周立軍，沈沛陽，何宇深，曹藝，冼碧琨，孔祥斌

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528000)

視盤是視神經(jīng)的重要組成部分，其豐富的血流供應(yīng)是維持正常功能的重要保障[1-2]。有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)在視神經(jīng)相關(guān)的疾病中視盤血流會(huì)發(fā)生改變，如在早期青光眼的患者中發(fā)現(xiàn)這類患者的視盤血流會(huì)出現(xiàn)顯著的降低，因此視盤血流常常被認(rèn)為是管理和檢測視神經(jīng)疾病的一個(gè)重要標(biāo)志物[5]。既往在檢查視盤血流時(shí)，常常使用超聲多普勒或者眼底熒光血管造影等，但一直面臨不能準(zhǔn)確定量或有創(chuàng)性等不足[6-7]。最近在相干斷層掃描成像(optical coherence tomography，OCT)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)技術(shù)由于具有檢查快速無創(chuàng)，且能進(jìn)行血流定量，可以實(shí)現(xiàn)血流的可視化等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)用于視網(wǎng)膜和視盤血流的檢查[8-9]。

在使用OCTA檢查過程中，研究者[10-11]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜或視盤血流密度不僅與疾病的種類、年齡和眼軸等有關(guān)，也與OCTA掃描信號(hào)強(qiáng)度(scanning signal intensity，SSI)有關(guān)[12-14]。SSI是一個(gè)關(guān)于成像質(zhì)量的重要參數(shù)，在血流密度的臨床應(yīng)用或研究中，為保證圖片的質(zhì)量，常常要求OCTA-SSI要至少達(dá)到一定的強(qiáng)度才能視為有效掃描(如蔡司OCTA的SSI為0～10，一般要求SSI至少為7)[14]，但對(duì)于這些符合質(zhì)量要求的OCTA圖像，SSI是否仍然會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜或視盤血流產(chǎn)生常影響以及可能產(chǎn)生什么樣的影響，目前少有報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究為2019年5月至2020年4月在佛山市第二人民醫(yī)院進(jìn)行的單中心橫斷面研究。研究方案已獲得佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(KJ20190012)，并在中國臨床研究網(wǎng)進(jìn)行了注冊(cè)(ChiCTR1900024921)，本研究遵循赫爾辛基宣言，受試者在接受檢查前均簽署知情同意書。

參與研究的受試者來源于眼科門診，體驗(yàn)中心及社區(qū)篩查的健康者。入組標(biāo)準(zhǔn)：最佳矯正視力≥0.8，眼壓＜21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，裂隙燈及眼底檢查均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往眼部手術(shù)史或外傷史；明顯的屈光介質(zhì)渾濁而影響成像；高度近視(球鏡大于-6.00 D或者眼軸大于26 mm)；患有高血壓、糖尿病或其他全身疾病。

1.2 方法

受試者均接受了視力、眼壓、裂隙燈、眼軸和OCTA檢查。最佳矯正視力使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查，眼壓采用自動(dòng)眼壓計(jì)連續(xù)測量3次取其平均值。使用眼球生物測量儀Lenstar測量眼軸。用蔡司OCT(Cirrus 5000 HD-OCT)的200×200掃描獲取視盤面積，同時(shí)記錄受試者的身高、體重和血壓指標(biāo)，并計(jì)算BMI。

OCTA檢查：使用蔡司OCTA對(duì)所有受試者進(jìn)行視盤掃描檢查。蔡司OCTA使用波長為840 nm光源，每秒可進(jìn)行68 000次A掃描。在水平和垂直方向上每個(gè)B掃描含有350個(gè)A掃描，并使用機(jī)器所自帶軟件利用光學(xué)微血管造影(optical micro angiography complex，OMAG)算法自動(dòng)獲取相應(yīng)區(qū)域和層次的血管密度[15-16]，其中血管密度定義為單位面積的血管長度(一定區(qū)域血管長度的總和/一定區(qū)域的面積)。為獲得視盤的血管密度，將以視盤為中心的6 mm×6 mm掃描模式與實(shí)時(shí)眼動(dòng)追蹤系統(tǒng)配合使用，測量厚度為從內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層的距離。蔡司OCTA儀器自帶的早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究(early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS)圖表將視盤血管密度自動(dòng)分為中心環(huán)、內(nèi)環(huán)、外環(huán)和整圓(圖1A)。我們通過計(jì)算(整圓的血管長度-中心圓的血管長度)/(整圓的面積-中心圓的面積)得到視盤周圍血管密度(圖1B)。根據(jù)既往研究的結(jié)果[12]，為保證圖片質(zhì)量，我們將OCTA-SSI≥7的OCTA圖像納入研究。

圖1 視盤6 mm×6 mm OCTA 掃描成像Figure 1 Optical coherence tomography angiography 6 mm×6 mm scan image on the optic disc

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 人群一般資料

本研究最終納入符合條件的186名受試者共359眼，其中男85例(45.70%)，女101例(54.30%)，年齡18～84(47.86±17.86)歲，359眼的平均圖像SSI為7～10(9.07±1.0)，視盤周圍血管密度為5.36～19.88 (17.75±1.99) mm-1。不同變量的臨床特征總結(jié)見表1。

表1 入組人群的一般人口學(xué)特征Table 1 Demographic and clinical characteristics of study participants

