醫(yī)骨傷科臨床經(jīng)驗結(jié)合實踐所擬經(jīng)驗方劑，其以“涼血化瘀，破血行氣”為法，方選赤芍、牡丹皮為君藥、與地黃三藥配伍活血散瘀，清熱涼血，三者在活血散瘀的同時可以兼清瘀血滯留而生的內(nèi)熱。木香、三棱、莪術(shù)、枳實四味藥破血消積行氣，其四藥合力消瘀的同時將體內(nèi)本身的氣機調(diào)動，使氣推動營血循環(huán)而不斷生成新血，清除壞血。而桃仁與大黃的配伍剛?cè)岵?，大黃得桃仁專入血分，推陳致新，滌蕩瘀血；桃仁活血通經(jīng)，散治瘀血內(nèi)結(jié)，兩者相合可使已結(jié)之血散祛，佐牛膝以使血往下行，并滋補肝腎，甘草調(diào)和諸藥。氣行則血行，氣滯則血滯，因此全方在配伍特點特別注重氣機的疏通，促進氣的運行推動下肢較深部位的瘀血消散更新。現(xiàn)代藥理學研究對“血脈通”組方亦有支持。方中選取赤芍作為君藥之一而非赤芍，考慮赤芍的中藥功效重在涼血活血而白芍重在養(yǎng)血養(yǎng)陰，樂娜等[12]通過比較研究赤芍、白芍及芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷對急性血瘀證大鼠血液流變學和血管內(nèi)皮功能的影響，認為含芍藥苷較多的赤芍在改善大鼠體內(nèi)高凝狀態(tài)方面優(yōu)于含有較多芍藥內(nèi)酯苷的白芍。赤芍與牡丹皮配伍可共奏清熱涼血，散瘀解毒之功[13]。張歡等[14]通過對家兔進行實驗，將其分為赤芍單味藥、牡丹皮單味藥以及赤芍-牡丹皮合煎組，發(fā)現(xiàn)三組均可降低血小板凝聚率，延長凝血酶原時間，其中赤芍-牡丹皮合煎組功效最好；隨著時間延長，赤芍-牡丹皮合煎組中給藥家兔的體外血栓溶解率以及全血凝塊溶解率均低于單味藥組，并在給藥后48 h趨平。川芎、枳實、三棱、莪術(shù)等藥物可增強機體抗凝及纖維溶解活性，改善微循環(huán)。諸味藥相輔相成，通過多靶點協(xié)同生效以改善術(shù)后血液凝滯狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，在治療組中，僅有1例患者出現(xiàn)下肢DVT，而對照組中有3例患者出現(xiàn)下肢DVT，表明血脈通聯(lián)合低分子肝素在防治DVT形成方面優(yōu)于單純使用低分子肝素。2組各項凝血指標及血液流變學指標在術(shù)后3 d及術(shù)后14 d均優(yōu)于術(shù)后1 d，表明采取單純低分子肝素或血脈通聯(lián)合低分子肝素治療均可減弱凝血亢進及改善血液循環(huán)。但在2組同時間點橫向?qū)Ρ戎?，雖然實驗室檢查中術(shù)后1 d的凝血指標以及血液流變學指標無明顯差異，但在術(shù)后3 d，除D-二聚體外，各項指標對比對照組同時間點指標均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后14 d時，除D-二聚體外，凝血指標及血液流變學指標差異較對照組均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明血脈通在應(yīng)用過程中可以輔助低分子肝素的抗凝及改善微循環(huán)作用，加強對后路脊柱手術(shù)術(shù)后患者DVT形成的防治效果。本試驗中共4例確診DVT患者，共有3例患者為濕熱下注證型，1例為血瘀濕重證型患者，考慮脊柱術(shù)后患者易因瘀而生濕熱，進而凝滯經(jīng)絡(luò)，因此通過血脈通采用“涼血化瘀，破血行氣”治法可以針對這一脊柱術(shù)后常見證型?；艟吧降萚15]將60例左下肢周圍型DVT并屬濕熱下注型患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)在服用組方中有“涼血”、“化瘀”、“活血”治法的研究組中，中醫(yī)證候療效均顯著高于采取西醫(yī)治療的對照組(P<0.05)，并且在治療后第4、7、11、14天等不同時間段，D-二聚體以及超敏C反應(yīng)蛋白等凝血及炎性指標均低于對照組(P<0.05)。本研究對患者DVT體征的觀察中，在治療過程中治療組與對照組的雙側(cè)下肢大腿、小腿周徑差均值對比中，術(shù)后3個不同階段治療組與對照組均無統(tǒng)計學差異(P>0.05),考慮由于本研究中患者DVT發(fā)生例數(shù)較少，因此2組在體征方面對照差異不明顯，但術(shù)后14 d與術(shù)后1 d比較患者雙側(cè)下肢大腿、小腿周徑差均值降低，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明血脈通聯(lián)合低分子肝素在可疑DVT體征上有一定的控制作用。

綜上所述，血脈通對預(yù)防脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓有效并可減輕術(shù)后血液高凝狀態(tài)并對術(shù)后血液循環(huán)動力起到改善的作用，值得在臨床進行推廣并進行深入探討。未來進一步實驗可以納入更多的樣本以更好的反映總體水平。可以納入脊柱前路手術(shù)患者，以擴大血脈通臨床治療的適用范圍。