2.2 單因素分析結(jié)果

為研究不同因素對(duì)視盤周圍血管密度的影響，首先利用廣義估計(jì)方程進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：視盤周圍血管密度與SSI呈顯著正相關(guān)，SSI每提升1個(gè)信號(hào)強(qiáng)度，視盤周圍血管密度會(huì)相應(yīng)增加1.0240 mm-1(P＜0.001)；與眼軸呈負(fù)相關(guān)，眼軸為增加1 mm，視盤周圍血管密度會(huì)降低0.5120 mm-1(P＜0.001)。視盤周圍血管密度與年齡、性別、身高、體重、BMI及血壓無顯著相關(guān)性(P＞0.1，表2)。

表2 視盤周圍血管相關(guān)因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of the associated factors of peripapillary vessel density

2.3 多因素分析結(jié)果

將性別、年齡、視盤面積及在單因素分析中P＞0.2的變量一起納入廣義估計(jì)方程進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：在校正年齡和性別后，視盤周圍血管密度依然與SSI呈顯著正相關(guān)(β=0.9721，P＜0.001)，與眼軸(β=-0.4157，P＜0.001)和視盤面積(β=-0.3239，P＜0.001)均呈顯著負(fù)相關(guān) (表3)。

表3 視盤周圍血管相關(guān)因素的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of the associated factors of peripapillary vessel density

3 討論

本研究結(jié)果顯示：OCTA-SSI與視盤周圍血管密度呈顯著正相關(guān)，在校正年齡、性別、眼軸及視盤面積后，每增加1個(gè)信號(hào)強(qiáng)度，可以使視盤周圍血管密度增加0.9721 mm-1。提示即使納入了符合條件的OCTA圖像(蔡司OCTA通常要求SSI＞7)，SSI依然會(huì)顯著影響視盤周圍的血管密度，因此在評(píng)估視盤周圍血管密度時(shí)，應(yīng)該考慮SSI的影響。

視盤周圍血管密度不僅與疾病相關(guān)，而且也有OCTA圖片質(zhì)量密切相關(guān)[17-18]。OCTA掃描的圖片質(zhì)量與患者的合作程度、眼底健康情況及屈光狀態(tài)等多種因素相關(guān)，為保證OCTA的圖片質(zhì)量，常常要求達(dá)到一定信號(hào)強(qiáng)度[14]。如蔡司OCTA要求SSI＞6 (0～10)，海德堡OCTA要求SSI＞15(0～40)，而RTVue OCTA要求SSI＞35 (0～100)[19]。Lim等[13]利用蔡司OCTA 檢測了259名患者的259眼視盤血管情況，通過6 mm×6 mm掃描得到了掃描信號(hào)≥7的圖像，根據(jù)OCTA掃描信號(hào)強(qiáng)度的大小分為SSI-7、SSI-8、SSI-9和SSI-10四組，比較了不同SSI組的視盤血管密度，結(jié)果顯示：SSI是影響視盤周圍血管的顯著因素，盡管SSI-9與SSI-10沒有明顯差異。雖然沒有將SSI分組，但是本研究通過單因素和多因素分析均證實(shí)SSI與視盤周圍血管密度顯著相關(guān)，這個(gè)結(jié)果與Lim等[13]的結(jié)論一致。另外，本研究也顯示眼軸長度與視盤周圍血管密度顯著負(fù)相關(guān)，這可能與視盤周圍的神經(jīng)纖維層的厚度有關(guān)。眼軸越長，視盤周圍纖維層的厚度就越薄，所需的供養(yǎng)就越少[10,20]。

理論上，隨著年齡的增加，黃斑區(qū)的血管可能為部分萎縮退化，黃斑中心凹無血管區(qū)會(huì)擴(kuò)大，因此黃斑區(qū)的血管密度應(yīng)該會(huì)降低，視盤的血管密度也可能存在類似的變化。但目前關(guān)于年齡與視盤區(qū)血管的關(guān)系實(shí)際上有不同的報(bào)道。Jo等[11]的研究顯示：隨著年齡的增加，視盤區(qū)的血管密度會(huì)降低。但也有研究[21]認(rèn)為視盤血管密度與年齡無關(guān)，本研究也得出了類似的結(jié)論。造成這種結(jié)果的差異，可能與研究設(shè)計(jì)、入組人群及檢測儀器的算法不同有關(guān)。

本研究也存在一些不足之處：盡管排除了高度近視的受試者，但納入了部分患有近視的參與者。有研究[22]顯示：近視可能會(huì)對(duì)眼底采集的圖片產(chǎn)生放大效應(yīng)，因此需要校正，本研究并沒有校正這種放大作用，對(duì)于近視人群，本研究可能會(huì)低估視盤周圍血管密度。這種放大效應(yīng)需要在以后的研究中進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)估。另外，因?yàn)橐暠P有較為粗大的血管出入，會(huì)產(chǎn)生投影[23]，本研究也沒有去掉大血管進(jìn)行再評(píng)估，這可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生相應(yīng)的影響。最后，本研究僅納入了成人受試者，而對(duì)于兒童是否也有類似的結(jié)果，需要在以后的工作中對(duì)兒童人群進(jìn)一步探討。

綜上，本研究在校正了雙眼數(shù)據(jù)的相關(guān)性及年齡和性別的影響之后，除了眼軸會(huì)顯著影響視盤周圍的血管密度外，即使納入OCTA-SSI大于7的圖像，SSI依然與視盤周圍血管呈顯著正相關(guān)，因此在以后的臨床和科研工作中，除了考慮眼軸對(duì)視盤周圍的血管密度產(chǎn)生的影響外，還需要考慮OCTA-SSI的影響。